三、清热剂（上）医学课件

第四章 清热剂 一 、 含义 （ 清热药 ， 清解里热 ， 里热证 ） 二、立法依据 ： 内经 ：“热者寒之。” 本经 ：“疗热以寒药。” 三、作用 ： 清里 清气泻火、凉血解毒、 清脏腑、透虚热 。 四 、 适应证 ： 里热证 (特点 )但热不寒、口渴、烦躁、尿黄便结、舌红苔黄脉数。 五、分类： 1、清气 泻火清热 气分热证 代表方： 一级方：白虎汤 二级方：竹叶石膏汤 2、清营凉血 清营凉血 营、血分热证 代表方： 一级方：清营汤 、 犀角地黄汤 3、清热解毒 解毒泄火 火毒炽盛证 代表方： 一级方：黄连解毒汤 、 普济消毒饮 二级方：凉膈散 、 仙方活命饮 4、清脏腑 清热调脏腑 脏腑热证 清心 导赤散 （一级） 清肝 龙胆泻肝汤 （一级） 、左金丸 （三级） 清脾 泻黄散 （附方） 清肺 泻白散 （一级） 、苇茎汤 （二级） 清胃 清胃散 （一级）、 玉女煎 （一级） 清肠 芍药汤 （一级）、 白头翁汤 （一级） 葛根芩连汤 （一级） 5、清虚热 透热养阴 虚热证 代表方： 一级方：青蒿鳖甲汤 三级方：清骨散、当归六黄汤 六、使用注意 1、 辨清热证部位 ， 准确选方 2、注意热证的性质，纯属阴虚生热者， 当滋阴补益。 3、分别热证真假，不可误投于真寒假热。 第一节 清气分热 白虎汤 伤寒论 温热经纬 “白虎者西方之金神，司秋之阴兽，虎啸谷气冷，凉风酷暑消，神于解热，莫如白虎。” 一 、 主治： 阳明经热盛 （ 六经辨证 ） 之证 肺胃气分热盛 （ 卫气营血辨证 ） 主症：大热 、 大汗 、 大烦渴 、 苔黄燥 、 脉洪大 。 兼症：神昏 、 谵语 、 肢厥 。 病位：肺胃 病机：肺胃热盛 ， 灼伤津液 ， 未成结实 。 二 、 治法：清热生津 。 三 、 组成： 、 主要配伍 、 石膏用量 、 粳米 四 、 方解： 石膏 辛甘大寒 ， 归肺胃经 清肺胃之热 寒能清热 ， 辛能解肌 透热外出 生津止渴 知母 ：苦寒质润 ， 清热养阴 粳米 、 甘草 ：益胃护津 ， 缓和石膏寒凉沉降之性 、 以防寒凉伤中之弊 。 l 用药特点： 甘寒质润 ， 清热不伤津 。 五 、 应用： 1、 辨证要点：四大症 。 2、 石膏用法：生用 ， 打碎先煎 ， 用量 3060克 。 3、 加减： 暑热证加人参； 消渴证加天花粉 、 石斛； 牙龈肿痛 加大黄 。 4、 现代用于乙脑 、 流脑 、 大叶性肺炎 、 出血 热 、 风湿性关节炎证属气分热盛者 。 5、 注意事项：表证未解；血虚发热；真寒假 热的阴盛格阳证 。 五、加减方： 方名 组成 功用 主治 症状 白虎汤 膏、知粳、草 清热生津 阳明经热盛 四大症 白虎加人参汤 加人参 清热生津益气 暑病气津两伤 汗多脉浮大无力 白虎加桂枝汤 加桂枝 清热通络 热痹 关节红肿热痛 白虎加苍术汤 加苍 清热祛湿 湿温病 头重如裹苔腻 葱豉白虎汤 加葱、豉、辛 清热解表散寒 热盛外感风寒 发热口渴恶风寒 白虎承气汤 大黄、芒硝 清热泻火通便 阳明经腑同病 发热口渴便结 竹叶石膏汤 竹参半麦 甘草、石膏、粳米 白虎汤 知母 清热益气 清气分热 养阴和胃 专于清补 热在气分 清热生津 专于清 伤寒 、 温病 、 暑病余邪未尽 ， 气津两伤 症见身热 ， 汗出 ， 呕逆欲吐 ， 舌红少苔 ， 脉虚数 。 