第二章 人体营养状况测定和评价 (1)_ppt课件

第二章 人体营养状况测定和评价,膳食调查,体格测量,生化检验,临床诊断,人体营养状况判定,人体体格指标概述 对于正在生长发育中的人体，营养不良会直接影响生长发育速度，而对于成年人，热量、蛋白质以及其他一些营养素的营养水平也会反映在体重的变化上。因此，身体的各种物理测量指标能够灵敏地反映总体营养状况。人体体格指标简便易行，成本低廉，尤其适用于大规模的人群营养调查。 值得注意的是，营养以外的因素也影响这些指标，因此在指标选择、测量、分析解读和营养水平判断方面应十分谨慎。,第一节 人体体格测量,体重/身高：以相同身高标准人群的体重为对照，可以反映出测量对象的胖瘦程度或身体消耗，因此，是一个反映当前营养状态或急性营养不良的指标。对于成年人，与年龄关系不大，因此常用体质指数(BMI)作为成年人营养状态的指标之一： BMI = (体重kg)/(身高m)2 身高/年龄： 人体的高度是长期营养的结果，因此，以同年龄标准人群的身高为对照，可以反映出测量对象的长期平均营养水平或慢性营养不良。该指标主要用于生长发育过程中的人体。,上臂围：与标准人群的上臂臂围相对照，可反映测量对象的平均营养状况。这种方法简便易行，可用于大量人群的筛选。但这个指标的灵敏度不如体重。在5岁以上的儿童中， 上臂围应以年龄、身高或头围为基准。 皮褶厚度：表示身体皮下脂肪的程度。该指标需要特定的仪器设备，测量误差也比较大，同时在体脂的分布上还存在种族差异，国际标准主要为高加索人种，不太适用发展中国家，因此该指标较少用于人群筛选评价，主要用于研究目的。 出生体重：出生体重与家庭的社会经济状况和母体营养有密切关系。但其他因素，如怀孕月龄、感染、吸烟等均对出生体重有影响，因此，该指标只能作为社区母体营养的一个群体指标。,中国儿童生长发育参考标准,从1975年开始，卫生部在北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、广州、福州、昆明等9市，每10年进行一次儿童体格发育调查，至2005年已进行了4次。通过这项大规模、连续性的儿童生长发育专项调查，基本掌握了我国儿童生长发育规律及变化趋势 卫生部经过儿科、儿童保健、儿童营养、卫生统计及流行病学等方面专家的充分论证，组织制订了我国7岁以下儿童生长发育参照标准。 此次发布的中国7岁以下儿童生长发育参照标准来自健康的、营养良好的儿童，样本量大，兼顾了中国儿童生长状况的现实性和前瞻性。指标评价体系包括分年龄身高(身长)、体重、头围，分身高(长)体重，分年龄体质指数等指标，各指标评价方法既有百分位数值也包括标准差单位数值，并配有生长曲线图。,012月龄男婴的体重参考值（中国卫生部，2009),概念 标准对某项活动或结果（数据/产品等）规定共同和重复实用的规则、指导原则或特性的规范化文件 标准化进行统一标准的过程 真值真实存在的值，常不可能获得绝对的真值，而以有经验的多人测量的平均值（误差最小）代表真值 准确度测定值与真值的符合程度 精确度又称“精密度”，衡量测定值之间相互误差的大小。 体格测量的标准化 目的通过标准化使体格测量准确度尽量接近真值，精确度尽可能高（误差尽可能低）,学习单元1 体格测量的标准化,标准化第一次测定表,标准化第二次测定表,程序7 评价与分析 调查员评价： 第（4）列总和小于A 为精确度合格，否则说明手法的一致性不好，可参考（3）列的分数值，如过大，则证实手法一致性存在缺陷。 第（8）列应小于B值，否则说明准确度不够，如伴有（7）列大于等于9/10,则说明存在系统误差（测定时总向一个方向偏，总是过大或总是过小,应找出误差的手法所在，在监督员指导下通过反复练习加以矫正。 