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降低药物不良事件发生率 一、小组概况一、小组概况 小组组名称临临床用药药QC小组组课题类课题类 型现场现场 型 课题课题 名称降低药药物不良事件发发生率组组 长长张张瑞军军 活动时间动时间 与次数2009.01-2009.10 / 8次 历历年课题课题 发发表情况 发发表时间时间课题课题 名称荣誉级别级别 2009年12月临临床用药药安全管理策略探讨讨 武警部队队 医疗疗成果三等奖奖 小组组成员员情况 姓名职务职务小组组分工姓名职务职务小组组分工 张张瑞军军医教部主任组组 长长雷 声助理员员组组 员员 韩韩晨光质质控科主任副组长组长孟祥涛助理员员组组 员员 陈陈媛媛药剂药剂 科药剂师药剂师组组 员员 进度1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月 选定课 题 现状调 查 目标设 定 原因分析 要因确认 制定对策 对策实 施 效果检 查 回顾总 结 小组活动时间进度表 本院现现状 药药药药物不良事件物不良事件发发发发生率达到生率达到1.29%1.29% 选题选题 背景 药药药药物不良事件物不良事件发发发发生率是生率是评评评评价价军队军队军队军队 医医疗疗疗疗机构医机构医 疗质疗质疗质疗质 量量优优优优劣的重要指劣的重要指标标标标，一般控制在，一般控制在0.6%0.6%以下以下 选选定课题课题 降低降低药药药药物不良事件物不良事件发发发发生率生率 存在问题问题 二、选题理由二、选题理由 三、现状调查三、现状调查 项目项目住院患者人次住院患者人次药物不良事件人次药物不良事件人次药物不良事件发生率药物不良事件发生率 数量数量4031 403152521.29%1.29% 2008.01-062008.01-06住院患者发生药物不良事件情况住院患者发生药物不良事件情况 序号序号发生药物不良事件原因发生药物不良事件原因发生人次发生人次百分比百分比 1 1 联合用药不当联合用药不当48 4892.31%92.31% 2 2 发药错误发药错误 1 1 1.92%1.92% 3 3 病人血管渗漏病人血管渗漏 3 3 5.77%5.77% 合计合计 5252100%100% 药药药药物不良事件原因物不良事件原因调查调查调查调查 表表 药药药药 物物 不不 良良 事事 件件 原原 因因 分分 布布 图图图图 四、设定目标值四、设定目标值 1. 1. 目标值设定依据目标值设定依据 小组成员对全军同等级的小组成员对全军同等级的2323家医院进行了调查家医院进行了调查 统计，发现军队其他同等级医院的药物不良事件统计，发现军队其他同等级医院的药物不良事件 发生率均控制在发生率均控制在0.6%0.6%以下。小组成员决定把小组以下。小组成员决定把小组 的本次活动目标值确定为的本次活动目标值确定为0.5%0.5%，即将住院患者用，即将住院患者用 药导致的药物不良事件发生率由日均诊疗人次的药导致的药物不良事件发生率由日均诊疗人次的 1.29%1.29%降低到降低到0.5%0.5%以下。以下。 2. 2. 确定目标值确定目标值 将药物不良事件发生率由将药物不良事件发生率由1.29%1.29%降到降到0.5%0.5% 五、原因分析五、原因分析 采用采用头脑风暴法头脑风暴法和和特尔斐法特尔斐法对导致对导致 联合用药不当的多个因素筛选论证联合用药不当的多个因素筛选论证 用药过药过 程护护士观观察不及时时 未视视情调调整用药剂药剂 量 医生不掌握患者病情变变化 患者出现药现药 品不良 反应应未及时处时处 置 药药物治疗疗重叠 单药剂单药剂 量偏大 医嘱执执行制度不到位 缺乏在线实时检线实时检 索 药药品信息数据库库 医生对对新药药适应证应证 及用法不清 楚 医生护护士缺乏药药化知识识发发生配伍禁忌 医生下达医嘱及护护士配药药 前忘记查询记查询 配伍禁忌表 联 合 用 药 不 当 六、要因确认六、要因确认 采取采取现场调查现场调查、验证验证和和比较分析比较分析等方法，等方法， 逐个确认引起联合用药不当的末端因素逐个确认引起联合用药不当的末端因素 要因确要因确认认认认一一 缺乏在缺乏在线实时检线实时检线实时检线实时检 