课件：正确认识无创正压通气在治疗呼吸衰竭中的地位.ppt

2019/3/21,1,正确认识无创正压通气在呼吸衰竭治疗中的地位,解放军总医院呼吸病中心 解立新 ,,2019/3/21,2,Preface,Never the tube! Try the mask!,Crit Care Med. 2007;35(3):977-978.,Noninvasive positive pressureventilation (NPPV) has become a standard therapy for the treatment of acute respiratory failure (ARF) in select populations and is increasingly being used in the critical care and acute care setting,2019/3/21,3,解立新. 中国医刊.2006;41:16-19,2019/3/21,4,解立新. 中国医刊.2006;41:16-19,正压机械通气的目的,正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能 能够有效改善和维持最适氧合和促进二氧化碳排出，维持生命支持的氧的需要，为疾病的恢复赢得时机 在进行正压机械通气的同时，应采取有效的措施尽量减小机械通气相关副作用,5,Preface,6,对无创通气应用的把握,在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征 在与有创通气的对比中动态把握应用指征 关键词： 对比 动态 孰更有效/好用？ 代价、副作用更小？,无创通气,有创通气,非机械通气,2019/3/21,7,Preface,Respir Care 2007;52(5):568 578.,Failure risk charts for NPPV,2019/3/21,8,Interface of NIV,J Aerosol Med. 2007;20(1):S85S99.,2019/3/21,9,Interface of NIV,J Aerosol Med. 2007;20(1):S85S99.,2019/3/21,10,理论上讲, 具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机(critical care ventilator) 以及专用无创呼吸机均可用于NPPV 对于应用密闭性能较好的全面罩和头罩可尝试应用传统的有创多功能呼吸机进行NPPV 而应用密闭性能较差的鼻罩和口鼻面罩简易应用漏气补偿效果较好的专用无创呼吸机进行NPPV治疗,Ventilator selection,2019/3/21,11,临床应用,2019/3/21,12,急性低氧性呼吸衰竭,2019/3/21,13,ALI/ARDS,ARDS是临床最为常见的重症呼吸衰竭疾患，病情发展快，病死率较高，也是临床研究的热点和难点问题 由于ARDS是以顽固性进行性低氧血症为主要表现，机械通气治疗通过促进肺泡复张和维持肺泡和周围毛细血管的氧降梯度从而改善氧合为针对疾病的病因治疗争取宝贵的时间,2019/3/21,14,ALI/ARDS (cont),Noninvasive ventilation for acute respiratory distress syndrome: Breaking down the final frontier?,Crit Care Med. 2007; 35(1):288 289,NIPPV should be tried very cautiously or not at all in patients with ALI who have shock, metabolic acidosis or profound hypoxemia.,Critical Care 2006, 10:R79,2019/3/21,15,ALI/ARDS (cont),Crit Care Med. 2007; 35(1):18 25,A multiple-center survey on the use in clinical practice of NPPV as a first-line intervention for ARDS,NPPV:79 Intubation：68,2019/3/21,16,ALI/ARDS (cont),Crit Care Med. 2007; 35(1):18 25,A multiple-center survey on the use in clinical practice of NPPV as a first-line intervention for ARDS,2019/3/21,17,ALI/ARDS (cont),Crit Care Med. 2007; 35(1):18 25,In expert centers, NPPV applied as first-line intervention in ARDS avoided intubation in 54% of treated patients. In patients with SAPS 34, those with a PaO2/FIO2 175 after 1 hr of NPPV will likely benefit from continuation of NPPV,2019/3/21,18,ALI/ARDS (cont),Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury: observational cohort study,Critical Care 2006, 10:R79,2019/3/21,19,ALI/ARDS (cont),Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury: observational cohort study,Critical Care 2006, 10:R79,在对没有合并休克的的ALI患者就氧合指数、代谢性酸碱指数和APACHEIII进行多元逐步回归分析，其中代谢性酸中毒（OR:1.27）和严重低氧血症（OR:1.03）是预测NPPV失败的主要决定因素 NIPPV治疗失败的患者其病死率远高于APACHEIII预测的病死率（68% vs. 39%，p 0.01） 但是NPPV成功的患者无一例死亡,2019/3/21,20,ALI/ARDS (cont),中国危重病急救医学.2006;18(12 ):706-710,预计病情能够短期缓解的早期ALI/A RDS患者可考虑应用NIV。(B级) 合并免疫功能低下的ALI/ARDS 患者早期可首先试用NIV。(B级) 应用NIV 治疗ALI/ARDS 应严密监测患者的生命体征及治疗反应。意识不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS 患者不宜应用NIV。(C 级),2019/3/21,21,不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗（C级） 如NPPV治疗12h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创机械通气,中华医学会呼吸病分会推荐意见：,中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,ALI/ARDS (cont),2019/3/21,22,Cardiogenic pulmonary edema,现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使CPAP无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（Grade B）,Lancet. 