皮肌炎中国医科大学课件

结缔组织病,中国医科大学附属第一医院皮肤科 肖 汀,皮 肌 炎,一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织病 以亚急性和慢性发病为主 有儿童期和40-60岁两个发病高峰，男女之比约1：2 6型：多肌炎、皮肌炎、合并恶性肿瘤的皮肌炎或多肌炎、儿童皮肌炎或多肌炎、合并其他结缔组织病的皮肌炎或多肌炎、无肌病性皮肌炎,概念及分型,病因和发病机制,1 自身免疫 病变肌肉和皮损中的血管周围有CD4+T淋巴细胞浸润，血管壁有免疫球蛋白IgG、IgM及补体C3沉积 部分抗Jo-1、抗PL-7、抗肌凝蛋白抗体阳性 免疫抑制疗法有效,2 感染 儿童皮肌炎发病前常有上呼吸道感染病史，血清中抗柯萨奇病毒抗体滴度较高 多发性肌炎中常检出鼠弓浆虫IgM抗体，抗弓浆虫治疗有效 部分患者可能与EB病毒等感染有关 3 肿瘤 可合并恶性肿瘤，常见的如鼻咽癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌等，有效治疗后，皮肌炎可缓解 肿瘤复发，皮肌炎加重 4 遗传 皮肌炎患者HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR52、HLA-DR6、 HLA-DR7等阳性率高,临床表现,1 皮肤表现 特征性皮损： 眶周紫红色斑：以双上眼睑为中心的水肿性紫红色斑片，可累及面颊和头皮，特异性高 Gottron丘疹：指指关节、掌指关节伸侧的扁平紫红色丘疹，多对称分布，表面附着糠状鳞屑，1/3 皮肤异色症：面、颈、上胸躯干部在红斑鳞屑基础上逐渐出现褐色色素沉着、点状色素脱失、点状角化、轻度皮肤萎缩、毛细血管扩张等，也称异色性皮肌炎,其他： 头皮、前胸V字区红斑 手背部和四肢伸侧糠状鳞屑性红斑伴瘙痒 甲周红斑 甲皱襞毛细血管扩张 甲小皮角化 雷诺现象 血管炎性损害 光敏感 脱发 钙沉着症（皮肤、皮下组织、关节周围及病变肌肉处）儿童多见 可无症状，也可瘙痒或剧痒,2 肌炎表现 主要累及横纹肌，也可累及平滑肌 受累肌群无力、疼痛和压痛 最常侵犯四肢近端肌群、肩胛带肌群、颈部和咽喉部肌群，出现相应表现：举手、抬头、上楼、下蹲、吞咽困难、声音嘶哑等 严重时累及呼吸肌和心肌，出现呼吸困难、心悸、心律不齐甚至心功能不全 少数严重者卧床不起，自主运动完全丧失,3 伴发恶性肿瘤 约20%成人患者 40岁以上 各种恶性肿瘤均可发生，鼻咽癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤，女性乳腺癌、卵巢癌 部分恶性肿瘤有效控制后皮肌炎可好转 主要死因之一（心肺受累是之一）,4 其它表现 不规则发热、消瘦、贫血 少数有雷诺现象 关节肿胀疼痛似于风湿或类风湿关节炎 常并发间质性肺炎、肺纤维性变导致肺通气功能 低下，可继发成人呼吸窘迫综合征致呼衰 肾脏损害少见 部分儿童可发生广泛性血管炎，累及消化道致胃肠道穿孔或出血,1 血清肌酶 95%以上急性期有肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、乳酸脱氢酶LDH、门冬氨酸氨基转移酶AST、丙氨酸氨基转移酶ALT升高 其中CK和ALD特异性较高，LDH升高持续时间较长 肌酶升高可早于肌炎，有效治疗后逐渐下降 2 肌电图 肌源性损害相（疼痛和压痛明显的受累肌肉）,实验室检查,3 肌肉活检 4 其他 血清肌红蛋白可迅速升高，可早于CK出现，有助于肌炎的早期诊断 尿肌酸增加，常超过0.2g/d 部分ANA阳性、少数抗Jo-1、PL-7、肌凝蛋白抗 体阳性 其他：血沉快、贫血、白细胞增多、C反应蛋白升高等,组织病理学检查,皮肤病理变化无特异性，可有表皮萎缩、基底细胞液化变性、血管和附属器周围淋巴细胞浸润等 肌肉：局灶性或弥漫性的肌纤维变性和间质血管周围炎性病变，可见肌纤维肿胀、横纹消失、断裂，透明变性、颗粒和空泡变性，间质血管周围淋巴细胞浸润 晚期肌肉纤维化和萎缩,诊断与鉴别诊断,依据：典型皮损、对称性四肢近端肌群和颈部肌无力、血清肌酶升高、肌电图为肌源性损害、肌肉活检符合肌炎病理改变 皮肌炎需与SLE、系统性硬皮病等鉴别 多发性肌炎需与进行性肌营养不良、重症肌无力、感染性肌病等鉴别,图片来源：朱学骏主编，皮肤性病学图鉴.,治疗,1 一般治疗 急性期应卧床休息，加强营养（高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食），避免日晒，注意保暖。 