准确度误差平方和（8列）应大于精确度误差平方和（4列），这一点可作为质量控制点，否则说明测定方法或熟练程度有较大问题，或计算有误。 程序8 标准化结果的应用 根据评价结果，找出每个调查员测定技术上存在的问题，通过反复练习，达标后方可投入正常测定工作。,学习单元2 婴幼儿主要体格指标测量,知识要求 卧式标准量床的结构和使用 身长、头顶至臀长、头围、胸围和体重的测量方法和指标意义 身长、头顶至臀长等纵向测量指标反映骨骼的生长，由于骨骼生长是长期营养的结果，这些指标反映长期营养程度、疾病或其他不良因素的影响。 头围( 从双侧眉弓上缘经后脑勺枕骨粗隆绕头一周的长度）和胸围（经两乳头沿两肩胛骨绕胸一周的长度）：用于评价婴幼儿生长过程，从而反映营养状况：出生时：胸围小于头围；1岁：两者相等；1221个月时胸围超过头围。营养不良时胸围超过头围的年龄（月龄）推迟。 体重： 使用专用体重秤测量。反映综合营养状况。但不能区分急性营养不良和慢性营养不良。,学习单元3 上臂围和皮褶厚度的测量,目标 掌握使用皮尺测量上臂围的方法 掌握使用皮褶厚度计测量肱二头肌、肱三头肌、肩胛骨下角皮褶厚度的方法 了解上述测量指标的意义。 知识要求 上臂的解剖学结构 肩峰 鹰嘴 肱二头肌 肱三头肌,可用上臂围和肱三头肌皮褶厚度计算上臂肌围和上臂肌面积，反映机体肌肉的发育。 上臂肌围(cm) = 上臂围3.14 x 肱三头肌皮褶厚度 上臂肌面积(cm2) = 上臂围 3.14 x 肱三头肌皮褶厚度2 (4 x 3.14),正常人体的脂肪含量百分比： 年龄 脂肪% 1822 男性 11 女性 26 运动员6.38 2530 男性 14 女性 29 5560 男性 26 女性 42,第二节 实验室指标收集和判断,生物样品收集的正确与否，关系到生化指标测定的真实性和准确性。 生物样品主要包括尿液、粪便和血样。 尿液是代谢的产物，主要由水、尿素和盐类，以及许多代谢产物组成，用于测定许多生理代谢指标。 粪便主要由未消化的食物残渣、消化道分泌物和脱落物（细胞和组织）、肠道菌群和水组成。主要用来了解消化系统状况、营养吸收状况。 血液是人体代谢原料和产物的输送者，用于了解人体的全面代谢机能和疾病状况。,学习单元1 尿液样品的收集和保存,目标 掌握用于人体营养状况评价的24h尿样收集和保存方法 了解尿液用于营养评价的意义 知识要求 尿液的种类 任意尿、晨尿、餐后尿、白昼尿、夜间尿、3h尿(早69h)、负荷尿、24h 尿。 尿液的保存 防止细菌繁殖是基本要求 冷藏于4 使用化学防腐剂：注意避免防腐剂对检验结果的干扰。主要的防腐剂如下：,尿液用于营养评价的意义 用于测定人体蛋白质需要量和氨基酸代谢试验 用于水溶性维生素的耐受试验，评价机体水溶性维生素的营养状况，研究水溶性维生素的需要量 用于评价矿物质的代谢，研究人体矿物质的需要量 能力要求 工作准备 容器、冷藏设备和防腐剂的准备。 24h尿样的收集 作好容器标记(被检者姓名、性别、年龄等） 清晨8时排空小便，收集此后至第二天8时的所有尿液（大便时排出的小便也必须收集） 容器应在4 保存，新收集样品应及时加入，便于冷却保存。 完成后，测量总容积，混匀。 取样60ml于棕色瓶中，标记并写明总尿量，送检。 注意点：保留足够标本供复检；培养试验用尿样需无菌收集。,学习单元2 粪便的收集和保存,目标 掌握正确收集人体粪便样品的方法 了解粪便保存的方法 了解粪便用于营养研究和评价的意义 知识要求 粪便收集的种类 常规粪便标本：自然排出的粪便，一小块（2040g),放在纸盒中送检。如为腹泻病人应取脓血或黏液部分。 浓缩粪便标本：收集24h全部粪便。