中药注射剂的安全性与合理用药20130910ppt课件

中药注射剂 安全性与合理用药,蓬安县人民医院药剂科,目录,中药注射剂概述 中药注射剂的安全性及ADE分析 临床用药原则和合理用药注意事项,一、中药注射剂概述,1、中药注射剂的定义,中国药典：中药注射剂系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。 中药注射剂学：中药注射剂是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶液的灭菌粉末供注入体内的制剂。,一、中药注射剂概述,2、中药注射剂的发展历程,中药注射剂作为传统中药创新发展的标志，为中西合璧的中国特色剂型，已问世70余年。 1940年代，八路军一二九师卫生队在十分艰苦的条件下，成功研制我国也是世界上第一个中药注射剂“柴胡注射液”，并于1954年，第一次实现工业化生产。 60年代，有“茵栀黄注射液”、“板蓝根注射液”等20多个品种。其中2个品种以西药载入63版药典。 70年代，中药注射剂“大跃进”时期，经过临床试用、资料报道的就有700多种，其中23种载入77版药典。 80年代，中药注射剂达1400余种。,一、中药注射剂概述,2、中药注射剂的发展历程,1990年，世界上第一只中药粉针剂型双黄连粉针剂。同年删除了所有药典已收载中药注射剂品种。 2000年以后，进入单体化制备阶段。 2009年，部颁国家基本药物目录收载了“柴胡注射液”、“参麦注射液”、“生脉注射液”、“血栓通注射液”、“血塞通注射液”、“丹参注射液”等品种，表明了其在临床上的重要地位。 2010版中国药典收载了5个品种（双黄连、清开灵、止喘灵、灯盏细辛、灯盏花素）。 目前，批准在生产的中药注射剂约131种（不包括葛根素注射剂、莪术油注射液等以化学药品注册批准的品种）左右。,一、中药注射剂概述,3、中药注射剂的分类及给药途径,按功能主治分为：清热解毒、活血化瘀、解表剂、补益剂、开窍剂、抗风湿、抗肿瘤、清热利湿 等。 给药途径：静脉注射、肌内注射、局部病灶注射和穴位注射四种。,与一般化学药品注射剂一样具有以下特点：药效迅速，作用可靠；适用于不宜口服的药物（避免刺激性、口服失活、膜过吸收低、首过效应）；适用于不宜口服给药的患者（神昏、惊厥、消化系统障碍等）。 成分复杂多样、质量难控制，并具有中医辨证特色。此外，穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治疗。,二、中药注射剂的安全性及ADE分析,1、中药注射剂的不良反应,近年来不良反应事件统计,二、中药注射剂的安全性及ADE分析,2、中药注射剂的安全性,近年来中药中药注射剂不良反应问题越加突显和受关注，形势不容乐观，我们应当对其高度重视。 ADR报告总数多或ADE报告比例高，并不意味着药品安全性水平下降，而是意味着我们掌握的信息越来越全面，对药品的风险更了解，对药品的评价依据更充分，监管决策更准确，风险也更可控。 随着中医治疗水平的提高及中药制剂工艺的改进，加之 09年国家启动的中药注射剂安全性再评价工作的展开，中药注射剂的质量将逐步得以控制。如果对中药注射剂的生产流通做好严格质量控制，并做到合理和谨慎用药，其用药安全性可有很大保证。,二、中药注射剂的安全性及ADE分析,3、中药注射剂ADR的临床表现,严重过敏反应,急性肾功能损害,溶血性反应,二、中药注射剂的安全性及ADE分析,3、中药注射剂ADR的临床表现,二、中药注射剂的安全性及ADE分析,3、中药注射剂ADR的临床表现,可看出ADR主要集中在清热解毒和活血化瘀类，可能与临床使用率有关。多为变态反应所致，累及多器官多系统。且肌内注射和静脉注射均有发生，说明中药注射剂不良反应具有多发性和普遍性特点。,临床302例中药注射剂不良反应,二、中药注射剂的安全性及ADE分析,4、中药注射剂ADR产生原因分析,药材、微粒、杂质因素 患者因素 临床因素 制剂工艺,4、中药注射剂ADR产生原因分析,（1） 药材、微粒和杂质因素,中药成分的复杂多样，中药注射剂由单味药或复方药制备而成。其成分具有多样性、不确定性。 不同来源（产地、采收、加工、气候、环境、炮制等）的同种药材，其有效成分和其他成分（如：蛋白质、多肽、多糖等大分子物质，鞣质，小分子物质或其代谢产物等杂质）含量有差异。 不溶性微粒 能引起肉芽肿和肺气肿，造成供氧不足，引起静脉炎、局部组织血栓和坏死，造成过敏反应、热源反应及肿瘤样反应，具有较大的危害性。PH改变可导致溶解度降低，析出微粒，如：清开灵注射液（PH6.87.5），微粒数：氯化钠中葡萄糖中。,4、中药注射剂ADR产生原因分析,体质差异 中药注射剂是从植物、动物甚至矿物药材中提取而成，含有蛋白质、鞣质、树脂、淀粉等杂质，对过敏体质的患者易产生不良反应。而老年人、体弱者、儿童或肝肾功能不全的患者因对药物代谢能力低，机体耐受力较差，也易发生中毒和过敏反应。 原发病有一定关联 部分注射剂的ADR是在一定的病理条件下发生的。 临床研究：清开灵 CNS原发病发生CNS不良反应（31%）非CNS原发病者（3%）原因：患CNS疾病时血脑屏障通透性增强，进入CNS药液增多。,（2） 患者因素,4、中药注射剂ADR产生原因分析,（3） 临床因素,辨证不当 中药注射液在临床应用时应按中医辨证施治，只有证药相符才能合理安全地用药，并使其药效得到完全发挥，毒副作用降至最低。而在临床上，“发烧用清开灵针，感染用双黄连粉针，心血管病用复方丹参注射液”，这是医生(包括中医和西医)圈内形成的不成文的法则。使用中药制剂大多数是西医医生，他们往往是依据药品说明书使用中药注射剂，而说明书上陈述的多为实验研究及药理学研究内容，功能主治或适应症内容也大多是西医病名，缺乏对中药药理药性的描述。只能是凭借对组方药物的了解与经验来用药。,4、中药注射剂ADR产生原因分析,（3） 临床因素,辨证不当 例：发热反应使用清热解毒类注射液（清开灵、双黄连注射液等） 对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、体温上升的情况。 这就是中医所谓的“证”与现代医学的“症”的差异，使用中药注射剂一定要辨好证。,4、中药注射剂ADR产生原因分析,（3） 临床因素,辨证不当 例：患者因头昏、周身酸痛、血压升高就诊 对于这类无体虚的患者使用补益剂则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。