慢性阻塞性肺病精选课件

慢性阻塞性肺病,chronic obstructive Pulmonary disease，COPD,2,概述 COPD是常见病、多发病 COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切 患病率和病死率高，且逐年升高 肺功能进行性减退 严重影响患者的劳动力和生活质量 死亡率居所有死因的第四位,3,关于COPD的概念： COPD包含慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 以气流阻塞和受限为特征 气流受限不能完全可逆、且进行性发展 肺功能进行性减退 是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应 * 慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气流受限时才能诊断为COPD，否则只能视为COPD高危期,4,一、慢性支气管炎（chronic bronchitis） 定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 除外慢性咳嗽的其它已知原因，患者每年咳嗽、咳痰或喘息3个月以上，并反复发作连续2年 特点：进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及右心功能衰竭,5,病因和发病机制 吸烟 ： 引起支气管粘膜鳞状上皮化生，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬功能下降 支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，气道净化能力减弱,6,支气管粘膜充血水肿、粘液积聚 刺激粘膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩痉挛，气流受限 氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿,7,感染： 是慢支发生、发展的重要因素 病原体：病毒、支原体、细菌 病毒：鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒 细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌、奈瑟球菌 * 细菌感染往往在病毒或病毒合并支原体感染基础上发生,8,理化因素： 职业性粉尘和化学物质 浓度过大或接触时间过长，可引起与吸烟无关的COPD 大气污染(SO2、NO2、Cl2、O3) 有害气体引起的气道粘膜损伤及细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加,9,气候: 寒冷是慢支发病和急性加重的重要原因 减弱呼吸道粘膜的防御功能 支气管平滑肌收缩，导致粘膜血液循环障碍和分泌物排出障碍，引起继发感染,10,机体因素 ： （1）过敏因素: 患者对尘螨、尘埃、微生物、花粉过敏 痰中嗜酸性粒细胞和组胺增高 支气管收缩、痉挛、组织损害并出现炎症反应,11,（2）免疫功能下降 呼吸道免疫功能减退，免疫球蛋白减少 呼吸道组织退行性变，糖皮质激素分泌减少，呼吸道防御功能减退 单核巨噬系统功能衰退 （3）自主神经功能失调 副交感神经反应性增高 气道反应性增高（BHR），支气管收缩痉挛、分泌物增多,12,（4）营养因素： VitC、VitA缺乏，影响支气管粘膜上皮修复和溶菌能力 （5）遗传因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡、 氧化-抗氧化失衡： (1)维持平衡是保证肺组织免受损伤和破坏的主要因素 (2)失衡可导致组织结构破坏产生肺气肿 其他：社会经济地位、年龄、遗传,13,病理改变 *（参考）特征性病理改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统 （1）中央气道： 气管、支气管以及内径大于24mm的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮，粘液腺增大，杯状细胞增多使粘液分泌增加,14,(2)外周气道： 内径小于2mm的细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复反复循环发生 修复过程导致气道壁结构重建，胶原含量增加及瘢痕组织形成，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞,15,(3)肺实质破坏： 典型表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏 