甲亢教学查房2018

甲状腺功能亢进 主讲人：边德志副主任医师,2018-08-01,教学查房,教学查房目的,1、了解甲状腺功能亢进的定义和分类 2、了解甲状腺功能亢进临床表现、发病机理 3、掌握甲状腺功能亢进的、辅助检查及诊断思路 4、掌握甲状腺功能亢进的治疗原则,教学查房重点和难点,重点： 1、诊断思路 2、治疗方案 难点： 1、鉴别诊断 2、治疗药物选择,教学查房安排,第一阶段：（示教室） 说明教学查房目的，提出重点和安排 第二阶段：（病房） 汇报病史，体格检查，三基提问 第三阶段：（示教室） 总结临床特点 病例分析讨论 甲亢的概念、诊断标准、鉴别诊断； 甲状腺功能亢进的诊断思路；甲亢的治疗原则、药物的选择。,第二阶段：（病房） 汇报病史，体格检查，三基提问,患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。 1、病史：患者于1月前无明显诱因下出现发热，最高体温 ，于当地医院输液治疗，效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后时有心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患者发现颈部增粗，遂来我院就诊，查甲状腺功能(2018-07-23 本院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体7.67IU/L。血常规(2018-07-23 本院):红细胞:4.87*1012/L、血小板:333*109/L、白细胞:8.28*109/L、血红蛋白:110g/L。现为求进一步诊治，门诊拟“Graves病”收住入院。 病程中患者无恶心呕吐，无咳嗽气喘，无腹痛腹胀，无尿急尿痛，无肌肉关节疼痛，纳眠差，大小便正常。近期体重下降20斤左右。,体格检查,2、体格检查：体温 37 脉搏110次/分 呼吸 20次/分 血压 138/80mmHg。神志清，精神一般，发育正常，营养一般，自主体位，查体合作。皮肤粘膜未见瘀点及瘀斑，无皮下结节及肿块，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。眼结膜无充血，巩膜无黄染。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜无充血。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺I肿大，质地软，无压痛。胸廓双侧对称，呼吸运动两侧对称，肋间隙正常。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征阴性，麦氏点压痛阴性。肝浊音界存在，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形，无侧弯，各棘突无压痛及叩击痛，活动度可，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查,辅助检查：甲状腺功能(2018-07-23 本院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体7.67IU/L。血常规(2018-07-23 本院):红细胞:4.87*1012/L、血小板:333*109/L、白细胞:8.28*109/L、血红蛋白:110g/L。,第三阶段：（示教室）,1、总结临床特点 2、病例分析讨论 3、归纳诊断和治疗 4、记录,该患者临床特点 1.患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。患者于1月前无明显诱因下出现发热，最高体温 ，于当地医院输液治疗，效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后时有心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患者发现颈部增粗，遂来我院就诊 2.体格检查：甲状腺I肿大，质地软，无压痛，心率110次/分，肺腹部查体无明显异常。 3.辅检：甲状腺功能：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体7.67IU/L。血常规(2018-07-23 本院):红细胞:4.87*1012/L、血小板:333*109/L、白细胞:8.28*109/L、血红蛋白:110g/L。,1.甲亢的概念、分类、临床表现、体征？ 2.甲亢的实验室检查、诊断思路？ 3.甲亢的鉴别诊断、并发症、治疗方案？,概 念,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）： 甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状激素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 血循环中过多甲状腺激素（TH）引起的以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。,甲状腺激素功能,产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热 对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用 对神经系统的影响：促进神经系统的发育， 提高交感神经系统兴奋性,甲亢分类,甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 最常见 桥本甲亢 多结节性毒性甲状腺肿 滤泡性甲状腺癌 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤） 新生儿甲亢 碘甲亢等 垂体性甲亢 异位性TSH综合征（伴瘤综合征） 卵巢甲状腺肿 甲状腺炎性甲状腺毒症,Graves病,Graves病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 占全部甲亢80-85%，患病率1%，发病率15-50/10万 女性高发，女性：男性= 4 6：1 特点：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘液性水肿,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群 弥漫性甲状腺肿大 甲亢眼症 浸润性皮肤病变,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群 能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻 神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤 心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大 