,湿热加重 肝阳更亢 血压持续升高,实证、阴虚阳盛 忌用,4、中药注射剂ADR产生原因分析,（3） 临床因素,配伍不合理 目前，中药注射剂临床单独使用较少，多与其他药物（包括西药）联合使用，由于中药注射液的成分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生溶液的pH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变等一系列物理、化学反应。 临床统计表明，复方丹参注射液加入低分子右旋糖酐注射液中静脉滴注，较易引起过敏反应，大多数中药注射剂的成分较复杂与含氯化钠的输液配伍时易产生盐析作用而产生沉淀。,中药注射剂和西药配伍禁忌,4、中药注射剂ADR产生原因分析,（3） 临床因素,超剂量使用 受“中药安全无毒副作用”思想的影响，临床中常出现随意加大中药注射液用量的情况。据报道，中药注射剂浓度与微粒成正比，微粒数随药物浓度而变化。另有研究表明，临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快，均可能导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等不良反应的发生。,选用溶媒不当 据有关资料报道，参麦注射液、丹参注射液等中药注射剂的pH值为46.5，与0.9%的氯化钠注射液配伍后可能会产生大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生机会，一般应用5%或10%的葡萄糖注射液稀释后静滴。,4、中药注射剂ADR产生原因分析,（4） 制剂工艺,目前中药注射剂多用水煎醇沉法或水煎醇沉和蒸馏法并用等方式提取单体或有效部位。 水煎醇沉法：有效成分损失较大、多种杂质不易彻底除尽、产品稳定性较差、质量不易控制、 ADR较多、药液受热时间长、生产周期较长、能耗高等。 蒸馏法：混合型挥发性成分，质量难保证。,三、临床用药原则和合理用药注意事项,1、中药注射剂使用基本原则,1）选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。 2）辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。 3）严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。,三、临床用药原则和合理用药注意事项,1、中药注射剂使用基本原则,4）严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 5）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。 6）对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。 7）加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。,三、临床用药原则和合理用药注意事项,2、临床合理用药注意事项,证药相符 注意区别证、症、病。临床诊断和用药时需结合中医辨证，切忌盲目诊断，滥用、乱用药。 中药注射剂也是中药，也应辨证。临床中，辨证失误、用药不当，甚或不经辨证、随意滥用，是导致中药注射剂ADR原因之一。 热证误用温热药物，易导致耗损阴津； 寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。,三、临床用药原则和合理用药注意事项,2、临床合理用药注意事项,审慎配伍 中药注射剂宜单独使用，说明书要求避免与其它药物混合静滴，但两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍。确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下，需适当间隔一定时间，防止两种药物在血液中混合而引起不良反应。 注意疗程 中药注射剂的优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病证，风险比口服用药大。在病情缓解后，可改用口服制剂，避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应。,三、临床用药原则和合理用药注意事项,2、临床合理用药注意事项,选用正确溶媒 溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。 参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液等宜选5%葡萄糖注射液（5% GS） 复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、双黄连注射液、清开灵注射液宜选0.9%氯化钠（0.9% NS）。,三、临床用药原则和合理用药注意事项,2、临床合理用药注意事项,规范操作-配液、滴速 配液时应注意药液配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入常规注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分、微粒数增加。如：双黄连粉针应先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。 部分中药注射剂的说明书并未说明，经过临床使用后证明要控制滴速。如:苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液静滴速度应控制在30滴/min为宜；脉络宁注射液静滴速度最好控制在40滴/min以内。,三、临床用药原则和合理用药注意事项,2、临床合理用药注意事项,输液/注射器具检查 输液器与注射器热原不合格：一次性输液器及注射器被微生物污染的情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高。 输液用具引入的微粒：静脉输液除药物