脑外伤病人的营养支持课件

危重病人的 早期肠内营养支持,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,EN 的特点,为机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液； 化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等； 生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物； 免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的 淋巴组织和Kuffer 细胞等。,EN维护肠屏障功能的机制,肠粘膜屏障,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或 血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障； 维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。 促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。 研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例,90年代,10%,90%,2000年,EN与PN的比较,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为 17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。 Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1） Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,肠内营养应用指征,推荐意见1： 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 推荐意见2： 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,哪些危重病人需要营养支持?,对能量需求增加的患者 : 外科手术患者: 腹部手术 口咽部手术 神经外科手术 烧伤患者 有下列危险情况增加的患者: 返流 呕吐 大脑损伤后胃肠痉挛 重症胰腺炎,脑外伤重症患者代谢特点,颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高 研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养 早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（TEN）有时是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。,脑外伤患者营养支持原则,推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级） 虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第3天，空肠内营养的病人可达到的70%目标喂养量，第6天则病人可达到90%的目标喂养量，而胃内喂养的病人第3天仅达到30%，第6天达到55%的目标喂养量。, 当可选方法有限时?,如何实现危重患者营养支持,传统方法 （1）,通过下列途径的全肠外喂养 : 中心静脉导管 外周静脉导管 存在问题 导管脓毒症 较多的血液分析 肝脏负担过重 肠绒毛萎缩危险增加 费用较肠内营养昂贵,传统方法(2),鼻胃管 :,局限性 缺乏胃动力 : 肠内喂养实施困难 胃排空延迟 : 能量摄入有限,一种成功肠内喂养的解决方法,幽门后置管,在屈氏韧带水平喂养,能更早地开始管饲喂养,满足患者营养需求,肠内营养途径选择,鼻空肠 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中空肠造口 经肠瘘口,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,神经外科病人肠内营养途径选择流程表,鼻胃/肠管短期EN的首选,复尔凯螺旋型鼻空肠管,螺旋型胃管的特性,双重功能 快速移动： 胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门 安全固定： 具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位,容易放置 Hydromer包裹的鼻肠管头部，经水激活后有润滑作用，使整个操作更便利 能方便确认管道已插入的位置 长度145厘米，管壁有多个距离刻度 完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X线下可见 能迅速拔除引导钢丝 引导钢丝上有硅油作为润滑剂。,螺旋型胃管的特性,操作步骤,向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（图1） 使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图2) ，然后在离管道末端的同样距离处作一记号，另外再在该记号外25厘米和50厘米处各作一记号 。,操作步骤,管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管 (图3)。 选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入（图4）。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至做的第一个记号处。,操作步骤,通过X线透视或抽取液体测定pH值以确定管道的位置（图5-6）。 管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生理盐水或灭菌水（图7）。,操作步骤,将引导钢丝撤出管道约25厘米（图8），然后继续插管至第二个记号处（图9），最后将引导钢丝完全取出。 不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米, 再将管道固定于近耳垂部（图10）。,操作步骤,在胃动力正常的情况下，管道会在8-12小时内通过幽门 （图11），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。 通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了 （图12）。,操作步骤,无胃动力病人的使用指导： A. 在X线透视下的操作： 1-4.请参考“胃动力正常病人的使用指导”1-4的操作。 5. 在X线透视下检查管道头部在胃中的位置,并调整管道，使其头部朝向幽门方向。将引导钢丝向外退出约2至3厘米，使管道头部易于弯曲，便于其通过幽门。当管道通过幽门后，推进钢丝使其归于原位。,操作步骤,无胃动力病人的使用指导：(在X线透视下的操作) 6. 根据需要进一步插入鼻肠管，直至越过屈氏韧带。 7. 鼻肠管到达理想位置后，经引导钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后小心撤出引导钢丝。 8. 每次开始输液前，检查管道在小肠中的位置。,操作步骤,B. 在内窥镜帮助下的操作： 1-4. 请参考“胃动力正常病人的使用指导” 1-4 操作。 5. 插入内窥镜后，用内窥镜的镊子夹住管道 头部，随内窥镜一起通过幽门进入小肠， 并尽可能深入至屈氏韧带附近。,操作步骤,B. 在内窥镜帮助下的操作： 6. 将镊子与鼻肠管停留在原地，内窥镜尽可能向外退出一段距离。 7. 经引导钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后撤出镊子，再与内窥镜一起小心退出。 8. 最后撤出引导钢丝，用X线透视确认鼻肠管在小肠中的位置。,操作步骤,C. 在外科手术中的操作： 在胃或小肠手术的情况下，可以在手术最后阶段，关闭胃/腹壁前，将鼻肠管插入在理想的位置, 同样也通过鼻腔插入。到达预定位置后，撤出引导钢丝。,肠内营养制剂,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂； 较少影响胰腺外分泌系统； 较少刺激消化液分泌； 无渣； 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,百普力，百普素 不需消化直接吸收不需机体提供ATP，可以减轻胃肠道负担 短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80% 短肽途径是主要吸收途径，吸收更多。 