防止小便混入。 粪便的保存 应及时送检，防止菌群的显著变化和寄生虫等的分解消失。 没有条件即时送检时，采用固定液保存、冷藏保存、运送培养基保存、冷冻保存等方法,粪便用于营养学研究的意义 测定人体蛋白质需要量（氮平衡） 评价食物蛋白质的消化吸收率/利用率等（氮平衡） 研究人体矿物质的需要量（研究吸收率） 评价食物中矿物质吸收的影响因素 检测体内矿物质随粪便的排泄情况。 对粪便检测项目有影响的因素 一些药物对检查鉴别寄生虫有干扰作用，如非吸收性的止泻药、制酸剂、铋剂、硫酸钡、矿物油等 抗生素影响肠道菌群 肉类及含有动物血的食物，可导致隐血试验假阳性 能力要求 掌握正确的收集程序，包括容器材料准备、标记、向被检者介绍方法和注意事项、取样和送检 注意点:粪便应直接收集在容器中，不能从便池或地面收集一防止被污染；细菌学试验样本应收集在无菌容器中；特殊用途标本采集应遵循各自特定的要求。,学习单元3 血样的收集和保存,目标 了解取血部位和途径 了解血样保存的主要事项 知识要求 血样的种类 指血、耳垂血、足跟血、静脉血、眼眶取血等 抗凝剂的使用 常用抗凝剂有草酸盐、枸橼酸盐、EDTA钠盐、肝素等。以草酸钾常用。通常配成10溶液，按规定份量（20 mg/试管）事先加入，烘干后备用，可保存10 ml 血样。 血清或血浆的分离 需用血清标本时，不使用抗凝剂，待血液凝固后取上层血清 需要全血标本，则使用抗凝剂混匀 需要血浆标本，可使用上述标本3000转/分 离心1015min.,能力要求 工作准备 ；严格消毒的注射器、采血器具和容器、抗凝剂、离心机、冰箱等。 工作程序： 血样采集 末梢采血：耳垂、指尖或脚后跟，表面按摩后消毒、穿刺采血，弃去第一滴后采集。 静脉采血：使用一次性注射器，严格无菌操作。 血清或血浆分离：及时离心分离，在4 冰箱中保存的时限不超过72h 血样保存：温度对不同指标的影响不同，Vc在38 下1h可破坏；标本冷冻在 30 可保存数周至数年。 注意事项 防止溶血（避免混入大量空气） 根据不同的检测项目需要确定合适的采血程序和保存期限，如有些检验项目受饮食因素影响较大，应在清晨空腹采血。多数项目需要快速送检。,第三节 营养不良的症状和体征判别,我国居民的总体营养状况存在营养不足和营养过剩（也是一种营养不良），微量元素缺乏的问题在城市和乡村广泛存在。 判别营养不良症状和体征，对人体的营养状态进行评价是营养师的最基本的技能之一。 人体营养素缺乏的评价应综合膳食调查、人体体格测量、实验室检查（生化检验）、病史和症状问诊等方面的信息进行综合判断。,学习单元1 蛋白质能量营养不良,蛋白质能量营养不良（Protein-energy Malnutrition)是指由于蛋白质和能量摄入不足引起的营养缺乏症。在成人和儿童均可发生，但在婴幼儿期最为敏感，是贫穷国家和地区儿童死亡的主要原因。 一、目标 掌握蛋白质能量营养不良的症状和体征 能够根据体格测量结果初步判别蛋白质能量营养不良 二、知识要求 能量需要与能量平衡的基本知识（略） 蛋白质需要的基本知识（略） 蛋白质能量营养不良症状与体征的基本知识,蛋白质能量营养不良的定义,是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。 临床上分为： （1）以能量供应不足 为主的消瘦型； （2）以蛋白质供应不 足为主的浮肿型， （3）介于两者之间的 混合型。,中度营养不良：腹部，躯干皮下脂肪消失，四肢消瘦。,4岁病儿，（1）治疗前体重8.2kg；（2）显示臀肌萎缩； （3）治疗1+月后，体重11.5kg,图1 图2 图3,营养不良性水肿 男，9岁 （1）显示水肿的面部； （2）治疗半月后的面部。