热盛伤津 症见大热 、 大汗 、 大渴 、 苔黄燥 、 脉洪大 。 一 、 主治：中 、 上两焦邪热炽盛之证 。 热聚于上 ， 内扰胸膈 身热口渴 ， 胸膈烦热 火热上攻 面赤唇焦 、 口舌生疮 ， 咽痛 。 热伤血络 ， 迫血上行 吐血 、 衄血 热在于胃 ， 燥热内结 便秘尿赤 内热炽盛 舌红苔黄 ， 脉滑数 凉膈散 和剂局方 二 、 治法：清上泄下 ,泻火通便 三 、 配伍结构： 疏外 连翘 、 竹叶 、 薄荷 疏散热邪 清内 黄芩 、 栀子 清泻里热 泻下 大黄 、 芒硝 、 甘草 、 蜜 通便泄热 l 配伍特点：清上泄下 ， 内清外疏 四 、 应用： 1、 辨证要点：胸膈烦热 ， 面赤唇焦 ， 烦躁 口渴 ， 舌红苔黄 ， 脉数 。 2、 加减： 上焦热盛 ， 心烦口渴 天花粉 、 芦根 心经热盛 ， 口舌生疮 黄连 、 莲心 咽喉肿痛 桔梗 、 山豆根 、 马勃 吐衄不止 鲜茅根 、 鲜藕汁 小儿急惊风 钩藤 、 羚羊角 清营汤 温病条辨 一、组成：关于犀角 现以水牛角代之，多开浓缩粉。 二、主治 邪热初入营分热证 1、病机：邪热传营、耗伤营阴、扰及心神 。 2、主症：身热夜甚、神烦少寐 、 时有谵语 、 斑疹隐隐、舌绛而干 、 脉象细数 。 3、关于口渴与否。 三、方解 1、治法 清营解毒、透热养阴 2、配伍 犀角 ： 咸寒 、 清热解毒 、 散瘀 生地 玄参 麦冬 滋养复阴、且助清热 银花 连翘 清解宣透 ,转营热从气分而解 黄连 竹叶 丹参 清热凉血活血 犀角地黄汤 一、组成 1、犀角 2、重用生地 3、芍药一般用赤芍 二、主治 热入血分证 1、 热伤血络出血证 吐衄便尿，色鲜红， 舌绛脉数 2、 热甚蓄血瘀血证 身热 ,斑疹紫黑， 漱水不 欲咽，心胸烦疼，大便 色黑易解， 舌绛脉细数。 3、 热扰心营神志证 身热烦躁，甚谵语 昏狂，舌绛脉数 。 归纳 ： 总的病机 临床要点 三、方解 1、 作用特点 重在凉血清解，佐以散瘀 2、配伍 水牛角 清心凉血，泻火解毒 凉血血安宁 生地 清热凉血，滋阴生津 滋阴阴液复 赤芍 活血祛瘀，助生地凉血 祛瘀而 丹皮 凉血散瘀，清血中之热 生新 3、体现了“ 入血就恐耗血动血，直须凉血散血” 的温病治疗大法 。 四 、 比较： 清营汤 重在清营透热转气 ， 犀角 ， 地黄 治邪热初入营分未动血 。 清热凉血 犀角地黄汤 治热入营血证 重在清热凉血散瘀 ， 治热盛动血之证 。 五 、 应用： 1、 使用指针：病程急 ， 病情重 ， 出血多 ， 血色鲜红 ， 来势急迫 。 2、 生地重用 30克 。 3、 加减： A、 血小板减少性紫癜加紫草 、 青黛 。 B、 倒经加牛膝 。 4、 根据出血部位加止血药： 吐血加三七粉 、 花蕊石 、 侧柏叶 。 衄血加白茅根 。 咯血加白及 。 便血加槐花 、 地榆 。 尿血加白茅根 、 小蓟 。 5、 现代用于 弥漫性血管内凝血 ） ， 急 性白血病 ， 急性再障 ， 流脑 ， 溃疡病出血 。 