ICU心律失常的识别与处理.ppt

icu急性心律失常的识别 与处理,郑州大学附属洛阳中心医院心内科 张守彦,急性心律失常的特点,心律失常是icu医生面临的一个困惑 所有医生都会遇到急性心律失常 诊断治疗要有应急反应的能力 权衡效益与风险是永恒的主题 避免误诊、漏诊和及时合理治疗是最终的目标,icu心律失常对机体影响,死亡率增加 住院时间延长 多数发生在有器质性心脏病人 对机体影响： 基础心脏功能情况 心室率快慢 ： 心动过缓：心脏输出量下降 心动过速：降低心脏排血量、导致低血压、心肌缺血,常见急性心律失常的病因,器质性心脏病：缺血性心脏病、心衰、心源性休克 非心源性疾病 ：胰腺炎、脑血管意外等 机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害 水电解质和酸碱平衡紊乱 ：低钾、高钾、低镁、低钙 医源性因素：致心律失常或心肌损害药物物理和化学因素 有机磷中毒、工业毒物、中暑、电击伤 某些生理因素 ：icu特殊治疗环境-病人自主神经功紊乱,根据心室率的快慢 快速型心律失常：心房纤颤、心房扑动、窄qrs波心动过速、宽qrs波心动过速、多形室性心动过速、室扑、室颤等 缓慢型心律失常：窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、度、度房室传导阻滞等,icu常见心律失常的类型,根据解剖位置 窦性 房性 结性 室性,icu常见心律失常的类型,根据对血流动力学影响 对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响,对血流动力学有明显影响 阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速 尖端扭转性室速 室扑、室颤 高度房室传导阻滞,对血流动力学潜在影响 窦性心动过速 持续性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房扑动、心房颤动 多源性/成对性室性早搏 r on t 型室性早搏,对血流动力学无影响： 窦性心动过缓 度房室传导阻滞 度型房室传导阻滞 单源性房性早搏、室性早搏 非阵发性交界性心动过速,icu心律失常诊断注意要点,不能依靠心电监护单导联诊断心律失常，12导心电图有用 既往心电图：确定既往是否有束支传导阻滞、qtc延长 显著电轴左偏（-60-120）提示心律失常起源于心室 svt发作时st段下移对心肌缺血的诊断缺乏特异性,icu心律失常处理程序,面对急性心律失常的误区,视而不见 熟视无睹,风声鹤唳 草木皆兵,如何正确识别和处理？,识别及处理的关键点：,1.有无血流动力学障碍？ -意识不清？ -低血压？休克？ -心肌缺血症状？ -急性心衰？ 2.是哪一种心律失常？,识别及处理的关键点：,3.是否伴有器质性心脏病？ -缺血？心衰？ 4.是否存在诱发因素？ -电解质紊乱？低血钾？ -血气和酸碱平衡紊乱？ 儿茶酚胺过度兴奋？ -医源性因素？（致心律失常的药物，致长qt的因素等）,处理重要原则-有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 -判断时间短，某些情况下无需过分苛求完美诊断流程 -治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 -呼叫会诊 无或轻度血流动力学障碍 -冷静思考 12导心电图 详细诊断 - 独立处理 请上级医师 呼叫会诊 处理余地较大,处理重要原则-风险效益比,对危及生命的心律失常： -多考虑效益，即维持生命 -采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： -多考虑风险，即用药安全 -如果治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,处理重要原则-抓主要矛盾,急诊处理时经常遇到矛盾的情况： -平时心动过缓，发生快速房颤 -心律失常时血压低，需要用胺碘酮 -需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面,心律失常处理总则,终止心律失常 -本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速 -有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学障碍 -快速心律失常不容易立刻终止，过快心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况改善，如快速房颤、房扑 -心动过缓的处理,心律失常处理个论,1. 规整窄qrs心动过速： 窦性心动过速 室上性心动过速 窦性心动过速要处理吗？ 终止室上速的方法有几种？,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分 在很快的窦性心动过速时，心电图的p波可以看不清楚，与室上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢,窦性心动过速的原因,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、 低氧血症、疼痛、脱水、恶性肿瘤、甲亢等,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 纠正病因同时，适当使用-阻滞剂控制心动过速，不用地高辛或西地兰 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围” 如果窦性心动过速是对低血压、低血容量和低心脏排血量的一种适宜的代偿性反应时，应用受体阻滞剂可以降低心脏排血量，导致潜在的灾难性后果,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速或旁路参与的房室折返性心动过速 一般有反复发作史 首次发作一般在青少年或中年，极少数老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别,房室结折返性心动过速机制,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越早使用越好 压迫眼球 压迫颈动脉窦 刺激咽部致恶心,阵发性室上性心动过速,药物治疗： 腺苷：6mg，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给12mg 维拉帕米：5mg稀释后5分钟内注入，无效15分钟后可再给5mg，不能用于预激和心衰 普罗帕酮：我国使用广泛。1mg/kg稀释后5分钟内注入，无效10分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量210mg。 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,阵发性室上性心动过速药物用法,室上速食道心房调搏终止,可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征） 可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质,不规则的窄qrs心动过速 房颤,房颤是icu最常见的窄qrs波心动过速 在总体人群中发生率40岁时0.9%,超过65岁时5.9%，心脏术后房颤发生率25%-40%，第二天高峰发生期 常见危险因素是器质性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病和左室肥厚 处理策略：发现病因、纠正病因、控制心室率、考虑节律控制、考虑抗凝,心房颤动,房颤的分类,.,阵发性房颤 （能自行终止）,持续性房颤 （不能自行终止， 7天）,永久性房颤,新发现的房颤,房颤的处理流程,急性的室率和节律的控制,急诊处理的目的： 1.缓解患者的症状 2.迅速改善心脏的功能 3.防止血栓-栓塞事件,节律控制还是室率控制？