,图1 图2,三、能力要求,工作准备 相关知识 测量工具 记录表格 工作程序 了解一般情况 膳食史调查: 个人健康状况调查：相关疾病 体格检查：检查体型、外貌、精神状态、皮肤弹性、是否有消瘦或水肿等，并测量身高、体重、皮褶厚度、头围、胸围、上臂围等，并和既往体重比较，作出判断。 实验室指标检查 相关信息询问：食物来源、家庭经济、食物观念、营养知识等 综合判断：,蛋白质能量营养不良的综合判断指标,学习单元2 营养性贫血的判断,一、目标 掌握营养性贫血的症状和体征 能够根据症状和体征进行判断和评价 二、知识要求 营养性贫血的基本知识：分缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血（缺乏VB12和叶酸，使红细胞成熟受阻），以前者为常见。 症状与体征,营养性缺铁性贫血：体内铁缺乏致血红蛋白合成减少产生的贫血。,铁与血红蛋白 铁 + protoporphyrin IDA 血红素 + 珠蛋白肽链 血红蛋白,细胞低色素性贫血分三期： 铁减少期（ID） 红细胞生成铁减少期（IDE） 缺铁性贫血期（IDA） 其它系统 肌红蛋白 含铁酶 组织器官异常 细胞免疫功能低下,病因发病机制,临床表现,一般表现 皮肤粘膜苍白，以嘴唇和甲床最明显 疲乏无力，烦躁或萎靡 食欲减退、有时有异食癖 其他 消化系统 神经系统 心血管系统 免疫功能,三、能力要求,工作准备 相关知识和判断标准 相关表格 工作程序 获得相关信息 个人一般情况 膳食史 健康一般状况：相关胃肠道疾病、寄生虫感染、月经状况、服用抗酸药等 相关症状 体格检查 体型、身高、体重、外表（尤其是粘膜/甲床颜色） 做一定的运动（蹲站)，看是否出现头晕、心慌,实验室检查：血红蛋白、红细胞压积、血清铁、总铁结合力 询问病史相关信息，初步分析是否铁摄入不足、机体需要量上升、吸收障碍、消耗增加等 综合分析判断 提出膳食调整 建议,学习单元3 维生素A缺乏的判断与评价,一、学习目标 掌握维生素缺乏的症状和体征 能够根据体格测量结果进行维生素缺乏的判断和评价 二、知识要求 维生素缺乏的基本体征,定 义,维生素A缺乏性症（VADD）是指因缺乏维生素引起的对生长、免疫、胚胎发生、身体其他系统和生存有关的所有损害。,流行病学,世界性微量营养素缺乏性疾病。 全世界学龄前儿童VADD高达2.5亿，其中3百万为临床型维生素A缺乏，30万儿童（占失明10%）由于干眼病失明。 孕妇每年近2千万患亚临床型维生素A缺乏，7百万患临床型维生素A缺乏，6百万患夜盲症。母亲夜盲症是儿童的6.5倍。 我国为中度VA缺乏地区，维生素A缺乏为11.7%，边缘型维生素A缺乏为39.2%，西部及边远地区农村及小儿缺乏更多。,VA生理功能和缺乏引起的病理改变,1. 视觉功能 2. 维持皮肤粘膜层的完整性 3. 细胞分化和形态的维持 4. 免疫功能 5. 影响造血 6. 促进生长发育 7. 维护生殖功能 8. 胚胎发育,病 因,1摄入不足 2吸收减少 3消耗增加 4储存和利用减少,临床表现,1.亚临床维生素A缺乏（SVAD) 指维生素A摄入不足导致使体内维生素A贮存下降或基本耗竭，血浆或组织中维生素A水平处于正常低值水平或略低于正常水平,无传统的维生素A缺乏临床表现，而出现与维生素A有关的其他非特异的表现，如反复上呼吸道、消化道感染，缺铁样贫血等。,2.临床型维生素A缺乏（VAD)：血清维生素出现临床表现（A0.35umol/L）。 （1）暗视觉变化: 夜盲症 （2）干眼症: （3）皮肤损害： 年长儿多见，可不伴有眼部症状。表现为皮肤干燥、脱屑、角化增生，常见皮损部位为颈、背、上臂和大腿伸侧。 （4）其他：长期、严重维生素A缺乏可出现体格发育落后、贫血、易感性增高、营养不良等。,VA缺乏的皮肤表现,实验室检查,1.血浆维生素A水平： 可代表体内VA营养状况,但不能说明体内贮存。 高效液相色谱法最准确。 正常范围: 0.70umol/L-2.56umol/L； VA缺乏: 0.7umol/L。 2.尿液脱落细胞检查： 加1%龙胆紫于新鲜中段尿，摇匀计数上皮细胞，如无泌尿道感染，大于3个/mm3,找到角化上皮细胞具有诊断意义。 3.暗适应检查 4.生理盲点：正常为1.8cm2,缺乏时扩大,诊 断,1. 典型VAD: 临床表现有VA摄入不足或(和)有关疾病史，以及眼部和皮肤的表现，多可作出诊断。 2. SVAD: 出现反复上呼吸道、消化道感染，缺铁性贫血治疗效果不明显的儿童应考虑是否存在亚临床VA缺乏。通过膳食调查与测定血清VA水平可作出诊断。,预 防,健康教育、预防疾病、药物补充和强化食品 国际维生素A咨询组推荐方法大剂量补充方法预防维生素A缺乏：6月以下给维生素A 5万IU，6月-12月给10万IU，大于12月给20万IU，每4-6月重复1次。 每日推荐摄入量： 婴幼儿 400g视黄醇当量（RE） 5岁 750g RE 少年和成人 800gRE 孕妇 1000gRE 乳母 1200gRE （1IU维生素A=0.3gRE=6g胡萝卜素）,三、能力要求,工作准备 掌握相关知识 准备相关测量器械 工作程序 询问获取相关信息 膳食史调查 获取个人健康相关资料 体格检查:重点为眼、皮肤、毛发、体型、外貌表情 询问病史，主诉（是否有夜盲等） 综合判断：病因分析 提出膳食调整建议,学习单元4 骨软化病（VD缺乏）的判断与评价,不同年龄的人体维生素D缺乏有不同的临床表现，婴幼儿时期表现为佝偻病，成人则形成骨软化症。 维生素D缺乏主要发生在温带、寒带等气温低，日照不足地区，以及食物中缺乏维生素来源的地区和人群。 一、学习目标 掌握成年人维生素缺乏的症状和体征 能够根据体格测量结果进行维生素缺乏的判断和评价 二、知识要求 骨软化病的症状 骨软化病的判定标准,骨软化症的症状和体征 多发于妊娠期、哺乳期妇女和老年人 常见症状： 骨痛：模糊，常在腰背部、下肢。部位不固定，发作无规律，一般在活动时加重，没有明显的体征 肌无力：是维生素缺乏的主要表现。初期在用力时感觉吃力，病情加重时行走困难。 在骨痛和肌无力同时存在时，或者步态特殊，表现为“鸭步” 重度患者有脊柱压迫性弯曲、身材变矮、骨盆变形等。 体检时或者的胸骨、肋骨、骨盆及大关节处有明显压痛 最终表现为骨骼软化、变形、易折断，严重时骨骼脱钙、骨质疏松、有自发性、多发性骨折 骨软化病的判断标准 行动不便，骨骼疼痛，骨骼压痛 骨质软化，骨样组织增生，骨骼变形 骨折或假性骨折 椎体受压成锲形骨折 骨盆X射线片常呈三叶形上口,三、能力要求,工作准备 掌握骨软化病评价的方法与标准，包括一系列实验室指标 准备相关表格 工作程序 询问获取基本情况 膳食史调查，是否有活跃的户外生活。 获取个人健康相关资料：胃肠道疾病或儿时佝偻病等 询问病史，主诉（是否有腿痛、肌无力、骨压痛等） 体格检查:重点为身高、体重、骨骼系统、神经系统 综合判断：病因分析 提出膳食调整建议,学习单元5 儿童佝偻病的判断与评价,儿童缺乏维生素引起的骨骼发育迟缓和变形症状。多发于日照不足地区和季节，常见于3岁以内儿童。 一、学习目标 掌握婴幼儿维生素缺乏症的症状和体征 能够根据体格和生化测量结果判断和评价维生素缺乏症 二、知识要求 佝偻病的临床表现 X射线检查特征 维生素缺乏判定标准,维生素D缺乏性佝偻病是由于维生素D缺乏导致钙磷代谢失常，从而使正在生长的骨骺端软骨不能正常钙化，造成骨样组织钙化不良，重者造成骨骼畸形的一种慢性营养性疾病。 