内分泌系统：交感兴奋 消化系统：多食消瘦、排便次数增多 肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎 生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育 造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,淡漠型甲亢： 老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重减轻,体征,甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节 心血管系统：心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大（甲亢特征性表现）,浸润性皮肤病变,多见于胫前、足背 皮肤厚而硬，酷似橘皮,眼部表现,非浸润性突眼：TH所致交感兴奋及肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。 浸润性突眼：Graves眼病（GO），眶后组织的自身免疫炎症，因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。,甲亢眼症,非浸润性突眼 1.轻度突眼：突眼度不超过18毫米; 2.Stellwag征：瞬目减少,炯炯发亮; 3.Dalrymple征：上睑挛缩，眼裂增宽; 4.von Graefe征：上睑挛缩症 5.Joffroy征：皱额减退症 6.Mobius征：辐辏无能症,见于50的病例，与病程、甲亢严重程度无关,浸润性突眼 1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 2.眼球显著突出,突眼度多超过18毫米,多不对称，少数患者仅有单侧突眼 3.眼睑肿胀，结膜充血水肿 4.眼球活动受限，严重者眼球固定 5.眼睑闭合不全,甲状腺相关性眼病分级NOSPECS,0级 无症状及体征 No signs or symptoms 1级 仅有体征，无症状。突眼度在22mm以内 Only signs 2级 软组织受累，有症状及体征 Soft-tissue involvements 3级 突眼度大于22mm Proptosis 4级 眼外肌受累Extraocular muscle involvement 5级 角膜受累Corneal involvement 6级 视力下降，视神经受累 Sight loss,实验室诊断,TT3 、 FT3、TT4 、 FT4升高 s-TSH下降,一般FT3FT4TT3TT4 甲状腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%) TRAb阳性（阳性率80-100%） 其他： TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查（B超、MRI）,实验室及其他检查,血清甲状腺激素测定 TT4、TT3： 是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部份有生物作用。 影响TBG的因素 妊娠雌激素 TBG 糖皮质激素雄激素低蛋白血症 TBG FT3、FT4 判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；,免疫放射法(IRMA) 免疫化学发光法（ICMA） 更灵敏 反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能 的敏感指标。 对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。 甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。 垂体性甲亢时升高，甲减时降低。,TSH测定,诊断符合率90%； 不作常规检查 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 正常3小时5-25，24小时20-45 患者3小时25，24小时45，且高峰前移。 缺碘性甲状腺肿：升高但高峰不前移 亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢：降低,131I 摄取率,机理：T3T4增高反馈抑制TSH，TSH不被TRH兴奋 方法：TRH 400ug 静脉推注 结果：TSH升高排除本病 TSH不升高支持甲亢诊断 TRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSH对TRH无反应也可见于儿童、精神疾病和腺垂体疾病。,TRH兴奋试验,诊断思路,临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。 查血T3、T4、FT3、FT4、TSH 轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验 有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规(淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少) 甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超 有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查 怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率,GD的诊断标准,甲状腺功能亢进 甲状腺弥漫性肿大 TAO 胫前黏液性水肿 TRAb，TPOAb，TGAb阳性 其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件,鉴别诊断,与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿，眶内肿瘤 神经症 其他,结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史;临床甲亢表现; 甲状腺结节性肿大;T3、T4，TSH;中老年病人多见;扫描可见多发热结节或冷热结节 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上;临床甲亢表现;T3、T4，TSH;甲扫：腺瘤部位热结节;其余部位显影淡或不显影 亚甲炎：有发热等全身症状;甲状腺肿大疼痛;（放射）;T3、T4、TSH;131I摄取;对激素治疗有特殊效果,桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：临床表现与Graves甲亢相似;但甲状腺质地较韧;血清TgAbT和TPOAb高滴度;对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起;甲亢一过性;131I摄取降低,治 