积极排查恶性肿瘤 慢性期加强功能锻炼 2 糖皮质激素 不含氟的激素，剂量取决于病情严重程度，初始量泼尼松0.5-1.5mg/(kg.d)，危重者可试用大剂量冲击疗法 病情控制后逐渐减至维持量，10-15mg/d数年,3 免疫抑制剂 可与激素合用或单独使用，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等 雷公藤多甙也有一定疗效 4 其他 蛋白同化剂如苯丙酸诺龙肌注 儿童皮肌炎疑与感染相关者，抗感染治疗 转移因子、胸腺素调节机体免疫功能，增加抵抗力 重症可静滴免疫球蛋白或血浆置换 5 皮损治疗 外用遮光剂、润肤剂或糖皮质激素制剂，也可口服羟氯喹,硬 皮 病,一种以皮肤和内脏胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病 可仅累及皮肤，也可累及皮肤同时累及内脏 慢性经过 多发于中青年，男女之比1：3,病因,不明 有自身免疫学说、血管学说和胶原合成异常学说 局限性硬皮病可能与外伤或感染有关 发病机制的核心：各种病理途径激活了成纤维细胞，合成过多胶原，导致皮肤和内脏器官的纤维化,临床表现,按累及范围分局限性和系统性硬皮病 1. 局限性硬皮病 localized scleroderma 除皮肤改变外无内脏受累 依据皮损可分为点滴状、斑状、线状和泛发性硬斑病，其中点滴状和泛发性少见 一般无自觉症状，偶有感觉减退,斑状硬皮病 又称硬斑病 morphea 好发于成人，躯干部 椭圆或不规则形淡红水肿性斑片，钱币大小或更大，一个或数个 逐渐扩大，中央逐渐稍凹陷呈象牙或黄白色 皮损周围绕以淡红或淡紫色晕，触之皮革样硬 久之皮损表面光滑干燥、无汗、毳毛消失 病程慢性，数年后皮损停止扩展，硬度减轻，局部萎缩变薄，留有色素沉着或减退 因病变较表浅，不累及筋膜，不影响肢体功能 皮损多发时称泛发性硬斑病 generalized morphea,2 线状硬皮病 linear scleroderma 好发于儿童和青少年 条状皮损沿单侧肢体呈线状分布 皮损同硬斑病，但常进展迅速，皮肤较快硬化，累及皮下组织、肌肉和筋膜，最终硬化固定于下方组织，可引起肢体挛缩及骨发育障碍，带状皮损跨关节时可致运动受限 发生在面额部中央时，由于皮肤、皮下组织和颅骨萎缩，表现为局部线状显著凹陷，菲薄的皮肤紧贴于骨面，形成刀砍状硬皮病frontoparietal scleroderma 有时合并颜面偏侧萎缩，累及头皮时可脱发 下肢病变可伴隐性脊柱裂,2. 系统性硬皮病 systemic scleroderma 又称系统性硬化症 systemic sclerosis 好发于中青年女性 不但侵犯皮肤，也累及内脏多器官系统 病情常较重 分肢端型和弥漫型 肢端型占95%，多先有雷诺现象，皮肤硬化常自手、面部开始，病程进展较缓慢 弥漫型占5%，无雷诺现象和肢端硬化，开始即为全身弥漫性硬化，病情进展较快，多在2年内发生全身皮肤和内脏广泛硬化，预后差,前驱症状 雷诺现象为最常见的首发症状，几乎见于90%，遇冷后双手出现阵发性苍白、发冷、麻木，后变青紫，再转为潮红 不规则发热 关节痛 食欲减退 体重下降等,皮肤损害 标志性损害 双手、面部最先累及 分水肿期、硬化期、萎缩期 早期皮肤肿胀，有紧绷感 其后皮肤硬化，皮肤表面光滑呈蜡黄色， 皮肤坚实发紧，不易捏起 