病情较轻时，常发生于肺上部，随病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏 由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其它炎症后果也起作用,16,(4)肺血管的改变： 以血管壁的增厚为特征，始于疾病的早期 内膜增厚是最早的结构改变 平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润 疾病加重时，蛋白酶、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚,17,镜下病理改变： 纤毛粘连、倒伏、脱落、上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生 杯状细胞增多和粘液腺增生肥大，分泌亢进，管腔内分泌物潴留 粘膜、粘膜下层充血，淋巴细胞、浆细胞浸润 急性期：中性粒细胞浸润，粘膜上皮细胞坏死、脱落,18,粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩 粘膜萎缩，支气管周围组织增生，支气管软骨萎缩变性，官腔僵硬或塌陷狭窄 细支气管和肺泡壁损伤，导致肺组织结构破坏或纤维组织增生，形成阻塞性肺气肿和肺间质纤维化 缓解期：粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成 气道壁损伤和修复反复循环发生 气道壁结构重塑，气道狭窄，形成气道固定性阻塞,19,电镜下病理改变： 型肺泡上皮细胞肿胀、增厚 型肺泡上皮细胞增生 毛细血管基底膜增厚 内皮细胞损伤 血栓形成 管腔纤维化、闭塞 肺泡壁纤维组织弥漫性增生,20,病理生理 粘液高分泌 纤毛功能失调 导致的慢性咳嗽、多痰可出现在其它症状和病理生理异常改变之前 不可逆气流受限：是COPD病理生理改变的标志，疾病诊断的关键 肺过度充气,21,气体交换异常：外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管毁损，减少了肺的气体交换容量 肺动脉高压和肺心病：长期慢性缺氧导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺血管结构重组（涉及内皮生长因子、成纤维生长因子、内皮素-1）,22,*（补充）肺功能的一些概念： (1)基础肺容积：指安静状态下，一次呼吸所出现的呼吸气量的变化，不受时间限制，理论上具有静态解剖学意义，基础肺容积彼此互不重叠。包括： 潮气量（VT）: tidal volume 补吸气量（IRV）:inspiratory reserve volume 补呼气量（ERV）:expiratory reserve volume 残气量（RV）: residual volume,23,(2)基础肺容量：指由两个或两个以上的基础肺容积组成。包括： 深吸气量（IC）: inspiratory capacity IC=VT+IRV 有力/肺活量（FVC/VC）: forced /vital capacity VC=IC+ERV=(VT+IRV)+ERV 功能残气量（FRC）:function residual capacity FRC=ERV+RV 肺总量（TLC）: total lung capacity TLC=VC+RV=(VT+IRV)+ERV+RV,24,平静呼吸基线,最大呼气基线,25,肺功能演变： 小气道功能异常（早期） 反映大气道功能FEV1、MVV、MMEF大多正常 通气功能出现异常 由于随着病情加重，气道狭窄，阻力 增加所致，缓解期大多恢复正常 气流受限不可逆 由于疾病发展，气道阻力增加所致,26,慢支并肺气肿的病理生理改变： 动态肺顺应性降低： 早期，病变局限于细小气道，仅闭合容积增大 MMV降低： 病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍 RV及RV/TLC增加： 肺组织弹性减退，肺泡持续扩大，回缩障碍,27,生理无效腔增大： 肺泡周围毛细血管受压退化，肺毛细血管减少，肺泡间血流减少，肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流 V/Q失调，换气功能障碍： 部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。