营养性VitD缺乏性佝偻病系儿科的常见病，尤以2岁以内小儿发病率最高，该病本身虽然很少危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，机体的抵抗力低下，易并发肺炎、腹泻、贫血等其他疾病，该病对小儿健康危害较大。,概 述,维生素D的来源和生理功能,1.来源： 内源性：主要来源（7-脱氢胆固醇经紫外线照射转变为胆骨化醇，即内源性VitD3） 外源性：食物（肝、牛奶、蛋黄等）中的维生素D、鱼肝油及通过母体胎儿转运来的维生素D; 植物食物（植物油、酵母）中含丰富麦角固醇 麦角骨化醇 2.生理功能： 促进小肠粘膜合成钙结合蛋白，增加肠道对钙的吸收 促进成骨细胞的增殖和碱性磷酸酶的合成，促进骨钙素的合成，使其与羟磷灰石分子牢固结合构成骨实质；此外，还促进骨质吸收，使旧骨溶解，释放钙磷，增加细胞外液钙磷浓度，利于钙盐沉积； 增加肾小管对钙磷的重吸收，减少尿钙磷排出，有利于骨的钙化。,紫外线,1，25（OH）D3的作用,促进小肠粘膜对钙磷的吸收,促进肾小管对钙磷的重吸收,促进旧骨脱钙，增加细胞外液钙磷的浓度,病因,日光照射不足：最主要的病因 维生素D摄入不足 食物中钙磷比例不当 生长发育迅速 其他疾病或药物的影响,维生素D缺乏性佝偻病和手足搐搦症的发病机制,临床表现和辅助检查,主要是生长中的骨骼改变、肌肉松弛和非特异性神经精神症状，临床分为四期： （一）初期 （二） 活动期 （三）恢复期 （四）后遗症期,（一）初期,多于小儿出生后3个月左右起病，主要表现为非特异性神经精神症状，如：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其是头部多汗，可出现枕秃。 此期无明显骨骼改变，X线检查可正常或钙化带稍模糊；血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（3040），碱性磷酸酶正常或稍高。,枕秃,the loss of hair in the occipital position,（二）活动期,1.骨骼改变 （1）头部：36个月可出现颅骨软化（“乒乓感”）；78个月可出现方颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟，牙釉质缺乏并易患龋齿。 （2）胸部：胸廓畸形多见于1岁左右。佝偻病串珠/郝氏沟/鸡胸/漏斗胸 （3）四肢：6月以上小儿腕、踝部可形成手镯或脚镯；开始行走后严重者可出现“O”型腿或“X”型腿。 2.运动功能发育迟缓：患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈无力，坐、立、行等运动功能落后。腹肌张力下降，腹部膨隆呈蛙状腹。 3.神经、精神发育迟缓：重症脑发育受累，条件反射形成缓慢，表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下。,肋骨串珠 Rachitic rosary,漏斗胸 Funnel breast,赫氏沟 Harrison grooves,脊柱弯曲 Spinal column,鸡胸 Chicken breast,猫背 Cat back,手镯 bracelets of hands,O型腿 bowlegs,X型腿 knock knees,（三）恢复期,适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复正常。 