脊柱骨盆骨折ppt课件

脊柱骨盆骨折 脊髓损伤 Fracture of Spine and Pelvis，Spinal Cord Injury,昆明医学院第一临床医学院 骨科,1,回顾,骨折的分类 骨折的临床表现 骨折的并发症 骨折的手术指征 股骨颈骨折的分类及意义 膝关节韧带损伤的体格检查,学习要点,胸腰椎骨折的分类、临床表现及治疗原则 骨盆骨折的分类、并发症和处理原则,第一节 脊 柱 骨 折 Fracture of the Spine,4,1.前 言 Preface,5,2. 病因与分类 Etiology and Classification,3.临床表现及影像学检查 Clinical Manifestation and Radiographic Finding,5.急救处理 First Aid,6. 治 疗 Treatment,第一节脊柱骨折的教学内容,教学大纲要求的重点内容,1. 前 言 Preface,6,第一节 脊柱骨折,占全身骨折5%-6% 胸腰段(T10-L2)多见 可损伤脊髓、马尾神经 颈椎骨折脱位易损伤脊髓致残甚至丧失生命,7,前言,A,P,前面观,后面观,侧面观,脊柱骨折：外力作用超过脊柱承载能力，导致脊柱结构破坏，使其丧失维持正常解剖关系的能力，并失去对脊髓和神经的保护作用,White and Panjabi, 1978,1.前 言 Preface,8,2. 病因与分类 Etiology and Classification,第一节 脊柱骨折,通过脊柱 X、Y、Z轴 传递暴力,脊柱骨折,暴力 Force,9,病因与分类,特例：老年性骨质疏松患者，即使没有明确的外力作用，也可能发生椎体的病理性骨折,暴力是胸腰椎骨折的主要原因,脊柱的运动,10,Y,Z,X,Y轴：压缩、牵拉 和旋转,病因与分类,压缩、牵拉、旋转、屈曲、伸展、侧移,easy,difficult,牵 拉,旋 转,压 缩,剪 切,11,病因与分类,12,McAfee, JBJS, 1983,胸腰椎骨折分类,1. 单纯性楔形压缩性骨折,2. 稳定性爆裂型骨折,3. 不稳定性爆破型骨折,6. Chance骨折,4. 屈曲牵拉型损伤,5. 脊柱骨折脱位,病因与分类,脊柱骨折：胸腰椎骨折，颈椎骨折,胸腰椎骨折的分类,1.单纯性楔形压缩性骨折前柱损伤 2.稳定性爆裂性骨折中柱损伤 3.不稳定性爆裂性骨折三柱损伤,4.Chance骨折三柱损伤、少见 5.屈曲牵位型损伤三柱损伤，后柱重 6.脊柱骨折脱位三柱移动性损伤，严重,1. 单纯性楔形压缩性骨折 Wedge-Compression Fracture,15,高空坠落，足臀部着地，脊柱沿X轴前屈 前柱损伤，中柱完整，椎体楔形变，脊柱稳定,病因与分类,2. 稳定性爆破型骨折 Stable Burst Fracture,16,坠落，力沿Y轴垂直挤压，椎体压缩爆散，骨块后移损伤脊髓 前、中柱损伤，后柱完整，脊柱稳定,病因与分类,3. 不稳定性爆破型骨折 Unstable Burst Fracture,17,暴力在Y轴压缩旋转，或加Z轴旋转 后柱断裂，三柱损伤，后突损伤神经，脊柱不稳定,病因与分类,18,病因与分类,Etiology & Classification,暴力沿X轴旋转，脊柱过屈，后方牵张 椎体水平撕裂，屈轴在前纵韧带前方，骨折不稳定,4. Chance 骨折 Chance (Safe Belt) Fracture,5. 屈曲牵拉型损伤 Flexion and Distraction Injury,19,X轴屈曲，前柱压缩，中、后柱牵拉 屈轴在后纵韧带，后纵韧带断裂，关节突脱位或骨折，不稳定,病因与分类,20,Z轴剪切力，横行移位，脱位严重 三柱毁损，椎管对线对位破坏，不稳定，损伤脊髓，预后差,6. 脊柱骨折脱位 Spine Fracture-Dislocation,病因与分类,颈椎骨折分类,21,1屈曲型损 伤,2垂直压缩型损伤,3过伸型损伤,4机制不清的骨折,病因与分类,1. 屈曲型损伤 Flexion Injury,22,病因与分类,暴力经Z轴屈曲位 前柱压缩后柱牵张,前方半脱位(过屈型扭伤) 双侧椎间关节脱位(关节交锁) 单纯性楔形(压缩性)骨折,23,病因与分类,垂直压缩损伤 Vertical Compression Injury,病因与分类,过伸性脱位：过度仰伸，前纵、后纵韧带断裂，椎间盘破裂，上位椎体前下缘撕脱骨折,25,3. 过伸型损伤 Hyperextension Injury,病因与分类,损伤性枢椎椎弓骨折(Hangmans Fracture)：以往多见于被绞刑者，又名缢死者骨折，现多见于高速公路交通事故,病因与分类,4不甚了解机制的骨折 齿状突骨折 分为三型 尖端撕脱性骨折 基底部骨折 枢椎椎体上部骨折,病因与分类,28,1.前 言 Preface,2. 