随病情进展，皮肤、皮下组织、肌肉均可萎缩，皮肤直接贴于骨面,皮肤硬化自面部双手也可扩展至前臂、躯干、颈部等处，典型的面部损害表现为“假面具脸”，即面部弥漫性色素沉着、缺乏表情、皱纹减少、唇变薄、唇周出现放射状沟纹、鼻尖锐似鹰钩，张口伸舌受限 手指硬化呈腊肠状，手指半屈曲呈爪样，指端及指关节伸侧皮肤可发生坏死和溃疡，不易愈合，可见瘢痕、甲皱毛细血管扩张、出血 胸部皮肤受累时，似着铠甲，影响呼吸运动 受累皮肤出汗减少、皮脂缺乏 肘膝和手指等皮肤可发生钙沉着，也可发生色素沉着或色素减退，但片状色素减退斑中常有毛囊性色素岛,图片来源：朱学骏主编，皮肤性病学图鉴.,3 骨关节和肌肉损害 大小关节均可出现关节肿痛、僵硬 指关节受累时关节间隙变窄，可致畸形，可有末节指趾骨吸收肌肉受累表现为肌无力、肌痛，最后萎缩颞颌关节也可受累，牙槽骨吸收可致牙齿松动脱落 4 血管损害 血管（特别是动脉）内膜增生、管腔狭窄，对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常 可累及心、肺、肾，出现肾脏危象、肺动脉高压、心肌缺血等,5 内脏损害 内脏器官纤维化，功能逐步减退 大多数患者有胃肠道受累，胃肠道硬化致张力缺乏、运动障碍，引起食管性吞咽困难、反流性食管炎、胃肠蠕动减慢、吸收不良、便秘或腹泻 多数患者肺部受累，出现双肺间质性纤维化，致换气功能障碍，引起呼吸困难，可并发气胸、肺炎、肺动脉高压等 心脏受累时可出现心包炎、心律失常、心电图改变和心功能不全 尸检时肾脏受累发生率高，但临床检查的阳性率低，常见于疾病晚期，一旦出现则为疾病严重的标志，可出现蛋白尿、血尿、肾功能不全等 其他：周围神经炎、视网膜病变等心衰、肾衰、肺纤维化是主要死因,6 CREST综合征 肢端硬皮病的一种亚型 皮肤钙化 calcinosis cutis C 雷诺现象 Raynaud phenomenon R 食管功能异常 esophageal dysmotility E 肢端硬化 sclerodactyly S 毛细血管扩张 telangiectasia T 由于系统受累有限，预后较好,实验室检查,局限性硬皮病患者一般无明显异常 系统性硬皮病患者 可有贫血、血沉增快、g球蛋白升高、类风湿因子和冷凝集素或冷球蛋白阳性 90%ANA阳性，核仁型多见 伴发雷诺现象者常可检测到抗U1RNP抗体 抗着丝点抗体为CREST综合征的标记抗体 20%-30%Scl-70抗体阳性 各内脏器官受累时进行相关检查,组织病理,主要发生在血管和胶原纤维 早期真皮血管周围有轻度以淋巴细胞为主的浸润，后逐渐内膜增生、管壁增厚、管腔变窄甚至闭塞 真皮中、下层的胶原纤维早期肿胀和均质化，逐渐胶原纤维增生肥厚、弹力纤维减少，增生的胶原纤维可直达汗腺，取代其周围的脂肪组织，致小汗腺处于增厚的真皮内而非正常的真皮和皮下组织交界处 毛囊、皮脂腺、汗腺明显减少甚至消失 皮肤钙沉着时可见相应变化 内脏损害主要为间质纤维化和血管壁增厚、管腔变窄甚至闭塞,诊断和鉴别诊断,主要根据皮损表现 局限性硬皮病：硬化性萎缩性苔藓、类脂质渐进性坏死 系统性硬皮病：SLE、皮肌炎、混合结缔组织病 与硬肿病鉴别： 常发生于感染、发热性疾病后，常伴有糖尿病 多自颈部皮肤深层呈实质性硬肿，渐及面、躯干及臀部，腹部一般不受累 无毛细血管扩张、色素变化、萎缩及雷诺现象等 有自限性，常在1-2年内消退,治疗,局限性硬皮病 早期可静脉注射青霉素 可外用中、强效糖皮质激素，也可用糖皮质激素皮损内注射 线状硬皮病特别是髋关节受累者应注意关节活动，配合各种理疗，预防关节挛缩、活动受限,2. 系统性硬皮病 高营养（高蛋白、高维生素）饮食 注意保暖，戒烟，避免手部外伤，注意休息、关节的功能锻炼 糖皮质激素：仅用于疾病早期病情进展较快、皮肤肿胀明显、伴有明显的关节肌肉症状者，一般用泼尼松20-45mg/d，病情控制后逐渐减量，无需长期维持 抗硬化治疗：D-青霉胺可抑制胶原分子间的交联，成人初始剂量为250mg/d，逐渐增加至1000mg/d，