关节滑膜课件

放射性滑膜切除术,关节滑膜,滑膜层作为关节囊的内层，由平滑光亮、粉红色、薄而柔润的疏松结缔组织构成，紧贴关节囊纤维层的内面，附着于关节软骨的周缘 除了关节软骨、关节盘及纤维软骨性半月板的中央部分以外，滑膜覆盖关节内的一切结构 滑膜层从纤维素缺如处突出，形成滑膜囊 关节的血管穿过纤维层，在关节面周围的滑膜内形成丰富的血管网,关节滑膜,正常关节内层的滑膜，只有几层细胞厚，它折叠后在关节内形成腔，且分泌滑液润滑关节。 炎症使得滑膜增厚、血管增生、滑膜腔增大、滑液增多。,关节肿胀,慢性滑膜炎的滑膜病理切片。炎性细胞浸润，绒毛形成。,影像学诊断,X片和超声诊断慢性滑膜炎,影像学诊断,有明显的滑膜增生，关节有破坏，股骨前髁明显。 后期关节腔消失，呈现严重的骨关节病。,X片示关节表面有轻度的不规则,髌骨和股骨的髁骨有破坏。 开放性的滑膜切除术显示有典型的增生性滑膜炎，关节内容物有明显破坏。,滑膜炎的滑膜切除术（1）,关节内化学药物注射，最常见的是类固醇和利福平等。其特点为，化学药物稳定、便宜，可以在任何时候运用；关节内注射可在门诊进行，无须住院； 类固醇的症状缓解只是暂时的 利福平可以造成关节的严重疼痛，需要给予止痛治疗，多次注射利福平常需要长期的疼痛缓解。,滑膜炎的滑膜切除术（2）,手术切口进行滑膜切除 需要延长患者住院日期及理疗时间、病人活动常受限，,滑膜炎的滑膜切除术（2）,关节镜进行滑膜切除 优点为切口非常小；需要住院，但不象开放性滑膜切除那样长；需要理疗，但也不象开放性滑膜切除那样长；活动受限制少。,放射性滑膜切除术（radiation synovectomy）的历史,1952年首先用于化脓性关节炎 1963年开始应用胶体198Au治疗慢性滑膜炎,临床应用目的,通过向关节腔内注射胶体或颗粒形式的放射性核素，有效地切除发炎的滑膜或关节翳，从而减轻关节疼痛、肿胀、僵硬，改善关节活动功能。,轫致辐射显像示32P明显浓聚于注射的关节腔内,放射性滑膜切除术在临床中的应用,应用于各种各样的炎症性和非炎症性关节病 类风湿性关节炎(RA)是目前应用最普遍的关节病 脓性关节炎 色素绒毛结节性滑膜炎（PVS） 强直性脊椎炎（AS） 系统性红斑狼疮（SLE） 血友病性关节病,放射性核素的选择：核素能量,采用发射线的核素，其射程短，射线能量合适，可先以穿透滑膜层，但又不至于穿透软骨及骨髓，更不穿透皮肤，若同时发射射线射线，宜少量。 射线的能量与在组织内的射程有关，对不同厚度的滑膜层，应用不同能量的核素 要考虑到穿透和滑膜层的吸收剂量、滑膜层细胞的分布。,放射性核素的选择：关节大小,对大关节如膝关节，90Y比较合适 对小关节如手指关节应用169Er较合适 186Re适合于中等大小的关节 不能将能量高的核素用于小关节，否则会发生滑膜下软骨以及皮肤的损伤,放射性核素的载体：颗粒大小,放射性核素必须有合适的载体与之结合，方能滞留于滑膜囊内起到治疗作用，因此要求有一定的制备程序，一般应用胶体或形成大分子聚合颗粒作为载体。,核素选择,理想的核素应发射很少射线、半衰期短，在组织中有合适的射程。 半衰期短可减轻关节泄漏造成的辐射、射程相对较长的核素注入小关节，可能会造成局部皮肤坏死 Re-188 T1/2: 16.98小时 P-32 T1/2: 14.26天,核素选择,目前应用于临床的核素大部分是纯发射体（90Y、32P、169Er）， 不利于了解其放射性核素在注射的关节腔外泄漏情况和关节腔内的放射剂量计算,核素选择：188Re,188Re是近年用于放射治疗的核素, 其优点为可通过188W/188Re发生器生产,容易得到; 半衰期较短，为16.9小时; 组织中的穿透力适中,最大射程为11mm；平均射程为3.9mm; 有能峰为155kev的 射线,利于用 相机显像，进行放射性的泄漏情况评价和剂量的计算。,放射性吸收剂量,根据发炎滑膜的厚度，选择合适的核素并决定所用核素的剂量以破坏所有病变的滑膜组织，但不损伤关节软骨及覆盖的皮肤。 精确地计算发炎滑膜的吸收剂量比较困难 这是因为所治疗的关节的种类不同、发炎滑膜的厚度不均、骨及关节软骨的解剖结构较复杂等。,放射性吸收剂量,以前的计算都把复杂情况简单化 假设发射的粒子能量单一，忽略韧致辐射并假设关节滑膜是一个密度均一的连续性介质 建立和运用动物模型，可为估算放射性的泄漏、计算剂量和估计对关节下软骨的损害提供手段。,放射性吸收剂量,放射性吸收剂量可用平均吸收剂量因子Fi来表述的时间函数式 Di : 在关节i处的平均吸收剂量(Gy) Fi : 平均吸收剂量因子(cGy-cm2/MBq-s) 根据文献报道的平均吸收剂量因子与距离的分布关系(7), 可得到Fi值 Ssyn: 关节内滑膜面积(cm2) A0： 最初注射入关节的放射性活度 P：放射性核素衰变常数,放射性吸收剂量,放射性吸收剂量,放射性吸收剂量,膝关节在治疗前后99mTc-IgG炎症显像,治疗前（后位、前位）,治疗后（后位、前位）,膝关节在治疗前后MR,MR扫描（T1），188Re-硫化铼治疗后膝关节滑膜变薄，关节内滑液减少、增生绒毛 消失。,放射性滑膜切除术副作用,关节腔内的放射性核素对关节局部和从关节腔内溢出二部分 肝和淋巴结是渗出关节外放射性胶体的主要聚集部位，局部淋巴结的吸收剂量较大。 以膝关节内注射90Y胶体为例，局部淋巴结吸收剂量可能达100Gy,放射性滑膜切除术副作用,对淋巴细胞的关注 少数淋巴细胞染色体会发生畸变,但这种染色体的变化同样在关节腔内注射硫唑嘌呤和保泰松中可见到 在临床上目前未发现任何意义 50年来没有报道由于放射性滑膜切除术而导致白血病或其它类型的癌症,防止关节腔内的放射性胶体外渗,腔内先注射糖皮质激素 注射后保持关节不动一段时间 家兔实验应中用515 m的较大颗粒，可以使放射性胶体在关节腔内停留更长时间