病因与分类 Etiology and Classification,第一节 脊柱骨折,好发部位 1. 胸腰段（T10L2）最多见 2. 颈椎骨折并脱位, 最危险,严重外伤史（受伤方式、姿势） 系统表现 局部表现：疼痛、肿胀，颈部活动、翻身站立困难，腹膜后血肿损伤部位的局部压痛和后凸畸形 合并多发伤,30,临床表现与影像学检查,31,四肢及躯干感觉、运动、反射及大小便改变,临床表现与影像学检查,运 动 Motor,感 觉 Sensory,32,影像学检查,临床表现与影像学检查,1.前 言 Preface,33,2. 病因与分类 Etiology and Classification,3.临床表现及影像学检查 Clinical Manifestation and Radiographic Finding,第一节 脊柱骨折,结合损伤情况、临床表现和辅助检查确定诊断 诊断的核心在于准确分析判断脊柱骨折的类型，以指导治疗 规范的诊断格式包含解剖学部位、病变性质及合并症三方面,34,第1腰椎,不稳定性爆裂型骨折,伴截瘫,1.前 言 Preface,35,2. 病因与分类 Etiology and Classification,3.临床表现及影像学检查 Clinical Manifestation and Radiographic Finding,4. 诊 断 Diagnosis,第一节 脊柱骨折,急救处理的原则,抢救休克 包扎伤口 妥善固定 迅速转运,5.急救处理,怎样把伤者从损伤环境中安全解脱，成为灾后医生面临的难题 脊柱骨折患者从受伤现场运输至医院的急救搬运方式尤为重要,5.急救处理,37,38,怎样搬运呢？,1,2,3,5.急救处理,1.前 言 Preface,39,2. 病因与分类 Etiology and Classification,3.临床表现及影像学检查 Clinical Manifestation and Radiographic Finding,4. 诊 断 Diagnosis,5.急救处理 First Aid,第一节 脊柱骨折,骨折： 复位、固定、康复治疗 脊柱骨折： 多发伤，优先处理危及生命的损伤 复位骨折、稳定脊柱、解除压迫、保护脊髓、康复治疗,40,6. 治疗,治疗原则,6. 治疗,41,垫枕、卧硬板床、腰背肌锻练 闭合复位，石膏背心、支具固定,保守治疗方法：,6. 治疗,42,颈围固定 颌枕吊带 颅骨牵引复位 Halo架固定,6. 治疗,43,手术治疗方法：,前路手术 后路手术,6. 治疗,44,45,垂直压缩型损伤 屈曲型损伤 过伸型损伤 机制不清的骨折,楔形压缩型骨折 稳定爆破型骨折 不稳定爆破型骨折 脊柱骨折脱位 屈曲牵拉型损伤 Chance骨折,颈椎,胸腰椎,小 结 Summary,本节复习思考题,脊柱骨折的分类有哪些? 如何急救脊柱骨折患者?,46,47,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫 颈段脊髓损伤，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪,病 理,脊髓震荡:脊髓受震荡后发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因无病理变化，仅暂时性功能抑制，短时间内即恢复 脊髓挫伤与出血:脊髓实质性破坏，外观完整，但内部出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导束中断 脊髓断裂:完全或不完全性，脊髓断裂预后恶劣,脊髓受压:骨折碎片与破碎间盘挤入椎管压迫脊髓。及时减压脊髓功能可部分或全部恢复；压迫过久，脊髓软化、萎缩或瘢痕，则难以恢复 马尾神经损伤:L2以下骨折脱位损伤马尾神经，受伤平面以下弛缓性瘫痪，马尾神经完全断裂者少见 脊髓休克:脊髓损伤平面以下立即弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的病理现象。24周后发生痉挛性瘫痪,病 理,临 床 表 现,脊髓损伤 脊髓圆锥损伤 马尾神经损伤 脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表示,1. 脊髓损伤,脊髓休克期:受伤平面以下弛缓瘫，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便失控。24周后演变成痉挛瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理性锥体束征。胸髓损伤表现为截瘫；颈髓损伤表现为四肢瘫，上颈椎痉挛性瘫痪，下颈椎上肢弛缓瘫，下肢痉挛瘫。 