《靳燕芬讲师》word版.doc

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(7) 放射性碘攝取試驗（Radioactive Iodine 131I uptake：RAIU）：用於測量甲狀腺對放射性碘的攝入能力，甲狀腺功能亢進者RAIU升高。亦用以判定碘治療之需用劑量。請受檢者先口服少量131I或123I，之後於特定時間偵測甲狀腺處射線之輻射量，計算其與服用量之比率。其結果會受到碘與甲狀腺荷爾蒙攝入之影響。當病患排檢時, 為避免影響檢測結果準確性，護理人員應依據檢查前準備之指引，遵醫囑停用 ，衛教病患停止服用含碘的食物(貝類,海鮮,海帶), 含碘之藥物(如碘溶液,塗擦優碘,綜合維他命,咳嗽糖漿,抗心律不整藥物, Amiodarone)(8) T3 Resin Uptake Test：適用於評估接受碘治療之個案的甲狀腺功能。 當病患排檢時, 為避免影響檢測結果準確性，護理人員應依據檢查前準備之指引，遵醫囑停用影響檢驗結果之藥物estrogen, salicylates, amphetamines,化學治療藥物,抗生素,類固醇, mercurial利尿劑等。三、 主要臨床特徵 主要與甲狀腺素引起之新陳代謝率增加與對交感神經系統之敏感性增加【因-adrenergic接受器增加】有關思想與說話快， 注意力不易集中，失眠；生命徵象方面: HR 加快 ,脈壓加寬，呼吸加深加快（以符合身體組織對氧及血液供應之需要）；皮膚暖濕（因擴張體表血管以散熱），毛髮細軟；凸眼（因眼眶靜脈回流受阻，眼眶後脂肪組織增加）及眼瞼回縮（因交感神經過度活動致提眼瞼肌收縮）；胃腸蠕動加快，肝胰: 工作量增加；血鈣增加（骨破壞大於重建）；血膽固醇降低（利用排出增加）；其他: Tremor, 降低受孕機率, 皮膚, 肌肉病變初期症狀為體重減輕及易焦慮；老人症狀可能包括厭食、冷漠、疲憊、憂鬱、混亂。四、 未治療可能導致：心臟病、維生素缺乏、骨質疏鬆、腎結石、糖尿病，待甲狀腺機能耗竭將反成為甲狀腺機能低下五、 醫療處置(一) Provide effective symptomatic relief1. 腎上腺阻斷劑(-Adrenergic blocking agents)：如propranolol（Inderal）以消除交感神經過度興奮之心臟症狀（如 ）2. 碘溶液或化合物：服用Lugols solution, Potassium iodine (SSKI). 作用機轉為藉大量攝入碘快速抑制T3,T4之合成，增加甲狀腺荷爾蒙在腺體內之儲存,減少甲狀腺體積及血管分佈.用以預防術後出血,治療甲狀腺風暴,約1至2週達最大療效，但之後效果減退，長期使用將致甲狀腺逸脫，亢進更嚴重。護理人員須注意衛教服用方法（以吸管吸服，可與牛奶、果汁併服），避免 中毒（頰黏膜腫脹、口水過多、鼻炎、皮膚發疹）3. 補充綜合維他命、維生素D及鈣(二) 主要治療方式1. 抗甲狀腺藥物：(1) 以Propylthiouracil(PTU) & Methimazole(Tapazole)最常使用。作用機轉為抑制甲狀腺激素的合成, Propylthiouracil 可能會抑制周邊 T4 轉換成 T3(2) 使用12週後症狀開始改善,48週後成效良好,通常需持續使用624月至甲狀腺功能正常.使用維持劑量後,如要停藥,須歷經數月並定期追蹤（因復發率高）.(3) 少部份病患會出現顯著副作用.