疗,一般治疗 甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗,适应症： 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者术前和治疗前 术后复发不宜,*反指症： 对药物过敏 甲状腺重度肿大 难以长期服药或随访 腺瘤引起的甲亢 哺乳妇女,抗甲状腺药物（ATD）,3个阶段：初治阶段 减量阶段 维持阶段,ATD,目前临床应用主要药物 咪唑类： 甲巯咪唑（MMI，他巴唑）qd 卡比马唑（CMZ，甲亢平） 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）tid,ATD的作用机制： 作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联 PTU可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶的活性，从而使外周组织中T4转化为T3减少 可抑制甲状腺内细胞因子的产生 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长,PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗。,复发：完全缓解，停药半年后出现反复。 多在停药后一年内发生。 复发率40-60。 停药指征：甲状腺明显缩小 药物维持量少 血T3、T4、TSH长期测定在正常范围 T3抑制试验、TRH兴奋试验正常 TSAb转阴,复发与停药,ATD的不良反应,ATD不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。 轻微不良反应包括： 皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。 严重不良反应包括 粒细胞缺乏症 药物性肝损害 ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎 剥脱性皮炎,粒细胞缺乏症,发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应 前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等 一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物。 白细胞3109/L，中性粒细胞1.5109/L应立即停药，加用广谱抗生素、糖皮质激素和集落细胞刺激因子（G-CSF） 告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。,粒细胞缺乏治疗,立即停用抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,肝损,发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起。 ATD引起的肝损害多见于用药后3个月内据报道最早可在服药1天内发生最长者可在1年后发生 PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示以不同程度的肝细胞坏死为主 主要表现为转氨酶升高 他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症 主要表现为胆红素升高,PTU特异性副作用,多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎 发热 肌肉关节疼痛 肺和肾损害 多见于中青年女性 处理：停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗 建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA 并在治疗过程中监测尿常规及ANCA,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎,放射碘治疗（Radioactive iodine, RAI）,作用机制： 放射性131I进入体内后被甲状腺摄取，其可释放出和射线 起治疗作用的是射线，利用其来破坏功能亢进的甲状腺组织 射线在组织内的波长只有2mm，不会累及毗邻组织。 破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌抑制甲状腺内淋巴细胞抗体生成。,在北美地区，RAI是甲亢治疗的首选方法 美国在20岁以下的青少年中甚至儿童中都有所应用，但有争议 我国和欧洲国家的RAI治疗适应症比较保守，主张年龄在25岁以上才能应用 由于131I能通过胎盘作用于胎儿甲状腺，所以孕妇应避免应用RAI治疗,131I治疗指征,适应征： 中度甲亢，年龄25岁 ATD不良反应严重，或长期治疗无效或复发 有手术禁忌或术后复发 拒绝手术 高功能甲状腺结节,禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女 年龄25岁 严重心、肝、肾功能不全或活动性肺结核 外周白血病3000或者中性粒细胞1500 重症浸润性眼病 甲亢危象 甲状腺不能摄碘,手术治疗,适应症 中、重度甲亢长期药物治疗无效者 停药后复发，甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用ATD药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者 （可在妊娠中期第13-24周进行手术治疗）,禁忌症 严重突眼患者 妊娠第3个月之前和第6个月之后 全身状态差不能耐受手术者,术前准备,应用ATD及普萘洛尔充分控制症状 心率80次/分 T3、T4正常范围 术前两周开始加服复方碘溶液，每次3-5滴，每日1-3次以减少术中出血）,甲亢危象,定义：在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。其间血TH迅速明显升高，机体对TH耐受下降，肾上腺素能神经兴奋性增高。,诱因： 手术、创伤 感染 骤停抗甲状腺药物 同位素治疗 过度挤压甲状腺 脑血管意外 酮症酸中毒 激动 非甲状腺手术,甲亢危象,临床表现： 各种甲亢表现进一步加重 高热(39以上) 严重心动过速 (HR 160次/分) 神志改变，严重患者出现 昏迷 部分患者可出现心力衰竭 多脏器受损,治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成、释放 拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制 去除、治疗诱因 支持全身,甲亢危象治疗,一