肺泡、毛细血管大量丧失，弥散面积减少 缺氧和二氧化潴留： 通气和换气功能障碍引起低氧血症和高碳酸血症，出现呼衰,28,临床表现： （一）症状： 咳嗽：首发，长期、反复、逐渐加重；常年咳嗽，冬春加重；晨间较重，白天减轻，临睡前阵咳、排痰 咳痰：白粘痰或浆液泡沫痰，清晨较多，急性期痰量增多，呈脓性痰，偶带血 喘息或气短：因吸入刺激性气体诱发，早期常无气短,29,慢支症状：+ 劳力性气促：逐渐加重，阻塞性肺气肿的典型症状 气短或呼吸困难：COPD标志性症状 早期在劳累时出现，后逐渐加重，以 致在日常活动甚至休息时也感到气短 其他：发绀、头痛、神志恍惚、食欲减退、体重下降、营养不良、抑郁、焦虑,30,（二）体征： 早期无异常体征 干、湿性啰音（急性发作期），多在背部或肺底部，不固定 肺气肿体征（阻塞性肺气肿），早期不明显，并发COPD时明显 呼气延长（COPD） 肺心病体征,31,慢支临床分型、分期： 分型： 单纯型 喘息型 分期： 急性发作期 慢性迁延期 临床缓解期,32,COPD病程分期： 急性加重期： 咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，伴发热等症状 稳定期： 咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状 轻微,33,*（参考） COPD病情轻重分类（美国胸科学会标准） 第一期：无自觉症状。体格检查、胸部线片和肺功能检查均正常，称为无症状期，仅于病理检查时发现有肺气肿 第二期：有通气障碍。当临床出现症状可以作出诊断时已属第二期。此期的诊断标准即肺气肿临床早期诊断标准：患者有发作性或持续性呼吸困难，慢性咳嗽、疲劳感。体格检查或X线检查有肺气肿表现。肺功能检查显示通气障碍和残气量增加,34,第三期：低氧血症，除上述症状以外，有食欲下降，体重减轻和虚弱，可出现紫绀，氧分压于运动或休息时下降 第四期：二氧化碳潴留，出现嗜睡或意识障碍，有二氧化碳潴留 第五期：肺心病，分为代偿性和失代偿性（有心衰的表现）,35, COPD的严重程度分级 分 级 分级标准 I级：轻度 FEV1FVC70 FEV180预计值 有或无慢性咳嗽、 咳痰症状,36,分 级 分级标准 级：中度 FEV1FVC70 50%FEV180预 计值 有或无慢性咳嗽、咳 痰症状,37,分 级 分级标准 级：重度 FEV1FVC70 30%FEV150预 计值 有或无慢性咳嗽、咳 痰症状,38,分 级 分级标准 级：极重度 FEV1FVC70 FEV130预计 值或FEV150 预计值，伴慢性 呼衰,39,辅助检查 （1） X线： 胸片：早期无变化，以后肺纹理增粗、紊乱和肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，后肋变平，肺野透亮度增高，横膈低平，心影狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少或见肺大疱 胸部CT：不作为常规检查 HRCT作为对有疑问病例的鉴别；辨别肺气肿类型及确定肺大疱大小和数量,40,（2）血气分析： FEV1 40 预计值及有呼衰、右心衰表现者均应做血气检查 对低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值 （3）血液检查：白细胞总数和中性粒细胞增多 ，核左移 * HCT55%可诊断为红细胞增多症 （4）痰液检查：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌,41,（5）肺功能检查： 早期无异常 小气道阻塞（慢支）：最大呼气流速容量曲线（MEFV）在75%和50%容量时流量降低，闭合气量和闭合容量增高 阻塞性通气功能障碍（COPD）：FEV1FVC70，最大通气量（MMV80预计值， MEFV下降更明显 阻塞性肺气肿特征性变化：功能残气量（FRC），（残气量）RV，肺总量（TLC） RVTLC（40）均增高，VC减低 COPD时，最大用力呼气流速（PEF）下降,42,FEV1FVC：气流受限的敏感指标 FEV1占预计值：评估COPD严重程度的良好指标 * 吸入支气管舒张药（短效2激动剂）后FEV1FVC70及 FEV180预计值者，可确定为气流受限不能完全可逆,43,诊断 高危因素：吸烟或空气污染 临床症状：咳、痰、喘；气短或呼 吸困难 体征：干、湿性啰音 辅助检查：X线、肺功能 除外其他心肺疾病 症状不典型但有客观检查依据,44,鉴别诊断 （1）支气管哮喘： 常有家庭或个人过敏史 多在儿童或青少年期起病 症状起伏大，发作性喘息 两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失 气流受限多为可逆性 支气管激发试验或舒张试验阳性,45,（2）支气管扩张: 年幼时有麻疹、百日咳合并支气管肺炎史 反复咳嗽、咳痰，痰量多，可有腥臭味，常伴有反复咯血 感染加重时有较多脓性痰 肺部较固定湿性啰音 胸片：肺纹理粗乱或呈卷发状 胸部HRCT:支气管扩张改变：双轨征和囊状改变,46,（3）肺结核： 有糖尿病、器官移植术、使用免疫抑制剂或长期应用糖皮质激素史 午后低热、盗汗、乏力、纳差、消廋、咯血 痰涂片发现结核分枝杆菌 胸片或胸部CT：结核病灶,47,（4）肺癌 高危因素 不明原因的乏力、消廋、食欲下降 