索索药药药药品信息数据品信息数据库库库库 确确认认认认方法方法 现场调查现场调查现场调查现场调查 确确认认认认 质质质质量控制科主任量控制科主任韩韩韩韩晨光于晨光于20092009年年2 2月月对对对对医院内所有住院病区医院内所有住院病区 （共（共计计计计3232个）的医生工作站个）的医生工作站进进进进行行检查检查检查检查 ，联联联联网网计计计计算机系算机系统统统统内内 无无药药药药品信息数据品信息数据库库库库，随机，随机检查检查检查检查 120120名医生，在下达名医生，在下达药疗药疗药疗药疗 医嘱医嘱 过过过过程中不能在程中不能在线实时检线实时检线实时检线实时检 索索药药药药品的适品的适应证应证应证应证 、禁忌、禁忌证证证证、药药药药理作理作 用等关用等关键键键键信息，多数医生凭信息，多数医生凭临临临临床床经验经验经验经验 开开药药药药，导导导导致致联联联联合用合用药药药药 不合理，不合理，药药药药物不良事件增加。物不良事件增加。 结结结结 论论论论要因要因 确确 认认认认 人人韩韩韩韩晨光晨光确确认时间认时间认时间认时间20092009年年2 2月月 要因确要因确认认认认表表1 1 要因确要因确认认认认 二二 医嘱医嘱执执执执行制度不到位行制度不到位 确确认认认认方法方法 现场调查现场调查现场调查现场调查 确确认认认认 药剂药剂药剂药剂 科科药剂师陈药剂师陈药剂师陈药剂师陈 媛媛媛媛现场现场现场现场 抽抽查查查查了了2727 个住院病区、个住院病区、8080名名护护护护士的医嘱士的医嘱执执执执行行 情况，有情况，有7878名名护护护护士能士能够够够够做到做到严严严严格格执执执执 行医嘱，巡行医嘱，巡视视视视患者及患者及时时时时，若患者出，若患者出 现药现药现药现药 品不良反品不良反应应应应，护护护护士能士能够够够够在第一在第一 时间时间时间时间 通知医生并通知医生并给给给给予及予及时处时处时处时处 置，医置，医 嘱嘱执执执执行制度落行制度落实实实实合格率达到合格率达到97.5%97.5%。 结结结结 论论论论非要因非要因 确确 认认认认 人人陈陈陈陈媛媛媛媛确确认时间认时间认时间认时间20092009年年2 2月月 要因确要因确认认认认表表2 2 要因确认认三医生不掌握患者病情变变化 确认认方法 现场调查现场调查 确认认 质质量控制科助理员员雷声现场现场 抽查查了32 个病区、128名主治以下职职称医生对对所 负责负责 住院患者的病情掌握情况，有124 名医生能够够全面、流利地回答患者当 时时的病情变变化情况，回答合格率达到 96.88%。 结结 论论非要因 确 认认 人雷声确认时间认时间2009年2月 要因确要因确认认认认表表3 3 要因确认认 四 医生下达医嘱及护护士配药药前忘记查询记查询 配伍禁忌表 确认认方法 现场调查现场调查 确认认 质质量控制科助理员员孟祥涛现场现场 抽查查了 32个病区、64名主治以下职职称医生下 达医嘱前以及96名护护士配置输输液药药物 前是否查询查询 配伍禁忌表，分别别有59名 医生、95名护护士能够够做到常规查询规查询 配 伍禁忌表，查询查询 率分别别达到92.19%、 98.96%。 结结 论论非要因 确 认认 人孟祥涛确认时间认时间2009年2月 要因确要因确认认认认表表 4 4 七、制定对策七、制定对策 要因对策目标措施地点人员时间 缺乏在线实 时检索药品 信息数据库 建立无线 临床信息 系统，嵌 入药品目 录、用药 安全监测 系统及病 案质量监 控系统。 医生下达药 疗医嘱前， 做到实时检 索药品信息 数据库，使 联合用药的 合格率达到 100%。 信息科在医院信息系统内安装无线临床信息 系统，包括腕带、无线医生工作站和无线护 士工作站三部分，嵌入药品目录、用药安全 监测系统及病案质量监控系统。 信息科 机房 雷声 2009年 3月 医生通过无线医生工作站在患者床前查看患 者所有病历资料、实验室及特殊检查结 果、 各种医嘱执行情况，根据患者病情变化情况 即时调整药疗医嘱，并通过用药安全监测 系统检查联 合用药是否存在禁忌或配伍问题 。 病房孟祥涛 2009年 3月 护护士通过无线护士工作站在患者床前采用腕 带扫描方式确认患者的身份，确保执行药疗 医嘱准确无误，并将患者的病情变化情况实 时记录 于无线护士工作站中供医生查阅。 