成人still病ppt课件

成人斯蒂尔病 ADULT-ONSET STILLS DISEASE, AOSD,1,概述/定义,斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关节炎（ JIA中的全身型）；但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD） 曾用名：变应性亚败血症（亚败） 临床特征：高热、关节痛/炎、皮疹、中性粒细胞增多，严重者可伴有系统损害,2,病因及发病机制,可能与感染、遗传和免疫异常有关 感染：不能确定与感染有关（链球菌、肠耶尔森菌、许多病毒、葡萄球菌等） 遗传：HLA-B8、BW35、B44、DR4等 免疫：细胞免疫（CTLA4-IG？）和体液免疫 滑膜：淋巴细胞、浆细胞浸润、IgG、IgM、RF 血清：TNF-、IL-1、IL-2、IL-6，sIL-2R Th、CTL；TCRT细胞 部分病人有自身抗体；C3、C4；CIC 中性粒细胞升高在发病机制中的作用 ？,3,流行病学,发病率：日本男0.22/10万；女0.34/10万 发病年龄：14（16）83岁，好发年龄1635岁（占76%） 男女患病率相似或女性稍多 （女男=1.121） 分布无种族差异；无地域差异,4,5,发热,发生率 98-100%，是首发症状 突然高热39，以驰张热多见，一天一个高峰，午后开始升高，自行在次日早晨下降；部分患者体温不规则 发热前可有畏寒（半数），但少有寒战 热程：数天数年，反复发作 发热时皮疹、咽痛、关节疼痛等加重；热退时减轻 抗生素无效，糖皮质激素或NSAIDs有效,6,皮疹,主要表现之一（85%）， 典型皮疹：弥漫性充血性红色斑疹（橘红色斑疹或斑丘疹） 非典型皮疹：荨麻疹样皮疹、靶形疹等 皮疹特征：一过性皮疹，即随发热出现（傍晚），随热退消失（次日晨），消退后多不留痕迹；形态多变（不同部位皮疹形态不一） 皮疹分布：躯干、四肢、颈部、面部 Kobner征：温热、机械刺激如搔抓摩擦，可使皮疹加重或表现明显，皮肤划痕征,7,3/17/2019,8,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,关节肌肉症状,关节痛100%（87%98%）；关节炎90% 受累关节：膝、腕最常见，其次是踝、肩、肘、PIP、MCP、DIP、MTP；早期受累关节数量少后期增多（多关节炎） 特点：早期关节症状多与发热相一致，一过性，很少有侵蚀破坏；晚期（数年）有可能出现侵蚀破坏强直。 肌肉：肌肉酸痛（发热同时），四肢肌肉、腓肠肌；肌无力、肌酶,9,咽痛,多数患者有咽痛；随发热出现或加重，热退缓解 体检有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大 咽拭子培养阴性 抗生素治疗无效,10,淋巴结、脾、肝肿大,淋巴结肿大：44%81% 浅表淋巴结肿大，肺门、肠系膜淋巴结肿大 对称分布，质软，有轻压痛，大小不一 特征：体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失 病理：反应性增生；坏死性淋巴结炎/病 肝脾肿大： 脾肿大(5095)；肝肿大(1/3) 轻-中度肿大，质软,11,心脏损害 肺和胸膜病变,12,心包炎/积液 心肌炎 心内膜炎少见,肺部损害：浸润性炎症（肺炎）、肺不张、肺出血、间质性肺炎等，或ARDS 胸膜炎/胸腔积液（1/3）,其他系统表现,消化系统：腹膜炎、功能性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎；肝功能异常（ 3/4 ALT ）；亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡 神经系统：中枢和周围神经系统病变 肾脏损害：蛋白尿，以发热时明显 血液系统：溶贫、DIC、MAS 其他：淀粉样变性；葡萄膜炎；视网膜炎；药疹（过敏体质，NSAIDs）等,13,与儿童斯蒂尔病比较,成人斯蒂尔病：女性多见，很少有眼部病变，有较多并发症 儿童斯蒂尔病：男性居多，以关节型者居多，NSAID多可控制病情,14,实验室检查,血常规： WBC（90），10-20109/L，80%WBC 15109/L，N0.9，核左移 贫血：正细胞正色素性贫血 血小板计数（50%） 骨髓： 粒细胞增生活跃、核左移，胞浆内有中毒颗粒（似“感染性骨髓象”）,15,血清铁蛋白（SF） 正常人SF的高低提示铁过多或缺乏 SF的因素：合成 (如炎症和恶性肿瘤等)；肝释放入血 (肝细胞损害)；清除 (SF受体数量下降) SF是AOSD特征，可作为诊断、疾病活动、疗效的指标 糖化铁蛋白（GF）：持续性低下（正常SF糖基化50-80%；AOSD则20%） GF / SF：比SF更具有特征性,16,实验室检查,ESR： 100% ，多数100 mm/h CRP：轻-中度 ANA和RF多阴性 免疫球蛋白可升高 滑液和浆膜腔积液：炎症性改变，WBC 病原学及肿瘤学检查均阴性,17,实验室检查,诊断标准-日本标准(1992),18,主要条件 发热39，并1周 关节痛/炎2周 典型皮疹 白细胞增高15109/L，包括中性粒细胞0.80 次要条件 咽痛 淋巴结和/或脾肿大 肝功异常 RF和ANA(-),排除 感染性疾病(败血症） 恶性肿瘤(淋巴瘤) 其他风湿性疾病 诊断： 具有主要和次要条件5项（至少2项主要标准），并排除上述疾病，可诊断AOSD,美国Cush标准,19,必备条件 发热39 关节痛或关节炎 RF1:80 ANA1:100,另具备下列任何两项 血WBC15109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴结肿大,本病目前无特异性诊断方法 是建立排除性诊断的基础上,诊断要点,发热：最突出、最早症状，典型热型 皮疹：典型皮疹 关节痛/关节炎： 血白细胞显著 ，中性粒为主，血培养阴性 RF、ANA均阴性 多种抗生素治疗无效，糖皮质激素有效,20,鉴别诊断,恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病等血液系统肿瘤（需多次骨髓穿刺及淋巴结活检）；肺癌、纵隔肉瘤样癌、网织细胞肉瘤等 感染性疾病：败血症/菌血症、脓肿、病毒感染、亚心、脑膜炎、结核病、莱姆病、布鲁氏杆菌病、梅毒、风湿热等 其他结缔组织疾病：RA、SLE、pSS、DM、MCTD、PAN、WG、TTP等,21,治疗步骤/原则,22,NSAIDs,NSAID+GC 0.5-1mg/kg/d,NSAID+GC+MTX,NSAID+GC+MTX其他DMARD,糖皮质激素冲击,生物制剂,缓解后,第一步,药物选择原则,23,我个人使用方案：小复方疗法。供参考！ 个体化治疗原则！,非甾类抗炎药,AOSD首选NSAIDS 指征：发热、炎症（关节炎） 疗效评价：单用NSAIDS约1/4有效 药物选择：尼美舒利，乐松，消炎痛栓 剂量及用法：通常需较大剂量(先用常规剂量)，病程缓解后应继续用1-3个月，再逐渐减量，疗程（缓解稳定后减量持续2-3个月后停） 副作用：需定期查血常规、肝功能、肾功能（冠心病、胃肠道疾病、肾功能不全）,24,糖皮质激素,适应证：NSAIDS疗效不佳，或NSAID不能耐受；重症患者如内脏受累（是治疗主药，大部分病人均使用） 初始剂量：泼尼松（0.25）0.51.0 mg/kg/d 12 mg/kg/d GC（MP 0.5-1g/d3d）冲击 维持治疗：症状控制、病情稳定1-3（1）个月后逐渐减量（2.55 mg/d1-2W），以最小有效量维持，疗程（6个月） 注意防止GIOP（双磷酸盐+活性VitD3+Ca+）,25,DMARDs/免疫抑制剂,适应证： GC仍不能控制发热或减量后即复发 关节炎表现明显（MTX、LEF等） 重症患者或内脏损害（免疫抑制剂CTX等） 激素不能耐受（严重副反应或有禁忌如糖尿病等） DMARDs的选择：,26,DMARDs/免疫抑制剂的使用,27,MTX：7.5-15 mg/W。2-24h后叶酸1-2#/W LEF：10-20 mg/d。孕妇禁服 HCQ：200-400mg/d AZA：100mg/d50mg/d SSZ：500 mg/dW 1.0g/dW 1.5g/d W2.0g/d（分二次口服） CsA：3-5 mg/kg/d(200mg/d)2-3 mg/kg/d CTX：适用于重症患者。500-1000mg/m2/3-4W (0.6g/次2W) MMF：0.5-0.75 bid,生物制剂 其他药物,28,指征：难治、复发、重症、高度活动患者 生物制剂： 抗TNF-：类克、益塞普、修美乐、恩利 抗IL-1受体制剂： 阿那白滞素 抗IL-6受体制剂： tocihzumab,植物药： 白芍总苷 雷公藤多甙 青藤碱 IVIg： 指征：严重患者 200400mg/kg/d 3-5d,随访观察指标,疗效观察指标：临床症状（发热）和体征（皮疹、关节炎）；BRT（WBC）、SF、ESR、CRP （每月1次） 药物不良反应监测：定期查BRT、肝功能、URT、肾功能（初期每月1次，以后每3月1次） 减撤药方案：先减激素后减DMARDs（维持治疗：GC+MTX） AOSD是排除性诊断疾病，即使确诊后仍要在随访过程中修订诊断（如转化为肿瘤、感染、其他疾病等），并改变治疗方案 注意疗效与药物副作用之间的矛盾,29,关于抗生素的使用,确诊为AOSD，没有感染依据，不使用抗生素 因AOSD酷似细菌感染，如有细菌感染的可能，可先经验性应用足量