桡骨头骨折课件

第九节 桡骨头骨折,桡骨头骨折,教学目的：,了解桡骨头骨折的解剖、病因病理、诊断、治疗方法。,桡骨头骨折,背景,桡骨头骨折是常见的肘部损伤，流行病学资料显示其发病率为0.28，其中粉碎性骨折约占桡骨头骨折的11.8%，而粉碎性骨折中约有36.8%75%的患者伴发肘部其他合并伤。,Schwartz 和 Young 记载关于第一篇桡骨头骨折的较全面的文献摘要是 7 世纪上半叶埃吉纳的保罗在前臂骨折中描述的。 对于桡骨头骨折最初大多数通过制动来保守治疗，1910年人们认识到放射学在诊断中的作用，建议对移位的桡骨头骨折施行桡骨头切除。1930 年有学者发现移位的桡骨头骨折术后只有 50%的满意率，且桡骨头切除会导致桡骨短缩和肘关节不稳。 后来人们发现不是所有的桡骨头骨折都适应行单纯的头切除，因为桡骨头骨折常合并有尺侧副韧带、前臂骨间膜、下尺桡关节的损伤，这给临床治疗 ( 如保守治疗、桡骨头切除、内固定、置换等方法的选择) 带来了一定的困惑，多年来一直成为人们研究的热点。,概述,桡骨头骨折包括桡骨头部、颈部骨折和桡骨头骨骺分离，亦称桡骨小头骨折。 桡骨小头骨化中心出现于56岁，至15岁骨骺线闭合 桡骨头关节面呈浅凹形，与肱骨小头构成肱桡关节，桡骨头尺侧缘与尺骨的桡切迹相接触，构成上尺桡关节。 桡骨头和颈的一部分位于关节囊内，环状韧带围绕桡骨头的45，附着于尺骨的桡切迹前后缘，故桡骨头骨折属于关节内骨折，桡骨头骨折临床上易漏诊和误诊。 桡神经在肘前部位于肱桡肌与肱肌之间，向下分为浅支和深支。深支由桡骨颈的外侧经旋后肌的前外侧进入，将此肌层分为两层，其深层将桡神经深支与桡骨隔开。 桡骨头骨折若未能及时治疗，将造成前臂旋转功能障碍。 桡骨头骨折多见于少年儿童，青壮年亦可发生。在儿童则发生骨骺分离。,桡骨头骨折,桡骨头骨折,病理： 桡骨头的轮廓可完全被破坏，亦可仅有裂缝无移位骨折或小骨片脱落。肱骨头、肘关节内侧副韧带、内上髁、尺神经皆可同时遭到损伤。,临床分型,青枝骨折：桡骨头向外侧移位，桡骨头关节面平行沿线不与肱骨小头关节面，绕骨头内侧缘对向肱骨小头关节面，骨膜未完全破裂,桡骨头骨折,裂缝骨折：多位于桡骨头外侧，外侧 关节面的一半被拉，骨折线自 桡骨头关节面斜 向外侧，骨折块多无移位或仅有部分分离。,劈裂骨折：桡骨头外侧被劈裂骨折块约占关节面1/31/2，且常有向外或向外向下移位,粉碎骨折：桡骨头失去原形变宽，关 节面被破坏，骨松质有不同程度的压缩。,嵌插骨折：桡骨干嵌插于桡骨头骨 折块的松质骨内 ，在颈部有一横行骨折线，但无明显移位。,嵌插合并移位骨折：桡骨头骨骺分离或桡骨颈骨折 因骨 折位于颈部，桡骨头关节面无损伤。骨折块多为 倾斜向外移位，大部分呈“歪戴帽”样。,桡骨头骨折的分型对治疗有很大的指导意义 Mason（1954）根据骨折大小及移位程度将桡骨头骨折分为3 型：型，小或边缘骨折，微小移位；型，有移位的边缘骨折；型，桡骨头粉碎性骨折。,桡骨头骨折的分类,Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred casesJ. Br J Surg 1954;42:123-132.,Johnston（1962)在Mason基础上，提出合并肘关节脱位的桡骨头骨折为型。