五、温病治疗大法及代表方归纳 1、卫分热证 在卫汗之可也 银翘散 2、 气分热证 到气方可清气 白虎汤 3、营分热证 入营犹可透热转气 清营汤 4、血分热证 入血就恐耗血动血，直须 凉血散血 犀角地黄汤 清热解毒剂 黄连解毒汤 外台秘要 崔氏方 一、功用 : 泻火解毒 二 、 方解： 黄连 清泻心火 ， 兼泻中焦之火 火邪 （ 心主神明火主于心 ， 泻火必先 祛而 泻心 ， 心火宁则诸经之火自降 ） 热毒 黄芩 清泻上焦之火 解诸 黄柏 清泻下焦之火 症愈 栀子 通泻三焦 ， 导热下行 三 、 主治：三焦火毒热盛之证 。 火热毒盛 ， 充斥三焦 大热烦躁 小便短赤 心火炽盛 ， 内扰神明 错语不眠 血为热迫 ， 随火上逆 吐衄 热伤血络 ， 外溢肌肤 发斑 火毒壅于肌肉 疮疡肿毒 舌红苔黄 、 脉数有力 四 、 应用： 1、 辨证要点：大热烦躁 ， 口干咽燥 ， 尿赤 ， 舌红苔黄 ， 脉数有力 。 2、 中病即止 。 3、 阴虚火旺者禁用 。 4、 现代用于败血病 ， 脓毒血症 ， 肺炎 ， 泌尿系感染 ， 流脑 ， 乙脑 。 一、 来源： 二、 组成： 14药，重用芩连 5钱（ 15克）， 余药 2钱 7分。 三 、 主治 ：大头瘟 （ 大头天行 、 大头风 、 大头伤寒 ） 1、 特点 2、 病机 3、主症：头面红肿 焮 痛，目不能开，咽 喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄 脉浮数（可发热恶寒） 普济消毒饮 东垣试效方 四、 方解： 1、 治法：清热解毒泄心肺 ， 辛凉疏散除风热 。 2、 配伍 芩 、 连：清泄上焦热毒 （ 酒炒 ） 勃、板、玄 桔、草 清热解毒 蒡、薄 翘、僵 疏散风热 利咽 升 、 柴：疏散 、 清解 、 升发 陈皮：理气疏通壅滞 五 、 临床应用 ： 1范围： 凡头面部热毒阳证皆可 (尤初起 )。 2现代： 流腮 、 化腮 、 颌下腺炎 、 颜面丹毒 、 急扁 3加减 ： 表重：加荆 、 防 。 硬肿不散：加山甲 、 皂刺 。 咽喉肿痛：重用利咽 。 仙方活命饮 校注妇人良方 一 、 功用： 清热解毒 活血止痛 为疮疡之圣药 ， 外科之首方 。 消肿溃坚 体现了中医外科治法 “ 消 ” 法 。 二 、 主治：痈疡肿毒初起之证 。 （ 阳证 ） 局部红 、 肿 、 热 、 痛 ， 伴发热 ， 恶寒 ， 苔 黄 ， 脉数 。 三 、 方解： 银花 、 甘草 热毒内壅 清热解毒 ， 疏散邪热 防风 、 白芷 活血祛瘀止痛 归尾 、 赤芍 气血壅滞 乳香 、 没药 行气疏通壅滞 陈皮 痰热内郁 清热化痰 ， 排脓消肿 花粉 、 贝母 脓未成或脓已成 消肿溃坚 穿山甲 、 酒 、 皂角刺 四 、 应用： 1、 原则：疮疡初起属于阳证 。 2、 热毒重合五味消毒饮 （ 银花 、 菊花 、 蒲公 英 、 紫花地丁 、 紫背天葵子 ） 3、 引经药：头面部加川芎；颈部加桔梗；胸部加瓜蒌；上肢加姜黄 、 桑枝；胁部加柴胡；腰部加秦艽；腹部加玄胡索；下肢加牛膝 。 4、 现代用于蜂窝织炎 、 化脓性扁桃体炎 、 乳腺炎 、 脓疱疮 、 疖肿 。 