骨转移癌的诊治策略（精品ppt）课件

骨转移癌的诊治策略,如何解读下列结果？,骨扫描阳性，X线阴性，CT阳性。结论？ 骨扫描阳性，MRI阳性。结论？ 骨扫描阴性，X线阴性，CT阳性。结论？ 骨扫描阴性，X线阴性，CT阴性。结论？ 骨扫描阳性，MRI阳性，CT阴性。结论？ CT阴性，PET/CT阳性。结论？ PET/CT阴性，CT阳性。结论？,提 要 一、概述 二、影像学检查手段及其特点 三、临床诊断策略 四、疗效监测 五、常见骨转移癌的治疗,概述（1）,骨转移癌是骨骼系统病种中最常见的肿瘤 骨骼是恶性肿瘤第三常见的转移部位，仅次于肝和肺 转移部位：椎体、髋关节周围、股骨干、肱骨上段及肱骨干，膝、肘关节以远少见,概述（2）,通过血液转移，以静脉系统转移为主 原发癌易发生骨转移的肿瘤依次为：乳腺癌、肺癌、肾癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌，其它常见肿瘤还有前列腺癌,概述（3）,溶骨型转移瘤多来源于乳腺癌、肺癌、肾癌、骨髓瘤 成骨型转移瘤常来源于前列腺癌、肺腺癌、膀胱癌和胃肠道肿瘤 混合型转移瘤见于乳腺癌、消化道肿瘤、生殖系统肿瘤,提 要 一、概述 二、影像学检查手段及其特点 三、临床诊断策略 四、疗效监测 五、常见骨转移癌的治疗,影像学检测手段及其特点,X线平片检查 CT检查 骨扫描检查 MRI检查 PET/CT检查,X线平片（1）,X线平片示骨转移瘤所致的骨质破坏（溶骨改变）或新骨形成（成骨改变），分为3种放射学类型：溶骨型、成骨型、混合型 溶骨型X线表现：骨小梁变细消失，与正常骨质分界模糊；溶骨型骨破坏形式：地图样(低-较慢)、虫蚀样（中-较快）、穿凿样（高-最快）；,X线平片（2）,成骨性成分不一定是肿瘤性的，可能是肿瘤细胞刺激成骨细胞成骨，或是宿主对骨质破坏的一种修复反应 成骨X线表现：结节状、圆形、散在的边界清楚或模糊的斑点状不规则骨质密度增高区,右胫骨下端（溶骨型） 左股骨上端（成骨型）,X线平片（3）,（一）优势 可对鉴别骨转移癌及原发骨肿瘤作出最基本的判断 对发生在骨皮质的转移瘤可较早发现,X线平片（4）,（二）缺点 X线平片不敏感，骨内矿物质丧失超过25%-50%，才有可能发现骨转移 X线平片对锁骨、肩胛骨、脊柱、颅底等解剖较复杂部位显示较困难,CT（1）,CT表现骨皮质连续性中断，骨髓内局限性骨小梁结构破坏，局灶性骨硬化及骨质破坏伴软组织肿块； 在脊柱转移瘤诊断敏感性方面优于X线，但因设备因素和曝光剂量的限制，临床上很少采用全脊柱扫描,CT（2）,在外科手术治疗中判断骨稳定性非常重要 对骨扫描阳性而X线阴性的病灶，可行局部CT以确定病变是否存在及其性质 对判断骨质破坏方面优于X线平片 增强扫描的“环形增强征”可鉴别骨感染造成的骨破坏,骨扫描（1）,骨扫描方法：采用锝99标记亚甲基二磷酸盐作为显像剂，通过化学吸附在骨质内钙表面，再用仪器如r照相机探测全身骨骼放射性分布情况，反应骨质代谢活性的变化 骨扫描特异性低，肿瘤、炎症、创伤等均可导致核素异常浓聚,骨扫描（2）,骨扫描原理：当肿瘤转移至骨组织后，刺激破骨细胞分泌的因子引起骨溶解，这又反过来刺激成骨活性增强，造成骨扫描上核素异常浓聚；其摄取量取决于局部血流量和成骨细胞活性。 骨扫描技术是基于对受累骨骼的成骨细胞 活性的识别，而不是对实际肿物的识别，故可能漏掉早期的转移灶,骨扫描（3）,骨扫描表现：多发、无规则的核素浓聚灶，但大约2%的溶骨性转移病灶为局限性放射性缺损（冷区），多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤表现为异常核素淡染,骨扫描（4）,骨扫描是探查骨转移高度敏感的方法，敏感度62%-89%，也是对全身骨骼检查最简单的方法，骨转移初筛首选方法 可早期发现晚期骨转移，但易漏诊早期骨转移,MRI（1）,可提供软组织情况及三维解剖情况 敏感性高易出现假阳性，故发现病灶时须结合相应部位的增强CT检查加以确认 难以直观显示成骨型改变,MRI（2）,脊柱椎体压缩性骨折首选MRI脊椎成像检查，可区分骨质疏松/转移瘤所致压缩性骨折 