血清钙磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常；碱性磷酸酶开始下降，约46周恢复正常。X线检查骨骼异常明显改善。,A：佝偻病的X照片，B/C/D为VD治疗12、18、29天的变化,【治疗要点】 治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形和控制病情活动，故应做到早期发现，早期治疗。 1.活动期：合理喂养，多晒太阳；给予维生素D制剂。3个月以内小婴儿或有手足搐搦病史的婴儿，在肌肉注射维生素D前23天至注射后23周，口服钙剂，防止低钙抽搐。 2.恢复期：夏季多晒太阳，冬季给予维生素D1020万单位，一次口服或肌肉注射，以防来年春季复发；或每日给预防量口服。 3.后遗症期：加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。,（四）后遗症期,多见于3岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。,VitD缺乏性佝偻病判定标准,此外，血清25（OH) D3水平也是敏感的指标：正常1080mol/L, 典型佝偻病人几乎为0,三、能力要求,工作准备 掌握儿童维生素缺乏症评价的方法与标准，包括一系列实验室指标和判断标准 准备相关表格 工作程序 询问获取基本情况：是否有早产、双胎、人工喂养、户外活动少 膳食史调查，是否有活跃的户外生活。 体格检查:重点为骨骼表现，包括头、胸、脊柱、四肢的骨骼症状 实验室检测:血液钙磷乘积、碱性磷酸酶、血清25（OH) D3水平 综合判断：病因分析 提出膳食调整和营养素补充建议,学习单元6 维生素缺乏的判断与评价,维生素C又称抗坏血酸。其缺乏症是最早记录的营养缺乏症。 公元前1550年，古埃及医学书籍记载了其缺乏病。公元前450年，希腊医学书籍描述了坏血病的综合症状。 1740年，英国海军上将Anson带领6艘船和1955名海员作环球航行，4年后返航时，丧失了5艘船和1051名船员，这些丧失的船员中有一半死于坏血病。 15世纪和16世纪，坏血病曾波及整个欧洲，以至于医生们怀疑是否所有的疾病都起源于坏血病。 1747年，英国军医林德(JLind)在一个偶然的机会发现柑橘和柠檬能防治坏血病并公布厂这一发现。据此，英国海军在1795年曾将柠檬汁列入了海军军用口粮。 目前大规模的维生素缺乏症已经基本消除了，但在婴幼儿和老年人、牧区和边远山区仍时有发生。,一、学习目标 掌握维生素缺乏的症状和体征 能够根据体格检查和实验室检验结果进行维生素缺乏的判断和评价 二、知识要求 维生素缺乏的基本症状和体征 一般症状 起病缓慢，自饮食缺乏维生素C至发展成坏血病，一般历时47个月。患者多有体重减轻、四肢无力、衰弱、肌肉关节等疼痛。成人患者除上述症状外，早期有牙龈松肿，间或有感染发炎。婴儿常有激动、软弱、倦怠、食欲减退、四肢动痛、肋软骨接头处扩大。,出血症状 全身任何部位可出现大小不等和程度不同的出血。起初局限于毛囊周围及牙龈等处，进一步进展可有皮下组织、肌肉、关节、腱鞘等处出血，甚至血肿或瘀斑。 小儿皮肤瘀点和瘀斑多见于骨骼病变的附近，膝部和踝部最多见。内脏、黏膜也有出血，如鼻出血、血尿、便血及月经过多等。严重时偶有心包、胸腔、腹腔、腹膜后及颅内出血。 牙龈炎 牙龈可见出血、松肿，尤以牙龈尖端最为显著，稍加按压即可溢血。如肿胀面积扩大，可遮盖牙齿，并有溃疡及继发感染。婴儿患者，常见牙龈上发生小血袋，且易掩盖初萌之乳牙。此种血袋如稍加压力，即可破裂，有时可引起大量出血。成人患者常伴有慢性牙龈损害，可见牙龈萎缩、牙龈浮霹，最后可使牙齿松动、脱落。,骨骼症状 四肢长骨端肿胀以及有出血倾向等。