脊髓半切（Brown-Sequard）征:损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛、温觉消失。,前脊髓综合征 颈髓前方受压，引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还有浅感觉。 （皮质脊髓束、脊髓丘脑束） 脊髓中央管周围综合征 颈椎管因颈椎过伸而急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的挤压，使中央管周围传导束受损，表现为损伤平面以下四肢瘫，上肢重于下肢，无感觉分离，预后差。（皮质脊髓束）,1. 脊髓损伤,2脊髓圆锥损伤,正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。,3马尾神经损伤,马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。,4 截瘫指数,“0”代表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。 记录肢体自主运动、感觉及两便功能情况，相加后即为该病人的截瘫指数，三种功能完全正常的截瘫指数为0，三种功能完全丧失则截瘫指数为6。从截瘫指数可以大致反映脊髓损伤的程度、发展情况，便于记录及比较治疗效果。,截瘫指数功能丧失程度的评定,并 发 症,呼吸衰竭与呼吸道感染 泌尿生殖道的感染和结石 褥疮 体温失调,1呼吸衰竭与呼吸道感染,颈髓损伤的严重并发症 颈髓损伤致肋间肌麻痹，C1、2损伤往往当即死亡； C3、4损伤影响膈神经中枢，常呼吸衰竭而死亡； C4、5以下损伤，也会因脊髓水肿，波及中枢产生呼吸障碍 C5、6以下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。,1呼吸衰竭与呼吸道感染,呼吸道分泌物不易排出，久卧者易产生坠积性肺炎，常因呼吸道感染或痰液堵塞气管而窒息死亡。 气管切开指征：上颈椎损伤；出现呼吸衰竭者；呼吸道感染痰液不易咳出者；已有窒息者选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。,2. 泌尿生殖道的感染和结石,扩约肌功能丧失致尿潴留，需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染与结石，男性还会发生副睾丸炎。 防治方法：伤后23周，导尿管定期开放，避免膀胱肌挛缩，并教会伤员按压排尿，训练成自主膀胱，争取早日拔去尿管。教会病人无菌操作，定时导尿。需长期留置尿管又无法控制感染者，可作膀胱造瘘。人工体神经-内脏神经反射弧 (肖氏神经反射弧)，用以控制排尿。 多饮水防止泌尿道结石，每日饮水量最好达3000ml以上；有感染者加用抗生素。,3褥疮,截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部皮肤长时间受压发生神经营养性改变，出现坏死，称褥疮。常发于骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等，巨大者可因消耗衰竭或脓毒症而致死。 分四度：一度，皮肤发红周围水肿；二度，皮肤水疱，色泽紫黑，浅层皮肤坏死；三度，皮肤全层坏死；四度，坏死深达韧带与骨骼。 防治方法：用气垫床，保持皮肤清洁干燥；勤翻身；骨隆突部每日护理；浅表褥疮用红外线灯烘烤；深度褥疮应换药并剪除坏死组织；炎症控制肉芽新鲜时，转移皮瓣。,4体温失调,颈髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温变化丧失了调节和适应能力，易产生高热，可达40以上。 处理方法：病人安置在空调间；物理降温；药物疗法，输液和冬眠药物。,治 疗 原 则,合适的固定，防止移位再损伤脊髓。颌枕带或持续颅骨牵引 减轻脊髓水肿和继发性损害 手术可解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，但无法使损伤的脊髓恢复功能 MRI显示脊髓内出血者可在脊髓背侧正中切开减压，清除血块与积液，有利于水肿的消退 术前难以预料术后效果，对不完全性瘫痪者应持积极态度，这一原则更适用于陈旧性病例,减轻脊髓水肿和继发性损害的治疗,地塞米松 20甘露醇 甲泼尼龙冲击疗法，每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静注完，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg/(kgh)剂量持续静滴，本法适用于受伤后8小时以内者 高压氧治疗，伤后4-6小时内应用也可收到良好效果,手术指征,脊柱骨折-脱位有关节突交锁者； 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者； 影像显示碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者； 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,解 剖 概 要,骨盆环是由髂、耻、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，后方有骶髂关节，前方有耻骨联合。