刺激性咳嗽、咳痰、痰中带血、声嘶、胸痛 反复同一部位肺炎或炎症不吸收 胸片及CT：肺部占位或阻塞性肺不张或肺炎、胸腔积液、纵膈淋巴结肿大 痰细胞学、纤维支气管镜、肺活检有助于明确诊断,48,（5）间质性肺病： 有服用乙胺碘呋酮（可达龙）、吸烟、长期接触粉尘史，或有自身免疫性疾病史 咳嗽、少痰、进行性加重的劳力性呼吸困难 两肺底部可闻及Velcro啰音，杵状指 动脉血气：低氧血症或伴有过度通气 肺功能：限制性通气功能障碍,49,（6）尘肺（矽肺）： 有长期吸入含有游离二氧化硅粉尘史 主要症状：咳嗽、咳痰、胸闷、气急 胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音降低 X线：肺门阴影增大、肺纹理扭曲变形及矽肺结节阴影；重度矽肺则矽肺结节增大，数量增多、密集，甚至呈现结节融合病灶，往往两侧对称呈“八”字形,50,治疗 （1）急性发作期原则： 控制感染 止咳祛痰 解痉平喘 雾化治疗 （2）缓解期治疗 避免致病因素（主要是戒烟） 加强锻炼 提高免疫力,51,肺气肿(pulmonary emphysema) 定义：终末细支气管远端气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道周围肺泡壁的破坏 分类：阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿、瘢痕性肺气肿 阻塞性肺气肿：支气管慢性炎症或其他原因引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔过度充气、膨胀，伴气道壁的破坏,52,病因 多因素共同作用形成 发病机制 支气管慢性炎症，使细支气管狭窄，形成不完全性阻塞，产生单向活瓣作用 肺弹性降低,53,慢性炎症破坏了小支气管软骨，气道失去了支架作用 白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损伤了肺组织和肺泡壁 蛋白酶和抗蛋白酶失衡：维持平衡是肺组织免受损伤和破坏的主要因素，失衡可导致肺组织结构破坏产生肺气肿,54,病理 （1）小叶中央型肺气肿： 是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张 特点：囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区，小叶中心的肺泡均遭破坏，外周肺泡完整，在肺上部明显,55,（2）全小叶型肺气肿： 是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张 特点：气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内，在肺下部明显 （3）混合型肺气肿： 小叶中央型全小叶型肺气肿,56,肺气肿病理特点 ： 肉眼：肺体积过度膨大，边缘圆钝，灰白或苍白，表面见多个大小不一的大泡，柔软但弹性差 镜检：肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏，肺毛细血管减少，肺小动脉内膜呈纤维性增厚，细小支气管壁呈慢性炎症改变,57,病理生理 早期FEV1 、 VC下降 而RV增加 气道阻力增加、呼气流量降低 肺泡隔破坏和肺毛细血管床丧失使弥散功能下降 肺静态顺应性和肺总量升高 通气/血流比率失调和肺泡通气不足引起低氧血症和二氧化碳潴留,58,临床表现 症状： 在咳嗽、咳痰基础上出现渐进性加重的呼吸困难 慢支急性加重时胸闷、气促加重 出现低氧血症和高碳酸血症的一系列症状,59,体征： 视诊：桶状胸，呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸 触诊： 触觉语颤减弱，胸廓活动度减小 叩诊：过清音，肺尖增宽，心浊音界缩小或叩不出，肺下界和肝浊音界下降 听诊：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，干湿啰音,60,辅助检查 胸片：肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨变平，肋间隙增宽，肺野透亮度增高，横膈低平，心影狭长，肺外周血管纹理纤细、减少或见肺大疱 胸部CT：不作为常规检查,61,（省略）肺功能检查 FEV1FVC：气流受限的敏感指标 RV、RV/TLC增加（RV/TLC 40%） FEV1预计值：评估COPD严重程度的良好指标 注意： 吸入支气管舒张药后 FEV1FVC70及 FEV1 80预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限,62,血气分析： 早期：低氧血症和呼吸性碱中毒 后期：低氧血症和高碳酸血症伴酸碱平衡失调（呼吸性酸中毒）,63,并发症 呼吸衰竭： 