最嚴重者為 (agranulocytosis)症狀為喉痛、發燒、有口腔潰瘍，需立即至附近檢驗所檢測白血球。其他如輕微過敏、肝炎、Drug fever(4) 第三孕期婦女禁止服用,因可能導致胎兒甲狀腺腫和呆小症2. 放射性碘：(1) 將131I或123I溶於水飲用或服用膠囊,使甲狀腺細胞發炎、壞死，以破壞其製造T4之能力,亦用於治療甲狀腺癌.(2) 孕婦及授乳婦禁用,因放射性碘會通過胎盤和隨乳汁分泌(3) 依甲狀腺大小及吸收能力決定劑量,少數患者需接受23次劑量.可能23個月後才成效顯著（Lewis et al., 2007），所以使用初期需併用抗甲狀腺藥物及腎上腺阻斷劑.(4) 服用過放射性碘之後，一部份的放射性碘即會被甲狀腺所吸收，並釋放出輻射線，抑制甲狀腺之成長或減低其功能，以達到臨床上治療之目的；至於其他未被吸收的放射性碘，則在數天之內，迅速地從尿液中排掉。以下為衛教個案之注意事項（胡，2007）a. 一次劑量約等於一次鋇劑灌腸或靜脈注射腎盂攝影的放射量。b. 治療前一晚需禁食，至少五天前停服抗甲狀腺藥物。c. 給藥後需觀察兩小時，確認無嘔吐現象，高劑量者才需住院隔離。d. 治療後24小時內應避免與嬰幼兒、孕婦作密切之身體接觸。e. 治療後3天內，每天至少攝液2000-3000 cc，如廁後沖洗馬桶數次，以減少家人暴露於放射線中之機會。f. 可能出現口腔及喉嚨乾燥刺激之副作用，可多喝水、含碎冰或以溫鹽蘇打水漱口，一般34天緩解（Lewis et al.,2007）。(5) 治療可能導致甲狀腺素大量釋出治療後常見合併症為在十年內90% 病患出現甲狀腺功能低下3. 外科處置：全甲狀腺切除術 或次甲狀腺切除術(切除約90% 的甲狀腺組織)，術前準備重要。Endoscopic thyroidectomy適用於小於3公分之結節。六、 護理處置1. 營養狀況改變-少於身體需要：個體經驗到攝入的營養素不足以滿足代謝需求的狀況預期成果：個案能攝取足夠熱量以恢復理想體重護理措施：(1) 進食高卡路里(40005000Kcal/天)、高蛋白、高碳水化合物、高維生素、高礦物質食物(2) 少量多餐(一天六餐)(3) 避免調味重、高纖維和刺激腸蠕動的食物(4) 避免含咖啡因的飲料(5) 每日記錄體重及進食量,如體重一天喪失超過2公斤,應報告醫師.（胡，2007）2. 無效性因應能力護理措施： (1) 維持個案情緒穩定A. 向病患及家屬再保證:症狀將隨治療而消失B. 維持安靜、較低室溫的環境,以促進休息C. 提供病患有關檢查和手術的訊息,以減輕焦慮D. 減少會引起神經系統興奮的活動,以降低病患壓力(2) 照顧個案時,採平靜諒解的態度,接受燥動與情緒爆發為疾病的表現(3) 鼓勵個案活動大肌肉群以抒發緊張不安（Lewis et al.,2007）(4) 對於非常燥動的病患,遵醫囑予鎮靜劑或腎上腺阻斷劑 3. 危險性損傷：包括Corneal ulcerations, infection, possible blindness護理措施：(1) 提供眼潤滑液或人工淚水(2) 限制鹽份、水份攝取(3) 夜眠時抬高床頭(4) 教導個案每天作眼外肌運動（可改善複視） (5) 眼球嚴重突出者,戴深色眼鏡,睡覺時使用眼罩或以膠布黏貼以助眼瞼閉合,必要時依醫囑予類固醇或接受減壓手術4. 體溫改變5. 睡眠型態紊亂6. 知識缺失七、 甲狀腺風暴(一) 誘發因素：創傷、感染、甲狀腺腫被用力觸摸等(二) 症狀和徵象：因甲狀腺激素大量釋放致發燒（可達40.7）、心搏過速、精神症狀（如焦躁不安、瞻妄）出現.