一 、 主治：心经热盛或移热于小肠之证 。 心经热盛 口舌生疮 循经上扰 心胸烦热 口渴面赤 舌尖红有朱砂点 移热小肠 小便短赤 脉数 泌别失司 淋漓涩痛 清脏腑热 导赤散 小儿药证直诀 二 、 方解： 在上清心降火 木通 清心利尿 在下导小肠之热 生地 凉血清心 ， 养阴生津 竹叶 清心除烦利尿 ,导心火下行 生甘草梢 清热导火 ， 通淋止痛 ， 调和诸药 特点：为平和之剂 ， 利中有养 ， 利尿不伤阴 ， 滋阴不恋邪 。 三 、 功用：清心 、 利尿 、 养阴 四 、 应用： 1、 辨证要点：口舌生疮 ， 小便短赤涩痛 ， 舌红有朱砂点 ， 脉数 。 2、 木通用量不宜太大 ， 小儿最好用通草 。 3、 加减：小儿夜啼加蝉衣； 血尿加白茅根 、 旱莲草 、 小蓟；小便淋漓加海金沙 、 车前子 。 4、 现代用于急性口疮 ， 小儿鹅口疮 ， 慢性前 列腺炎 ， 急性泌尿系感染 。 一、组成：药，轻用龙胆草 二、主治： 肝胆实火上炎 之证 循经发病 肝胆湿热下注 主症： 在上：巅顶头痛，口苦目赤， 舌红 耳聋耳肿 苔黄 在中：胁肋胀满疼痛 或苔黄腻 在下：阴痒阴肿，小便淋浊， 脉弦数 妇女带下、色黄秽臭 龙胆草 ： 大苦大寒 ; 泻实火，清湿热 君 黄芩 栀子 苦寒 清肝胆 泻三焦 助君清泻 臣 木通 泽泻 苦寒、利尿祛邪有出路 佐助 车前 柴胡：辛凉、疏肝、防苦寒郁滞肝气 生地 当归 滋阴养血，祛邪不伤正 佐制 生甘草，调和，并防苦寒伤胃之弊 使 三、方解 作用：泻肝胆实火，清肝胆湿热 配伍： 四、临床应用： 头痛 三叉 顽固性偏头痛 菊花 、 川芎 眩晕 美尼尔氏综合症 、 高血压 菊花 、 钩藤 目赤 急性结膜炎 白疾藜 、 密蒙花 耳疾 化脓性中耳炎 、 疖肿 茵陈 、 菖蒲 阴痒阴肿 阴道炎 、 外阴炎 、 阴囊湿疹 地肤 ,白藓皮 辨证要点 加减 带下黄稠 宫颈炎、急性盆腔炎 黄柏、白果 遗精 性 黄柏、知母 使用注意： 饭后服药。 不宜久服，脾虚、阴虚者慎用。 泻白散 小儿药证直诀 一 、 组成： 二 、 作用：清泻肺热 、 止咳平喘 。 三 、 主治：肺热喘咳证 。 1、 病机：火热犯肺 ， 气逆阴伤 。 2、 主症：喘咳气急 ， 皮肤蒸热 ， 午后尤 甚 ， 舌红脉细数 。 3、 伏火：郁肺 ， 气逆则咳喘 四 、 方解： 桑白皮 清肺热 ， 降肺气 ， 止喘咳 地骨皮 清伏火 ， 退骨蒸 粳米 、 甘草 益中气 ， 生肺金 特点：为平和之剂 ， 清热不伤阴 ， 泻肺不伤正 。 五 、 应用： 1、 辨证要点：咳喘气急 ， 皮肤蒸热 ， 舌红苔 黄 ， 脉细数 。 2、 加减：燥热喘咳加贝母 、 瓜蒌皮 。 百日咳 合葶苈大枣泻肺汤 。 清胃散 玉女煎 一 、 共性 1、 作用：清胃热 2、 主治 胃热牙痛 牙疼口渴 ， 舌红脉数 。 二 、 区别： 1、作用 清 功专清胃， 气血两清 玉 清滋并举， 清气补阴 连、升 解毒清胃 地、丹、归 凉血调血 膏、母 泻火清胃 熟、麦 滋肾养胃 牛膝 2、 主治 清 胃火炽盛证 胃火上攻 、 气血壅滞 齿痛 、腮颊肿痛 、 牙龈红肿 、 甚牙宣 、 口喝 、 舌红脉数大 。 