2006;367:1155-1163 Thorax. 2002; 57:192-211,因为NIPPV不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续正压通气(CPAP) /PEEP 使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善,2019/3/21,23,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006;28;10(2):R69,Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema,2019/3/21,24,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006; 28;10(2):R69,Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema,2019/3/21,25,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006; 10:R49,Comparison of CPAP and BiPAP,2019/3/21,26,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006; 10:R49,Comparison of CPAP and BiPAP,2019/3/21,27,3CPO trial (Three Interventions in Cardiogenic Pulmonary Oedema),Inclusion criteria: age16 years, Pulmonary edema shown by Chest radiograph, RR20 breaths/min, pH7.35 Exclusion criteria: primary PTCA, inability to give consent, or previous recruitment into the trial,N Engl J Med. 2008;359:142-51.,Place: Emergency Department Interface: Full-face mask (CPAP or NIPPV) Aim: SaO292%,2019/3/21,28,Preface,N Engl J Med. 2008;359:142-51.,Conclusions: In patients with ACPE, NIV induces a more rapid improvement in respiratory distress and metabolic disturbance than does standard oxygen therapy , but has no effect on short-term mortality.,NIV refers to all modalities that assist ventilation without the use of an endotracheal tube but rather with a sealed face-mask. NIV with positive end-expiratory pressure (PEEP) should be considered as early as possible in every patient with acute cardiogenic pulmonary oedema and hypertensive AHF as it improves clinical parameters including respiratory distress NIV with PEEP improves LV function by reducing LV afterload NIV should be used with caution in cardiogenic shock and right ventricular failure,2019/3/21,29,NIV in ACPE (ESC Guideline for Heart failure 2008),European Heart Journal. 2008; 29, 23882442,Class of recommendation IIa, level of evidence B,2019/3/21,30,Cardiogenic pulmonary edema (cont),如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使病情进一步好转 但也应注意因BiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响 因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPV治疗，但是如果病情加重或NIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式,Lancet. 2006;367:1155-1163,Crit Care Med.2007; 35(10):24022407,2019/3/21,31,NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率（A级） 首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245mmHg的患者 目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP,Cardiogenic pulmonary edema (cont),中华医学会呼吸病分会推荐意见：,中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,32,患者，女，22岁，确诊为II型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于2007年4月开始口服甲强龙40mg/日，骁悉1500mg/日 ，2007年9月患者出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：134,33,一个月后,2019/3/21,34,Immunosuppressed diseases,近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血干细胞移植）应用NIPPV治疗取得了较为理想的疗效 现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPV可有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和ICU住院时间，具有良好的应用前景,Eur Respir J. 2003; 22: Suppl 47, 31s37s Intensive Care Med. 2006; 32:361370,2019/3/21,35,Immunosuppressed diseases,JAMA.2000;283:235-241,Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial,2019/3/21,36,Immunosuppressed diseases,与传统治疗比较，NIPPV 能够显著降低气管插管率（20% vs 