(三) 緊急護理：穩定生命徵象、提供氧氣、阻斷甲狀腺素之作用抑制甲狀腺素合成與釋放、類固醇治療、症狀處理，找出以矯正誘發因子。予涼毯,非水楊酸性解熱劑。【因Aspirin會取代T3T4之位置與TBG結合使Free T3T4增加】(Smeltzer & Bare, 2000)八、 甲狀腺切除術1. 術前護理(1) 遵醫囑予抗甲狀腺藥物，碘、propranolol等控制甲狀腺功能,心臟疾病,營養及情緒(2) 指導病患作深呼吸、咳嗽練習;教導術後如何支撐頸部（雙手置頸後再移動）(3) 解釋手術時須接受氣管內插管,術後可能出現數天聲音嘶啞2. 術後護理： A. 提供濕化的空氣助分泌物排出，清醒後採半坐臥姿勢,以利呼吸B. 減少頸部傷口出血量(a) 支持病患頭頸部,放置砂袋或枕頭,以避免過度屈曲或伸展(b) 經常檢視出血情形:檢視頸部敷料,尤其頸後方及引流管引流量(c) 用物置病患垂手可得之處C. 預防術後單個或多個副甲狀腺損傷造成低血鈣症和強直性痙攣術後72小時內須監測Trousseaus sign , Chvosteks sign，教導病患於術後,注意低血鈣的症狀和徵象,如出現即告知醫護人員。床旁備Calcium gluconate 或 Calcium chloride以應緊急時使用Trousseans sign (+)：將血壓計壓脈帶充氣，阻斷手臂血流三分鐘，手部出現腕肘屈曲，腕指關節伸展（carpopedal spasm）Chvosteks sign(+)：在耳前腮腺前方，以手指輕敲面神經，引發眼、嘴、鼻之抽動或痙攣D. 監測喉迴返神經受損的症狀每1/2 1小時請個案說話，監測病患聲音是否改變或回復，其他時段請個案減少說話以緩解嘶啞。單側喉迴返神經受損的症狀:嘶啞、聲音微弱；兩側迴返神經受損，個案會發不出聲音（胡，2007）。若聲音變細並感呼吸困難，需急作氣管切開術。E. 疼痛控制F. 床旁放置氣切包盤和用物、氧氣、抽吸器以備緊急之用3. 後續護理：A. 術後第二天即可進食軟質食物（胡，2007）B. 甲狀腺功能低下期間，減少熱量攝取，避免抑制甲狀腺之食物（Goitrogens），正常食用含碘之鹽or食用海鮮1-2次/週，規律運動，勿處高溫環境，定期回診（Lewis et al.,2007）。貳、 甲狀腺機能低下症(Hypothyroidism)一、 病因(一) 原發性：因甲狀腺組織被破壞或荷爾蒙合成功能受損,如自體免疫疾病Hashimotos disease。(二) 續發性：因垂體的甲狀腺刺激素或下視丘TRH缺乏二、 病理機轉：周圍組織缺乏甲狀腺激素三、 主要臨床特徵除甲狀腺切除或服用抗甲狀腺藥物導致之功能低下外，症狀出現緩慢而不明顯。（一） 神經系統：疲倦、嗜睡、記憶力差、說話慢（二） 心臟血管系統：心臟疾病患者出現心輸出量減少、心收縮力降低；因血中膽固醇及三酸甘油脂增高，易冠狀動脈粥狀硬化。（三） 腸胃系統：腸胃蠕動減少，鹽酸缺乏或減少（四） 生殖系統：月經量多或減少、未排卵（五） 血液：貧血（六） 其他：怕冷、掉頭髮、皮膚乾而粗糙、指甲易脆、聲音嘶啞、肌肉無力、體重增加，嚴重者出現黏液性水腫（Myxedema）黏液性水腫（Myxedema）：黏多醣體(mucopolysaccharide)聚集四、 醫療處置及相關護理(Smeltzer & Bare , 2000)補充甲狀腺荷爾蒙製劑(Synthroid or Levothroid) ：早飯前服用，吸收效果較佳 監測心臟功能：過快提高身體新陳代謝率將導致心臟需氧量增加，卻因冠狀動脈供血不及，導致心絞痛或心率不整、心衰竭。 