,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5-15mg/小时维持 维拉帕米：2.5-5mg 2min iv，每15-30分钟可重复5-10mg，总量20mg,不合并心衰，低血压或预激：,阻滞剂 美托洛尔：5mg iv ，每5分钟重复，总量15mg 艾司洛尔：0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不佳可50-100ug/kg/min递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰：,静脉胺碘酮： -静脉负荷，5mg/kg静注30-60min -然后1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药 洋地黄制剂：毛花苷c（西地兰） -未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注 -无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg -处理同时查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,急诊房颤复律,根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：acs 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者症状 -以上情况一般指新发生的或阵发房颤，永久性房颤一般不包括在内 -需要电复律,房颤电复律,与常规电复律基本相同，取得家属签字同意 事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能 术前最好得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾） 使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可 放电电量：双相波可从100j开始，无效逐渐加量，可加至200j。单相波可从150j开始，逐渐加至300j 转复后注意呼吸,药物转复,血流动力学稳定，无器质性心脏病： 普罗帕酮： -2mg/kg，稀释后10分钟以上静注 -也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复 -最大可用280mg 伊布利特： -1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg -无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长qt和尖端扭转性室速,药物转复,有器质性心脏病但血流动力学相对稳定： 胺碘酮：室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： -静脉负荷，57mg/kg静注30-60min -后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服,特殊类型-预激合并房颤,房颤波经旁路快速下传，产生较快心室率 旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率较低） 发作时药物治疗总体效果不甚理想,预激伴房颤/房扑,一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： -心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 -心功能受损者：只能选择胺碘酮 由于可造成旁路传导加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）,心房扑动,典型未经处理的房扑一般为2:1下传，频率在150次/分左右 快速心房扑动（2:1）下传易被误为室上速，仔细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别 固定为4:1下传的房扑在听诊时频率在75次/分，整齐，易误为窦性心率，需心电图证实,心房扑动,心房扑动,心房扑动的处理原则与房颤基本相同 心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同 心房扑动心室率的控制要困难一些 心房扑动电复律所需要的电量可能较小,非持续性室性心律失常-室性早搏,非持续性室性心律失常-短阵室速,室早、短阵室速的处理,首先仍然是问： -是否合并血流动力学障碍? -是否合并器质性心脏病? -是否合并心肌缺血或心衰? -有无诱因：低血钾，低氧等? 方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声）,室早、短阵室速的处理,原发病，诱因的处理放在首位 -急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等 室早若无血流动力学影响，可观察不处理 经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮,室早的处理适可而止,抗心律失常药物应用的目标并非使室早完全消失，只要血流动力学或早搏情况改善即达到治疗目的 在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不合并器质性心脏病的单纯室性早搏，不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗,宽qrs心动过速,室性心动过速（80%以上) 室上速伴束支阻滞（按室上速处理） 房扑伴束支阻滞（按房扑处理）,在急诊情况下，怎么对宽qrs心动过速进行鉴别诊断？,宽qrs心动过速,血流动力学稳定的宽qrs心动过速,在紧急情况下的诊断: -病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同，以往的诊断考虑 -12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 -不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽qrs心动过速”诊断即可,血流动力学稳定的宽qrs心动过速,若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理 若明确为室速，或无法确定（宽qrs心动过速），按持续单形室速处理,单形室性心动过速-处理步骤,有症状的持续单形室速，可以首先考虑同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100j开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200j）,单形室性心动过速-处理步骤,也可首先用抗心律失常药胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 -静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入 -需要时10-15分钟后可重复150 mg -维持：1mg/min维持6小时，随后以0.5mg/min维持 -第1个24小时内用药一般为1.2g，最高不超过2g 不建议使用利多卡因,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无qt延长 -伴qt延长者为尖端扭转性室速（tdp） -不伴有qt延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,qt和qtc,在心电图t波清楚的导联测量 qt间期是从qrs起始部测量到t波的结尾 qtc是心率校正的qt，一般用下面的公式计算： qtc=qt（秒）/rr（秒）,qt=0.40秒,qtc=0.40/0.8 =0.45,qtc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒,qtc=0.74,尖端扭转性室速,是一个综合征，包括多形性室速和长qtc间期（大于460ms) 原因:各种药物包括: 索他洛尔、某些抗寄生虫药、某些抗组胺药物(如阿司咪唑）、某些抗生素（大环内酯类）、三环类抗抑郁药物 其它病因:低血钾、低血钙、蛛网膜下腔出血、先天性长qt间期、杀虫药中毒,尖端扭转性室速持续发作,qt延长的原因,先天性qt延长综合征：为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性qt延长：存在诱发因素 心源性 代谢性 神经源性 药物源性 其它,获得性长qt综合征的原因,心源性： 心律失常（高度或完全房室阻滞，严重心动过缓）、心肌缺血 、心肌炎、低体温 代谢性 电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、 低钙血症）、酗酒、可卡因或有机磷化合物中毒、神经性厌食症或贪食症、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食 神经源性 各种原因所致的颅高压，包括脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤、也可见于自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病,获得性长qt综合征的原因,药物源性