玉 胃热阴虚证 胃火上炎 ， 阴液已伤 牙痛齿松 、 烦热干渴 、 舌红苔黄干脉细数 。 葛根芩连汤 伤寒论 一、配伍： 葛根 外解肌表之邪 ， 升举清阳止泻 解表 黄连 、 黄芩 清热燥湿 ， 止下痢 清里 炙甘草 调和诸药 ， 和中缓急 二 、 主治：外感表证未解 ， 邪热入里之热泄 、 热痢 。 症状：身热 、 泄泻 、 肛门灼热 、 舌红 、 苔黄 、 脉数 。 三 、现代： 芍药汤 白头翁汤 一、共性 1、 作用：功专大肠 ， 清热解毒燥湿 2、主治：阳证痢疾 便下脓血，里急后 重，肛门灼热，腹痛，苔黄脉数。 3、组方 均用黄连 治痢要药。 二、区别： 1、作用 芍 长于调和气血 白 专于凉血清解 芍药、当归、肉桂 行血和营 木香、槟榔、大黄 行气导滞 调和气血 黄连 、 黄芩 （ 大黄 ） 清解燥湿 甘草：调和 ， 合白芍 ， 缓急止痛 （ 肉桂 ） 又反佐 ， 防苦寒伤阳 ， 冰伏湿热之虞 芍药汤：清肠燥湿，调气和血 白头翁：清热解毒，凉血治痢 黄连 黄柏 清热解毒，燥湿热 秦皮：清热解毒治痢 白头翁、黄连 又长于凉血， 故全方功专凉 血清解 2、主治 芍药汤 湿热痢 湿热蕴积大肠，气血失调，下痢赤白相兼，苔黄腻，脉滑数 白头翁汤 热毒痢 热毒熏灼大肠，损伤血络，下痢赤多白少，纯下血水，舌红脉弦数。 3、应用 芍药汤 菌痢 抗菌、消炎、镇痛 白头翁汤 菌痢重症（中毒性痢疾） 阿米巴痢疾、出血性肠炎 三、说明： 1、 芍药汤重用白芍 。 2、 芍药汤治湿热痢 ， 为何重在调和 气 血 3、 白头翁汤的临床应用 。 4、使用注意。 青蒿鳖甲汤 温病条辨 一 、 组成 ：青蒿 2钱 、 鳖甲 5钱 、 生地 4钱 、知母 2钱 、 丹皮 3钱 。 二 、 主治 ：温病后期 ， 邪伏阴分证 。 1、 病机：热病伤阴 ， 邪留阴分 。 2、主症：夜热早凉、热退无汗、舌 红少苔、脉象细数。 三 、 方解 ： 1、 治法 透热养阴 。 2、 配伍： 青蒿：芳香清透 ， 引邪外解 。 鳖甲：咸寒入阴分 ， 养阴清虚热 。 生地 知母 助鳖甲清解滋养 丹皮：凉血泄热、助青蒿透邪。 3、 青蒿鳖甲的配伍意义 ： 鳖甲领青蒿入阴分透邪清热 ， 青蒿使鳖甲滋阴而不碍邪。 四、临床应用： 范围： 虚热证的基础方。 现 代： 感染性疾病后期低热、 小儿夏季热等。 当归六黄汤 兰室秘藏 方歌：火炎汗出六黄汤，归柏芩连二地黄； 倍用黄芪为固表，滋阴清热敛汗强。 病证解析： 发热盗汗 阴虚火扰，迫津外出 面赤心烦 虚火上炎 口干唇燥，便干溲黄 火耗阴津 舌红苔黄，脉数 阴虚火旺之象 阴虚火旺之盗汗 迫津外泄 阴虚火扰， 配伍意义 当归、生地、熟地 养血滋阴，育阴制火 君 黄连、黄芩、黄柏 泻火除烦，清热坚阴 臣 黄芪 一以益气实卫以固表 佐 一以固未定之阴 配伍特点： 一是养血育阴与泻火彻热并进，标本兼顾，使阴固而水能制火，热清则耗阴无由； 二是益气固表与育阴泻火相配，育阴泻火为本，益气固表为标，以使营阴内守，卫外固密。 固表止汗 滋阴泻火 病案十七 谢某 , 男 , 2岁 患儿母陈述 , 该