評估個案意識狀況：因新陳代謝率若增高太快，可能導致病患意識混亂、Dementia嚴重。 衛教個案：（Elliott,2000）(1) 藥物需終身服用，不可自行停藥或調整劑量(2) 不可自服成藥：因甲狀腺荷爾蒙製劑會升高血糖；增加毛地黃、anticoagulants、indomethacin之藥效；因Phenytoin、三環類抗鬱劑而增強藥效。(3) 間隔4小時後再服鐵劑、制酸劑或降膽固醇藥物(4) 注意甲狀腺功能過高或低之症狀(5) 定期回診(6) 接受醫療診治時，務必主動將目前服用藥物告知醫護人員衛教個案：飲食控制以達到理想體重（Lewis et al., 2007）避免使用鎮靜安眠劑：因病患對此類藥物敏感，一般僅需1/2 1/3劑量即可奏效。護理人員應監測呼吸抑制之副作用。五、 黏液水腫性昏迷(Myxedema coma)誘發因素：急性疾病, 甲狀腺素的減量過快,使用鎮靜劑或麻醉劑,手術,低溫特徵：昏迷,低血壓,低體溫,呼吸衰竭六、 護理處置-常見護理診斷知識缺失，便秘（增加纖維質攝取，必要時遵醫囑服用軟便劑，但應避免灌腸），活動無耐力（鼓勵在體力許可下活動,有適當的休息運動時間表;運動中監測是否出現不適），營養狀況不均衡：多於身體所需，思想過程改變，低效性呼吸型態，體溫過低參、 甲狀腺炎上呼吸道感染、其他病原體或自體免疫所致，可能致甲狀腺功能過高或過低肆、 甲狀腺腫瘤在內分泌系統惡性腫瘤中居首位。惡性者之特徵為單一、硬、固著之腫塊或伴隨頸部淋巴腺病變。需執行Fine-needle aspiration以確認。治療上一般考慮手術切除，術後護理重點為衛教病患荷爾蒙補充及定期回診伍、 副甲狀腺陸、 副甲狀腺機能亢進症(Hyperparathyroidism)一、 病因原發性最常見，其中多為單個良性的自主性副甲狀腺腺瘤二、 病理機轉 主要臨床特徵分兩類(一) 與副甲狀腺激素(PTH)有關血中PTH濃度太高,使得骨骼中的破骨細胞過度生長和活動,致骨耗損。所以骨去礦物質化,引起病理性骨折,骨囊性病變以及骨質疏鬆,出現骨骼疼痛、壓痛(二) 直接與高血鈣症有關骨鈣釋出而進入血循中,形成高血鈣症1. 腎臟系統：尿量增加,腎結石（過量的鈣以磷酸鈣的形式沉積在腎臟），腎衰竭2. 心血管系統：心律不整3. 胃腸道系統：便祕,食慾不振（常見的早期徵象）,噁心,嘔吐和腹痛;胰臟炎，消化性潰瘍（因胃泌素分泌增加）4. 其他：骨骼肌無力,睡眠需要增加,情緒障礙,注意力不集中,深腱反射減退或消失三、 特殊檢查：放射免疫分析測PTH, 血鈣濃度四、 醫療處置(一) 外科治療：原發性腫瘤之首選治療，已可自內視鏡進行。術後可能再作正常副甲狀腺組織之自體移植。(二) 內科治療：足夠水分攝取,避免不動，接受藥物治療以增加尿鈣排出、抑制破骨細胞功能、減少胃腸對鈣之吸收五、 護理措施(一) 對接受內科治療病患1. Hydration therapy(Smeltzer & Bare , 2000)衛教個案多攝取水份(每日大於2000 ml), 飲用蔓越橘汁以酸化尿液,如出現腎結石之臨床表徵(腹痛、血尿)應告知醫護人員，遵醫囑使用利尿劑(但應避免使用Thiazide diuretics，因此類利尿劑會降低尿鈣排出)2. Mobility適度運動(如走路等承重運動以增加骨質密度), 活動時注意安全3. Diet適量攝取鈣，預防便秘(Prune juice,軟便劑,適度活動,足夠液體攝取)4. 