70%, p=0.02）、致死性并发症发生率（ 20% vs 50%, p=0.05）、生存者ICU住院时间（ 20% vs 50%, p=0.05 ）,JAMA.2000;283:235-241,Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial,2019/3/21,37,NIV vs. standard methods for immunosuppressed patients,p=0.03,Intubation rates (%),N Engl J Med. 2001;344:481-487,Immunosuppressed diseases,2019/3/21,38,NIV vs. standard methods for immunosuppressed patients,p=0.02,Death rates in hospital (%),N Engl J Med. 2001;344:481-487,Immunosuppressed diseases,2019/3/21,39,. Intensive Care Med. 2002; 28:12331238,ICU p=0.022,10,20,30,40,60,80,NIV,Traditional,2 months p=0.020,6 months p=0.678,Survival rates (%),75%,38%,58%,21%,25%,16%,NIV for AIDS patients with with pneumocystis carinii pneumonia,70,50,Immunosuppressed diseases,2019/3/21,40,Immunosuppressed diseases,The reduced mortality is likely related to reduced infectious complications associated with NIV use compared with endotracheal intubation Ventilator-associated pneumonia Other nosocomial infections Septic shock These data support NIV as the preferred initial ventilatory modality for these patients, to avoid intubation and its associated risks.,Intensive Care Med 1999; 25:567573 Crit Care Med.2007; 35(10):24022407,2019/3/21,41,对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率（A级） 因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用,中华医学会呼吸病分会推荐意见：,中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,Immunosuppressed diseases,2019/3/21,42,合并高碳酸血症的 呼吸衰竭,2019/3/21,43,AECOPD,对AECOPD合并呼吸衰竭和康复期对部分中重度COPD患者有效的呼吸支持治疗是及时挽救患者生命、提高患者生活质量的最主要手段 自20世纪90年代初NIPPV应用于临床治疗COPD以来，已有大量的临床研究证实NIPPV对AECOPD的确切疗效，与传统的治疗措施比较，NIPPV可以有效降低病死率、减少气管插管率（Grade A）,GOLD 2006,2019/3/21,44,AECOPD (cont),p=0.002,Chin Med J. 2005; 20;118:2034-40.,Invasive ventilation rate (%),Intubation rate Early use NIPPV vs. Control,2019/3/21,45,AECOPD (cont),MINERVA ANESTESIOL 2005;71:249-53,2019/3/21,46,中华医学会重症医学分会,AECOPD (cont),NPPV是AECOPD的常规治疗手段。推荐级别：A级 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。推荐级别：C级 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别：C级 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D 级,2019/3/21,47,AECOPD (cont),COPD患者长期处于呼吸肌疲劳和慢性营养不良状态，IMV治疗若不能及时拔管有可能继发呼吸机相关肺炎（VAP）而致使病情而化、导致脱机困难甚至造成呼吸机依赖，在此情况下采取有创无创序贯机械通气治疗具有积极的意义 国外多根据呼吸生理参数选择拔管时机，而国内王辰等提出肺部感染窗概念（PIC），即患者病情有所好转、呼吸道感染得到有效控制而在VAP出现以前（一般在气管插管后4-6天）及时拔管采用NIPPV治疗以进一步缓解呼吸肌疲劳，临床应用证明可操作性更强,2019/3/21,48,AECOPD (cont),Sequential invasive to noninvasive ventilation in COPD,中华结核和呼吸杂志. 2006; 29: 14-18.,Pulmonary infection control window,2019/3/21,49,Duration of Invasive Mechanical ventilation,Hospital Stays,Days,p = 0.026,p =0.003,Conventional,NIV,Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168:7076,NIV Protocol vs. Conventional Weaning Methods,AECOPD (cont),2019/3/21,50,中华急诊医学杂志.2007;16 (4 ):350-357,AECOPD (cont),对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。推荐级别：D级 无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。 推荐级别：B级 对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。 推荐级别：B级,2019/3/21,51,NPPV是AECOPD的常规治疗手段（A级） 对存在NPPV应用指征，而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间（A级） 对于病情较轻（动脉血pH7.35, PaCO245mmHg）的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性,中华医学会呼吸病分会推荐意见：,中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,AECOPD (cont),2019/3/21,52,对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（12h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV 只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施（C级）,中华医学会呼吸病分会推荐意见：,中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,AECOPD (cont),2019/3/21,53,Severe COPD in stable stage,对于COPD康复期患者是否需要NIPPV治疗目前仍有争议，但近期的一项国内研究已经证明长期NIPPV治疗能够改善稳定期COPD患者的呼吸功能，降低再住院次数，疗效肯定,Eur Respir J. 2003; 22: Suppl, 38s46s 中华结核和呼吸杂志. 