病房 陈媛 媛 2009年 3月 质质量控制科通过病案质量监控系统实时查 看医生的联合用药医嘱是否合理，用药原因 及药物不良事件是否在病历中记录，定期反 馈给医生工作站，提醒医生及时调整联合用 药方案。 质量控 制科 韩晨 光 2009年 3月 八、对策实施八、对策实施 对策实施一 安装无线临床信息系统 实施效果检查：实施效果检查：经应用上述系统经应用上述系统5 5个月，个月， 提高了对患者识别的准提高了对患者识别的准 确性，确性， 优化了医护人员的工作流程，减少了医务人员的工作量优化了医护人员的工作流程，减少了医务人员的工作量 ，降低了医疗护理差错率，联合用药合格率达到，降低了医疗护理差错率，联合用药合格率达到100%100%。 对策实施二 医生通过无线医生工作站和用药安全检测系统下达药疗医嘱 实施效果检查：实施效果检查：经应用该经应用该 系统系统5 5个月，有效防范了个月，有效防范了 联合用药过程中容易出现联合用药过程中容易出现 的配伍禁忌等问题，确保的配伍禁忌等问题，确保 了剂量、用法准确无误。了剂量、用法准确无误。 对策实施三 护士通过无线护士工作站执行药疗医嘱 实施效果检查：实施效果检查：经应用该系统经应用该系统5 5个月个月 ，提高了医嘱执行的工作效率，做到，提高了医嘱执行的工作效率，做到 了实时监控患者病情变化情况，并及了实时监控患者病情变化情况，并及 时反馈给医生。时反馈给医生。 对策实施四 质控科通过病案质量监控系统检查药疗医嘱 实施效果检查 ：经应用该系 统5个月，加 强了医疗质量 监控部门与医 生的沟通，有 效规避了联合 用药方面的差 错事故，确保 了病历记录的 及时性和真实 性。 九、效果检查九、效果检查 1. 1. 目标实现情况目标实现情况 2009 2009年年1010月，住院患者的药物不良事件发生率月，住院患者的药物不良事件发生率 由由20082008年的年的1.29%1.29%降到了降到了0.45%0.45%，研究成果以，研究成果以2 2 篇论文形式发表于核心期刊，并评为篇论文形式发表于核心期刊，并评为20092009年度年度 武警部队医疗成果三等奖。武警部队医疗成果三等奖。 2. 2. 经济效益经济效益 通过降低药物不良事件发生率，提高了医务人员通过降低药物不良事件发生率，提高了医务人员 的工作效率，有效控制了因药物不良事件导致的的工作效率，有效控制了因药物不良事件导致的 医疗纠纷，每年能够创造医疗纠纷，每年能够创造新增利润新增利润3030万元万元。 3. 3. 社会效益社会效益 通过降低药物不良事件发生率，提高了患者对医通过降低药物不良事件发生率，提高了患者对医 院的满意度，有助于构建院的满意度，有助于构建和谐的医患关系和谐的医患关系。 4. 4. 无形收获无形收获 全院医生、护士的药学知识有了显著提高，临全院医生、护士的药学知识有了显著提高，临 床用药的床用药的质量与安全意识质量与安全意识有了明显增强。有了明显增强。 临床用药临床用药QCQC小组成员在小组成员在服务意识服务意识、工作能力、工作能力 、QCQC知识等方面有了进一步提高。知识等方面有了进一步提高。 十、巩固措施十、巩固措施 1. 1. 将临床安全用药管理制度列将临床安全用药管理制度列 为我院为我院医疗质量管理方案医疗质量管理方案 的核心内容之一。的核心内容之一。 2. 2. 按照卫生部要求，严格执行按照卫生部要求，严格执行 处方点评制度，杜绝大处方等处方点评制度，杜绝大处方等 滥用药物行为。滥用药物行为。 3. 3. 加大全院药物不良反应监测加大全院药物不良反应监测 的力度，鼓励各科室质控小组的力度，鼓励各科室质控小组 及时上报药物不良事件，认真及时上报药物不良事件，认真 查找原因并予整改。查找原因并予整改。 4. 4. 在部分科室推行卫生部制定在部分科室推行卫生部制定 下发的临床路径，使药疗医嘱下发的临床路径，使药疗医嘱 更为规范、合理、安全、有效更为规范、合理、安全、有效 。 十一、回顾及体会十一、回顾及体会 本次活本次活动动动动通通过过过过小小组组组组成成员员员员的不懈努力，使的不懈努力，使药药药药物物 不良事件不良事件发发发发生率由生率由20082008年的年的1.2