關於對疾病及治療之了解衛教如出現高低血鈣之臨床表徵，應告知醫護人員；定期回診作檢驗檢查之目的。(二) 對接受外科治療病患術後立即護理與甲狀腺切除術後同,此外1. 密切監測血清鈣、磷、鎂濃度，I/O，Chvosteks & Trousseaus signs2. 告知病患於術後早期在手部和嘴唇四周會有暫時性麻刺感,但漸會消失.若症狀持續或加劇,應即通知醫護人員3. 床旁備妥Calcium gluconate 或 Calcium chloride,氣管內插管及氣切包盤等用物,以應緊急時使用4. 適度活動以促進骨組織重建柒、 副甲狀腺機能低下症(Hypoparathyroidism)一、 病因醫源性：如切除甲狀腺等頸部手術意外摘除或阻斷血流供應特發性：少見，如因自體免疫致腺體萎縮二、 病理機轉副甲狀腺素減少,造成骨耗損緩慢,導致低血鈣現象,使神經肌肉應激性顯著增強,而出現強直性痙攣.腎臟的遠曲小管分泌及排泄磷酸鹽減少,而昇高血清磷酸鹽的濃度三、 主要臨床特徵(一) 強直性痙攣(Tetany)：急性期呈現嘴唇周圍麻刺、臉部扭曲、指尖發麻且刺痛；之後手足抽搐、肌肉痙攣、喉頭痙攣(吞嚥困難、呼吸困難)、心律不整(二) 皮膚及精神狀態改變：慢性期呈現毛髮稀疏、指甲脆弱、皮膚乾燥呈磷屑狀、嗜睡、憂鬱、譫妄及人格改變四、 檢驗與檢查(一) 副甲狀腺素下降,血清磷高、鈣低(二) Trousseaus sign (+)：將血壓計壓脈帶充氣，阻斷手臂血流三分鐘，手部出現腕肘屈曲，腕指關節伸展（carpopedal spasm）(三) Chvosteks sign(+)：在耳前腮腺前方，以手指輕敲面神經，引發眼、嘴、鼻之抽動或痙攣(四) X-ray攝影:可見骨密度增高，可能皮下或腦基底核有鈣化現象五、 醫療處置(一) Emergency treatment（Lewis et al., 2007）1.IV calcium：如calcium gluconate，應注意給藥速度及勿滲漏。2.Rebreathing：以紙袋罩住口鼻呼吸，使血液呈酸性，促進鈣離子化，升高可利用之血鈣3.支氣管痙攣之處理(二) Long-term drug therapy and nutrition1. 維持血鈣濃度：補充鈣離子製劑（如口服葡萄糖鈣、乳酸鈣或碳酸鈣），輔以維生素D（促胃腸吸收鈣）2. 氫氧化鋁乳劑：飯前或餐中服用促胃腸排泄磷（胡，2007）3. 飲食方面：多食用深綠色蔬菜,大豆,豆腐；避免以下降低鈣吸收之食物 - 含oxalic acid(如菠菜,大黃)，含phytic acid(如麩,糠,全穀類)；避免以下含phosphorus之食物 - 如蛋黃,乳製品 六、 常見護理診斷（胡，2007）（一） 危險性損傷，與續發於低血鈣症發作的呼吸窘迫及搐搦有關（二） 知識缺失（低血鈣症的自我照護事項），與資料來源不清楚有關七、 護理處置(一) 預防低血鈣所引起的強直性痙攣造成傷害1. 床旁備妥Calcium gluconate 或 Calcium chloride,氣管內插管，抽痰與氧氣設備及氣切包盤等用物,以應緊急時使用2. 監測並維持血鈣濃度3. 若發生抽搐：遵醫囑靜脈給予葡萄糖鈣藥劑，安排安靜柔和的環境，以鎮靜之態度陪伴病患並作解釋及保證，監測有無呼吸窘迫現象、心律不整；必要時使用抗抽搐藥物(二) 出院衛教1. 飲食指導2. 教導監測高血鈣和低血鈣症狀3. 強調定期回診,追蹤血鈣濃度之重要性主要參考資料出處：胡月娟（2007）內分泌系統疾病之護理於劉雪娥總校閱，成人內外科護理（四版，601-700