毛囊周围充血，以成人较多。婴儿发病多在6个月至1周岁，其他时间也可发生。 小儿常见下肢肿胀和疼痛。患肢保持一定位置，即两腿外展、小腿内弯，呈假性瘫痪状，即所谓“蛙状体位”，此因骨膜下出血所致。 骨质疏松 维生素C缺乏引起胶原合成障碍，故可致骨有机质形成不良而导致骨质疏松。肋骨及肋软骨交界处明显突出呈串珠状，其角度比佝偻病串珠稍尖，在凸起的内侧可扪及凹陷，即所谓“坏血病串珠”。 贫血 长期出血加上缺乏Vc影响铁的吸收，晚期患者常伴有中度贫血。 坏血病患者若得不到及时治疗，可发展到晚期，此时可因出血、发热、水肿、麻痹或肠坏疽而死亡。,Scurvy,判定标准 临床检查特有症状：综合出血、牙龈炎及骨骼特征，可判断典型的维生素缺乏症。 实验室检查有助于亚临床病症的早期诊断 血浆和白细胞中维生素含量：血浆中Vc含量 11.4mol /L (2.0mg/L);或白细胞中Vc含量 2.0 /108细胞 为缺乏。 毛细血管脆性试验：缺乏Vc时，毛细血管脆性和通透性增加，在对静脉血管增加一定压力时，可发生毛细血管破裂，产生出血点，出血点的数量反映受损程度 4h负荷试验：口服维生素500mg,收集随后4小时尿样，测定总Vc, 大于10mg为正常，小于3 mg 为缺乏。,三、能力要求,工作准备 了解维生素缺乏的判断与评价方法和标准。 准备相关表格 工作程序 询问获取个人一般情况：年龄、性别等 膳食史调查，重点为果蔬的供应量和摄入水平。 个人健康状况资料：既往病史，相关症状。 体格检查:重点为皮肤粘膜、牙齿牙龈、毛发毛囊的出血点、骨骼关节表现症状 实验室检测 综合判断：病因分析 提出膳食调整和营养素补充建议,学习单元7 维生素缺乏的判断与评价,我国居民膳食传统上以植物性食物为主，核黄素摄入不足是存在的重要营养缺乏问题，也是当今世界四大营养素缺乏病之一。 一、学习目标 掌握维生素缺乏的症状及体征 能够根据体格测量结果进行维生素缺乏的判断与评价 二、知识要求 维生素缺乏的基本体征,基本体征 早期表现：为疲倦、乏力、口腔疼痛，眼睛出现瘙痒、烧灼感，继而出现口腔和阴囊病变，称“口腔生殖系综合征”，包括唇炎、口角炎、舌炎、皮炎、阴囊皮炎、角膜血管增生等。 唇炎、口角炎和舌炎：早期为红肿，纵裂纹加深，溃疡，后期出现干燥、皲裂及色素沉着，主要见于下唇口角炎。舌炎表现为舌色紫红、红斑、菌状乳头肥大、地图舌。 脂溢性皮炎，初期呈轻度红斑，覆盖脂状黄色鳞片，多见于鼻翼窝、耳后及眼外眦，以及身体皮肤皱褶处。中期在黄色鳞片之后有丝状霜末，晚期更明显。 阴囊皮炎：早期为阴囊瘙痒，夜间尤为明显，继而出现红斑型、丘疹型、湿疹型皮肤损害。女性有会阴炎、阴唇皮炎和白带过多等表现。 眼部症状：视力模糊、畏光流泪、视力疲劳和角膜充血等症状。可发生暗适应能力下降。,口角炎 (angular stomatitis),舌炎 (glossitis),维生素缺乏症的一般原因 最常见的原因为膳食供应不足，限制食物的供应、储存和加工不当导致核黄素的破坏和丢失 奶类食物是核黄素的主要膳食来源，奶消耗量较低可造成膳食中核黄素供应不足 胃肠道功能紊乱如腹泻、感染性肠炎、过敏性肠综合征 一些病人患有先天遗传缺陷，影响正常黄素蛋白结构，导致FAD不足 机体有感染时也造成需要量增加 维生素缺乏的判定标准 红细胞核黄素测定： 是评价核黄素营养的最佳指标。 一般红细胞中核黄素400 mol /L 为正常， 270 mol /L （100 g/L)为缺乏。 尿核黄素测定： 24小时尿：300 mol /L 为正常。,尿负荷试验：口服5mg , 收集4h尿。 标准： 500ug为缺乏，5001300ug为不足，1300ug为正常