2007;30(10):746-750,2019/3/21,54,Severe COPD in stable stage (cont),Economic analysis of Domiciliary NIV for recurrent acidotic exacerbation of COPD patients,Thorax 2003;58:867871,2019/3/21,55,Severe COPD in stable stage (cont),Respir Care 2004;49(1):7287.,2019/3/21,56,Severe COPD in stable stage (cont),符合以下条件仍建议应用NIPPV尤其是夜间NIPPV治疗： 伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状伴有气体交换异常 PaCO255mmHg 或在给氧情况下PaCO2: 5055mmHg ,SaO288 % ,并持续监测时间的10%以上 对支气管扩张剂和/或激素、氧疗等内科治疗效果不佳 中重度的阻塞性睡眠呼吸暂停而持续气道正压通气(CPAP) 无效,2019/3/21,57,由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识 对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（4h/d），则继续应用（C级）,中华医学会呼吸病分会推荐意见：,中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,Severe COPD in stable stage (cont),2019/3/21,58,Asthma,对部分以单纯以低氧血症为主的重症哮喘患者单纯应用CPAP即可以有效缓解呼吸肌疲劳、改善氧合，而应用BiPAP治疗可以迅速缓解呼吸窘迫状况，促进二氧化碳排出、改善呼吸功能 但是由于缺乏大样本的研究，尚无证据证明NIPPV能够降低重症哮喘的气管插管率和病死率，应用NIPPV需严密监测患者生命体征变化，必要时立即行气管插管,Cochrane Database Syst Rev. 2005; 25(1):CD004360.,2019/3/21,59,NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用（C级） 治疗过程中应同时给与雾化吸入支气管舒张剂等药物治疗 如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创机械通气,中华医学会呼吸病分会推荐意见：,中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,Asthma,2019/3/21,60,Hypoventilation, OSAHS & Neuromusclar disorders,现有的研究已经证明NIPPV对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）具有明确的疗效，单独应用CPAP（部分病人需要自动压力滴定，即auto-CPAP）通过有效保持气道开放而有效纠正低氧血症和高碳酸血症从而达到治疗目的从而有效改善OSAS患者睡眠质量 对合并有COPD的重叠综合征（Overlap syndrome）患者选择BiPAP则更为合适,2019/3/21,61,Hypoventilation, OSAHS & Neuromusclar disorders (cont),对中枢性低通气和神经肌肉疾病患者建议应用拥有T模式的BiPAP呼吸机治疗，以保证维持生命的基本呼吸节律，但是在早期可以单纯应用CPAP治疗 对部分呼吸驱动能力基本丧失的病人尤其在急性期（如格林巴利综合征等）应积极采用有创机械通气治疗以维持生命，一旦病情稳定可以考虑有创-无创序贯治疗,2019/3/21,62,Hypoventilation, OSAHS & Neuromusclar disorders (cont),Circular events leading to severe hypoventilation in neuromuscular disease,Muscle Nerve. 2004; 29: 527,2019/3/21,63,Hypoventilation, OSAHS & Neuromusclar disorders (cont),Eur Respir J. 2003; 22: 631636.,Long-term NIV in children and adolescents with neuromuscular disorders,2019/3/21,64,对于适合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势（C级），但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者,中华医学会呼吸病分会推荐意见：,中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,Hypoventilation, OSAHS & Neuromusclar disorders (cont),2019/3/21,65,其他疾病,2019/3/21,66,Post operation,NIV in ARF following lung resection,Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(7):1231-5,2019/3/21,67,Post operation (cont),Nasal CPAP for Thoracoabdominal Aortic Surgery,p=0.048,Length of hospital stay(Days),CHEST 2005; 128:821828,2019/3/21,68,Post operation (cont),Nasal CPAP for Thoracoabdominal Aortic Surgery,CHEST 2005; 128:821828,2019/3/21,69,Post operation(cont),部分外科术后患者（如胸、心外科术后、脏器移植术后等）需要进行短时间（几个小时几天）的有创机械通气治疗以提供有效的呼吸支持从而保证病情的顺利康复 对部分脱机困难患者应用NIPPV进行有创-无创序贯治疗（Grade B）可以有效保证呼吸功能、维持肺泡有效通气量、防止呼吸肌疲劳，而且通过PEEP的应用可以维持呼气末肺泡的膨胀、促进氧合和纠正左心功能不全，这不仅能够促进患者的顺利康复，而且避免了有创机械通气的并发症，但是拔管时机的选择尚需要进一步探讨,Am J Med. 2005;118:584-591,2019/3/21,70,NPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显（B级） 但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