敏感性及特异性均优于骨扫描；MRI全身成像准确性高于PET/CT的报道,MRI（3）,PET/CT（1）,PET/CT检查原理：大量的原发恶性肿瘤显示出高的糖代谢，所以能被氟脱氧葡萄糖PET很好的识别；将葡萄糖摄取代谢区的功能影像PET与局部细节的解剖影像CT融合成PET/CT，提高了骨转移瘤检出的敏感性和特异性，可更早、更精确地发现骨转移破坏灶,PET/CT（2）,PET/CT检查敏感性和特异性较高，比目前应用的标准骨闪烁成像术（骨扫描）优越 一般不必辅助其它检查，但价格昂贵，未入医保,影像学检查小结（1）,骨扫描敏感性高，价格相对低廉，可作为探查骨转移瘤的首选，但特异性低 X线平片简单易行，价格低廉，可作为观察骨质改变的基本检查，但敏感性最低 CT和MRI有较高的敏感性和特异性，能详细观察病变和合并症，但CT扫描范围较局限，MRI难以直观显示成骨性改变,影像学检查小结（2）,PET/CT检查具有高敏感性和特异性，一般不必辅助其它检查，但价格昂贵。 不同影像学检查各有特点，不能完全互相替代。有时需要多种影像检查综合评价 综上所述恶性肿瘤患者欲排除骨转移，一般先行全身骨扫描，根据异常表现，再行CT或MRI检查,提 要 一、概述 二、影像学检查手段及其特点 三、临床诊断策略 四、疗效监测 五、常见骨转移癌的治疗,诊断策略（1）,临床症状-以疼痛为主，多个部位同时存在，夜间加重； 疼痛性质：负重时和休息时均存在的持续性疼痛是肿瘤生长活跃的标志，并不代表骨的连续性破坏；负重时加重而休息时缓解的疼痛是病变威胁到骨的完整性、导致承重能力有所降低的标志,诊断策略（2）,实验室检查-肿瘤标志物可辅助诊断：中国人较少出现高钙血症，但AKP、CEA、CA199、CA125、ASP等可辅助诊断 影像学检查应合理选择，不可偏倚其中之一 病理诊断为金标准，应遵循肌肉骨骼系统肿瘤活检原则,提 要 一、概述 二、影像学检查手段及其特点 三、临床诊断策略 四、疗效监测 五、常见骨转移癌的治疗,疗效监测（1）,以骨扫描进行疗效监测存在不足，放射活性减低可以提示病变改善，也可因病变进展导致成骨活动下降所致；放射活性增高可以提示病变进展，也可为闪烁现象（修复反应）-结合骨痛症状是否改善有助于区分,疗效监测（2）,治疗有效的溶骨型转移，病灶周围新出现硬化边，病变区不断向中心修复，成为不均匀的成骨改变；持续修复会使骨质密度和骨小梁结构恢复正常 病灶增大，已有的成骨反应消失或新的破坏区提示病情进展,疗效监测（3）,溶骨型病变和骨扫描可疑进展的病例，有时需要X线和CT补充检查 早期随诊，有时很难判断病变情况，此时PET/CT观察代谢状态会有帮助,提 要 一、概述 二、影像学检查手段及其特点 三、临床诊断策略 四、疗效监测 五、常见骨转移癌的治疗,乳腺癌骨转移的治疗（1）,治疗目标 预防和治疗骨相关事件（SRE） 缓解疼痛 恢复功能，改善生活质量 控制肿瘤进展，延长生存期,乳腺癌骨转移的治疗（2）,治疗手段 内科治疗：抗肿瘤治疗（化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗）；双磷酸盐治疗；镇痛和其它支持治疗 手术治疗：单发转移灶的积极治疗手段 放射治疗，有效的局部治疗手段,双磷酸盐治疗骨转移（1）,作用机理 双磷酸盐是焦磷酸盐分子的稳定类似物。抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可以抑制破骨细胞的成熟、功能的发挥及其在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和骨基质粘附。,双磷酸盐治疗骨转移（2）,功效一、双磷酸盐的骨保护作用 乳腺癌和肺癌骨转移，静脉用BP可预防SRE、缓解骨痛、改善骨转移患者的生活质量 功效二、双磷酸盐的抗肿瘤作用 在内分泌治疗的基础上联用BP，可显著延长乳腺癌患者DFS,并降低骨内外转移的风险。,骨相关事件 (SRE),病理性骨折 脊髓压迫 因缓解骨疼痛进行放疗 因预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折行骨外科手术 高钙血症,双磷酸盐治疗骨转移（3）,适应症 恶性肿瘤所致高钙血症 多发性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、前列腺癌及