常在急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现 自发性气胸： 突然加重的呼吸困难，并伴有明显的紫钳，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线检查可以确诊 慢性肺源性心脏病： 由于肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全,64,诊断 根据有无高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定 不完全可逆的气流受限是诊断COPD的必备条件 肺功能检查是诊断COPD的金标准： 吸入支气管舒张药后FEV1FVC70及FEV180预计值可确定为不完全可逆性气流受限 无咳嗽、咳痰，仅肺功能检查时FEV1FVC70，而FEV180预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD,65,慢性咳、痰、喘、气短,长期吸烟史、有害颗粒或气体吸入史,体检正常或肺气肿征、啰音,胸片正常或透亮度增加,肺功能检查,诊断流程图,66,正常,FEV180预计值 FEV1FVC80,FEV180预计值 FEV1FVC70,支气管舒张试验,+,-,过敏史、过敏 原试验、血 IgE 、嗜酸 粒细胞,除外 其他 阻塞性 疾病,-,除外 其它 慢性 咳嗽 原因,单纯性 慢支无 气流受限,哮喘？ COPD合并哮喘？,COPD,限制性 肺病？ 间质性 肺病？,胸部HRCT,+,67,鉴别诊断 （1）与其他类型肺气肿鉴别 老年性肺气肿 间质性肺气肿 代偿性肺气肿 瘢痕性肺气肿 （2）心脏疾病 冠状动脉硬化性心脏病 高血压性心脏病,68,治疗 目的： 阻止症状加重和疾病进展 阻止肺功能进行性下降 改善生活能力 提高生活质量,69,（一）急性加重期治疗： （参考）病情严重程度的确定： FEV11L 提示严重发作 PaO2 60mmHg和（或）SaO290% 提示呼衰 PaO2 50mmHg，PaCO270mmHg, PH7.3，提示病情危重，需严密监护或住ICU治疗,70,（1）抗生素的使用： 当呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有 脓性痰时，根据患者所在地常见病原菌 及药敏情况选用 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类 轻症：阿莫西林克拉维酸、头孢唑肟、头孢呋辛、或喹诺酮类 较重：头孢曲松 根据病情和预计病原菌给予抗生素,71,（2）支气管舒张药： 沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化吸入，或加 用茶碱 （3）糖皮质激素： COPD加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上加用糖皮质激素 加快病情缓解和肺功能恢复 泼尼松龙 3040mgd或静脉用甲泼尼龙，连续57天,72,（4）控制性氧疗： 鼻导管或面罩吸氧 氧浓度与氧流量换算公式： FiO2（）=21十4氧流量（Lmin） 一般为30，应避免高浓度吸氧 * 氧疗30分钟后应复查动脉血气以确 认氧合满意而未引起CO2潴留或酸 （5）机械通气：治疗严重的呼吸衰竭 （6）其他治疗：营养、能量、水化、 引流、合并症治疗,73,*（进展）COPD急性加重就诊或住院治疗指征： 症状显著加剧 出现新的体征 原有治疗方案失败 有严重的合并症 新近发生的心律失常 诊断不明确 高龄患者急性加重 院外治疗疗效差,74,*（进展）急性加重期患者住院治疗方案 根据症状、血气、X线评估病情的严重程度 控制性氧疗并于30分钟后复查血气 应用支气管舒张剂 加用糖皮质激素 积极、合理使用抗生素 应用无创机械通气 维持水、电解质平衡和营养支持 识别和处理并发症,75,（省略） COPD急性加重入ICU的指征： 严重呼吸困难，对治疗反应不佳 精神紊乱、嗜睡、昏迷 经氧疗和无创通气后，低氧血症仍 持续或呈进行性恶化和（或）高碳 酸血症严重或恶化,76,（二）稳定期治疗： 治疗目的： 减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善活动能力，提高生活质量 降低病死率,77,治疗措施： （1）教育与管理 戒烟 了解COPD的病理生理与基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会控制病情 了解就诊时机 社区医生定期随访 （2）控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘、烟雾及有害气体,78,（3）支气管舒张药：COPD的主要治疗措施 * 舒张药的作用： 松弛支气管平滑肌、扩张支气管 缓解气流受限 短期按需应用可缓解