100%吸收，无残留 短肽较氨基酸制剂颗粒更大，刺激肠粘膜细胞增殖， 可促进胃肠道功能恢复,整蛋白型肠内营养制剂的特点,能全力 可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收； 可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收； 可为减少液体量而提高能量密度； 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,神经外科患者营养治疗决策流程图,营养支持的相关问题,精氨酸,推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级） 参与蛋白质合成 促进细胞免疫功能使机体对感染的抵抗能力提高 促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用 对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低ICU住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总氮量的2%3%，静脉补充量一般1020g/d,精氨酸,推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级） 多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率 研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率 临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用,鱼油,推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级） 添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后 下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能 影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定,生长激素,促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡 提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间 促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合 rhGH促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能 严重感染和应激早期的重症病人使用rhGH后死亡率明显增加 rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度,生长激素,推荐意见1： 渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级） 推荐意见2： 创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（B级）,肠内营养护理要点,肠内营养的管理及安全性评估,推荐意见3： 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,肠内营养的管理及安全性评估,推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险 通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度 如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr 如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,肠内营养的管理及安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,无胃动力病人的放置步骤 : 药物 : 红霉素 (Erythrocin) 3 mg/kg 体重 置管前 1 小时内 I.V. 药物 : 胃复安 (Primperan) 10-20 mg 置管前10分钟 I.V.,置管前的用药,管道的维护,为避免发生堵管并确保管道长期正常使用，每次暂停输液时，用10-25毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，平时每隔8小时冲洗管道一次。 仅用于肠内营养液的输注，如需通过鼻肠管给病人喂药，在给药前后务必对管道进行清洗（至少用30毫升无菌生理盐水或灭菌水)，以免堵管。,撤除管道,拔出管道之前，先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，为避免在撤出管道的过程中有残余液体进入气管，关闭鼻肠管连接头处的防护帽或夹住管道外段，随后小心平稳地撤出鼻肠管。 建议最长使用时间为42天。,血糖控制与强化胰岛素治疗?,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,肠内营养的监测,肠内营养的监测：代谢、营养 每周监测2次左右 肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1 次。 监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。 如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。,并发症护理,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。 鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。 导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻 管周渗漏、局部感染,导管并发症,返流和误吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。 处理： 喂养时抬高床头超过30，并持续至餐后30分钟。 抑酸或保护胃粘膜药物； 减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵 喂养后4小时胃液200ml，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐； 10-20 腹胀、腹痛； 导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60 药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、 抗心律失常药物、,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多) 糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ） 再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,肠内营养新进展,免疫肠内营养,定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质,以促进机体免疫功能。 添加物质：谷氨酰胺、 精氨酸、 -3不饱和脂肪酸、 核酸 膳食纤维等。,免疫EN,Braga 等发现围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低,控制炎症反应,促进短期蛋白的合成。 Riso 等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处,但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率。,BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal. Early postoperative enteral nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med，2001，29（2）：242-248,免疫EN,对于消化道肿瘤患者强化GLN 的EN能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。 国内的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。,蒋小华，李宁， 朱维铭等.肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫、炎症反应及预后的影响. 中国实用外科杂志. 2004,24(1):43-47,免疫肠内营养,META分析表明：因肿瘤接受手术的患