,桡骨头骨折的分类,Hotchkiss（1997) 基于桡骨头骨折的处理方法再次改良Mason分型 型:桡骨头或颈骨折，无或微小移位（前臂旋转功能仅因急性期的疼痛和肿胀而受限、移位2 mm或者单一的边缘骨折）； 型:桡骨头或颈骨折，移位2 mm（机械性因素引起的运动受限及不协调、骨折经切开内固定可修复、骨折累及桡骨头关节边缘大于一处）； 型: 桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折（骨折不可修复、为恢复运动需行桡骨头切除）。,桡骨头骨折的分类,临床表现,凡肘部受伤后，在桡骨周围有显著肿胀、压痛，前臂旋转受限并疼痛，尤以旋后为甚。 肘关节屈伸活动障碍者，就应考虑到桡骨头骨折的可能性。 必须注意腕和手的感觉和活动功能，以了解是否合并桡神经损伤。并及时拍片以明确诊断。,合并肘关节后脱位； 合并内侧副韧带断裂或肱骨小头骨折 恐怖三联征（桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折及肘关节后脱位） 鹰嘴骨折-脱位； 合并前臂骨间膜撕裂（EssexLopresti）,桡骨头骨折的合并损伤,桡骨头骨折,诊断标准： 1外伤史。 2肘部桡骨头处有疼痛、肿胀，活动 时疼。以旋后为甚。 3X线片：既可以明确诊断，也可鉴别诊断。,1：对无移位或移位不多而不影响旋转功能的桡骨头骨折，如嵌插性骨折，关节面倾斜度在30以下，塌陷性骨折占周径1/3以内者在局麻下采用手法复位，石膏托固定，三角巾悬吊于胸前即可。,治疗方法： a：保守治疗,桡骨头骨折,桡骨头骨折,2:手法整复：,推挤复位法:患肘伸直，一助手牵引上臂，术者一手牵前臂在肘关节内收位来回旋转，另一手的拇指用力从桡骨头的下外方向上及向尺侧推挤，使其复位。 撬推复位法:患肘伸直，前臂稍旋后。术者两手拇指交叠紧压于桡骨头上其余手指合抱于尺骨鹰嘴部，令助手双手握住前臂远端，沿尺桡两个方向做撬摆动作。每当助手做撬摆动作时，术者两拇指用力推压桡骨头，使移位的桡骨头逐步回复到张开的关节间隙内。,经皮撬拨复位固定术,局麻下用克氏针穿一块无菌纱布作为持针手指与皮肤间的隔离，以肘外侧下方由外下向内上经皮斜刺在 X 线透视下撬拨，另手拇指于肘外协助推压，复位满意后退针用石膏托固定，也可另用 1 2 根克氏针经皮穿刺将骨折块固定于桡骨颈部髓腔或对侧皮质上，针尾留于皮外。 优点在于: 操作时间短，不留瘢痕，对肘关节解剖结构无明显破坏，且医疗费用低。 但操作者接受 X 线辐射多，操作要求高，要防止反复多次操作带来的组织损伤或桡神经深支损伤，同时局部无菌条件要严格控制。,桡骨头骨折,3：固定方法,复位成功后，无移位骨折屈肘90用石膏托进行固定，23周拆除固定，练习活动。 有移位骨折可在桡骨头部置一长方形平垫，呈弧形压于桡骨头外侧，用胶布粘贴，屈肘90前臂旋前位超肘夹板固定3-4周。,手术治疗,手术治疗的适应证可归纳为: ( 1) 桡骨头颈部的严重粉碎骨折; ( 2) 超过 1/3 关节面的边缘骨折，特别是累及尺桡关节的骨折; ( 3) 骨折块嵌入肘关节间隙; ( 4) 桡骨颈骨折有成角，影响前臂旋转功能者。,自 1979 年以来，切开复位内固定术逐渐盛行。