骨盆起着支持脊柱的作用。,69,直立时，重力线经骶髂关节、髂骨体至髋关节，为骶股弓；坐位时，重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至坐骨结节，为骶坐弓。 另有两个副弓，一个经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，以连接股弓和另一个副弓；另一个经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连接骶坐弓。,70,骨盆主弓骨折时，往往副弓已先期折断。 骨盆有许多肌肉和韧带附着，韧带结构维护着骨盆，在盆底有坚强的骶结节和骶棘韧带。 骨盆骨折后对盆腔内脏器也会产生损伤。,分 类,按骨折位置与数量分类 按暴力的方向分类,(一) 按骨折位置与数量分类,骨盆边缘撕脱性骨折 骶尾骨骨折 骨盆环单处骨折 骨盆环双处骨折伴骨盆变形,1. 骨盆边缘撕脱性骨折,发生于肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。常见的有： 髂前上棘撕脱骨折 髂前下棘撕脱骨折 坐骨结节撕脱骨折 髂翼骨折,2. 骶尾骨骨折,骶骨骨折：常是复合性骨盆骨折的一部分。可分三个区：区在骶骨翼部；区在骶孔处；区为正中骶管区。区与区损伤引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。 尾骨骨折：往往连带骶骨末端一起有骨折，常滑跌坐地时发生，一般移位不明显。,3. 骨盆环单处骨折,骨盆环单处骨折不至于引起骨盆环变形，属于该类的骨折有： 髂骨骨折 闭孔环有13处骨折 轻度耻骨联合分离 轻度骶髂关节分离,4. 骨盆环双处骨折伴骨盆变形,双侧耻骨上、下支骨折 一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离 耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位 耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折 髂骨骨折合并骶髂关节脱位 耻骨联合分离合并骶髂关节脱位 暴力较大，并发症多见,(二) 按暴力的方向分类,LC骨折 APC骨折 VS骨折 CM骨折,1暴力来自侧方的骨折(LC骨折),侧方挤压使骨盆前后部及底部韧带损伤。 LC-型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼压缩骨折 LC-型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼压缩性骨折及髂骨骨折 LC-型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂及对侧骶髂关节轻度分离,2暴力来自前方(APC骨折),APC-型：耻骨联合分离 APC-型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽 APC-型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上回缩,3暴力来自垂直方向的剪力(VS骨折),暴力大，前方发生耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折，骶结节和骶棘韧带断裂，后方的骶髂关节完全性脱位，骶骨或髂骨骨折，半个骨盆向前上方或后上方移位,4. 暴力来自混合方向(CM骨折),通常是混合性骨折，如LC/VS，或LC/APC。各类骨折中以型骨折与VS骨折最为严重，并发症也多见。,临 床 表 现,强大暴力外伤史，如车祸、坠落和工业意外 严重多发伤常见低血压和休克、开放损伤 可发现下列体征： 骨盆分离试验与挤压试验阳性 剑突与两髂前上棘距离，上移侧长度较短 会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征 首选X线片，情况许可应作CT,并 发 症,腹膜后血