内固定物的类型也较多，目前大多采用克氏针、微型螺钉 ( 棒) 或钢板等，各种固定方法的手术入路基本相似，但各固定物优缺点各异，术前需根据骨折本身情况及固定物特点加以仔细选择。,桡骨头骨折,1切开复位内固定,肘外侧皮肤切口，从肱骨外髁开始沿伸指总肌后缘向下延长约45cm。将伸肌向前分离，肘后肌向后分离，即可显露肱桡关节囊及一部分旋后肌。应避免损伤桡神经深支，切开关节囊即可见骨折部，将骨骺复位，一般不用内固定；若不稳定，用一根细骨圆针固定，骨圆针最好自远折段穿人至桡骨头关节面以下。分层缝合，术后石膏托固定。,桡骨头骨折,2：钢针拔正法： 针对手法复位不成功者，患者平卧，肘微屈或伸直，并在对抗牵引下使肘关节保持在内翻位，使肱桡关节间隙增宽，局部消毒后铺巾，在X线透视下，术者用不透钢针自肘外下方穿过皮肤，针尖顶住骨折块、向内、向上方撬起，并顶回原位。此时应检查两骨折块的外侧皮质骨是否恢复良好接触，以免发生再移位。,桡骨头骨折,3桡骨头切除术：,桡骨头切除术作为一种目前研究较热门的治疗方法，在临床上己应用很多年。 一般认为，桡骨头广泛粉碎骨折和明显移位骨折，不能进行重建保留桡骨头时，若不合并尺侧副韧带损伤或尺桡骨纵向分离等，为了改善肘关节、前臂活动和减轻肘关节疼痛常需行桡骨头切除术。,只适用于成人的粉碎性骨折，塌陷性骨折超过周经13者，嵌插性骨折关节面的倾斜度在30以上者。一般主张在伤后3天内施行桡骨头切除术。切口显露同上，切除桡骨头115cm左右，不能低于桡骨结节平面，切除后应将折端修平，骨碎片清除干净，并将袖状骨膜缝合覆盖于桡骨颈的粗糙面上，术后用三角巾悬吊肘关节于功能位，2周后即可开始活动。,4桡骨头置换术,大多学者认为骨折合并尺侧副韧带和骨间膜损伤，或合并尺骨近端骨折和冠突骨折常需行桡骨头置换术。 人工桡骨头置换是由 Speed 于 1941 年首先提出来的，他首次在狗身上试验，用钴铬钼合金桡骨头假体取代单纯桡骨头切除。在临床早期，骨科医生用异体桡骨头进行置换，但术后并发症较多。经过长期的研究和实践，各种越来越符合人体解剖结构、生物力学原理及组织相容性的人工桡骨头假体逐渐出现。 人工桡骨头置换已经有 60 多年的历史，但这种技术在国内尚处于起步阶段。研究发现，所有的金属桡骨小头假体都能提高肘关节的稳定性，但是没有假体能够达到与自身桡骨头相同的稳定作用。桡骨头置换术的预后各家报道不一，国外一些报道也仅限于中短期疗效分析，由于对病人的长期随访时间不够，病例数也不多，故桡骨小头置换术的远期疗效有待于进一步研究,桡骨头骨折,药物治疗：,早期：活血化瘀 消肿止痛 方子：活血止痛汤 七厘散 外用：跌打万花油消瘀膏 中期：接骨续损 骨服肢伤二方或壮筋养血汤 外敷：接骨膏或驳骨散。 后期：紧骨壮筋，内服：生血补髓汤或六味地黄汤。角除固定后，外用海桐皮汤或上肢损伤洗方熏洗患肢。,练功活动,固定后即可做手指腕关节屈伸活动，并用力握拳和行肩关节功能锻炼，禁止做前臂旋转活动。 2周后逐渐作肘关节伸屈活动。 解除固定后，可作前臂轻度旋转活动，活动度逐渐加大，直至痊愈。,桡骨头骨折,病例：术前1:,桡骨头骨折,术前 2：,桡骨头骨折,术后：,桡骨头骨折,早期桡骨头切除术可使患者获得满意的功能恢复，但肘关节多有长时间的伸直受限，经一定时间方始恢复。若不能获得及时治疗，到后期会造成前臂旋转功能障碍，或引起创伤性关节炎。,小结,桡骨头骨折在临床上较常见，合并有其他软组织