胸外伤脓胸病人的护理.doc

授课章节第三十章 胸部损伤病人的护理 第一、二、三、四、六节授课对象2007级护理学本 科学时3时 间 2009-11-9授课地点2206教室教 师 教学目的要求了解胸部损伤各病种病因病理、诊断要点、处理原则熟悉胸部解剖生理概要熟悉胸部损伤各病种的临床表现掌握熟悉胸部损伤病人的护理措施掌握连枷胸对呼吸循环的影响掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流的护理。教学重点难点重 点： 1、胸部损伤的急救原则2、胸腔闭式引流目的、适应症、置管位置护理。难 点： 1、反常呼吸、连枷胸、纵隔扑动概念。 2、连枷胸、开放性气胸、张力性气胸对呼吸循环的影响教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件授课提纲胸部解剖生理胸部损伤病因病理及处理原则肋骨骨折临床表现、处理原则闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸病理生理闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸处理原则连枷胸、开放性气胸、张力性气胸紧急处理血胸病因、病理生理血胸临床表现、处理原则胸腔闭式引流护理护理评估护理措施主要内容及步骤备 注第一节 概 述一、 解剖和生理1、胸壁：肌群、软组织、皮肤胸椎胸骨肋骨2、胸腔右肺间隙左肺间隙纵隔3、胸膜腔：-0.78-0.98kpa(-8-10mmH2O二、 病因胸部损伤分类（胸膜腔是否与外界相通）1、闭合性损伤：暴力挤压、冲撞、钝器碰击2、开放性损伤：由利器、刀、锥所致三、临床表现 1、胸痛：受伤部、肋骨骨折部2、呼吸困难（1）疼痛限制胸廓活动度：呼吸浅快（2）通气、弥散功能障碍（3）气管、支气管损伤：出血、瘀血、分泌物增多（4）肺水肿：弥散功能障碍：缺氧、二氧化碳滞留（5）多根多处肋骨骨折：胸壁软化致反常呼吸（6）血胸、气胸：肺组织压缩（7）咳嗽和咯血（8）气管、支气管损伤：痰中带血、咯血肺爆震伤：泡沫样血痰（9）休克四、诊断检查 根据临床表现胸膜腔或心包腔诊断性穿刺胸部X拍片五：处理原则（一） 非手术治疗 镇痛，预防感染 保持呼吸道通畅补充血容量（二）手术治疗：手术指针 第二节 肋骨骨折一、分 类1、肋骨骨折分类 单根肋骨骨折 多根肋骨骨折 2、肋骨骨折分类 开放性骨折 闭合性骨折三、 病因1、外伤直接力量着力处骨折端内凹间接力量传递侧肋部骨折、骨折端外拱2、长期服用激素3、恶性肿瘤转移病灶：肋骨4、老年骨质疏松一、 病理生理（一）肋骨骨折端刺破：（1）胸膜（2）肺组织（3）大血管、心脏（4）肋间动静脉（二）多根多处肋骨骨折 胸壁软化浮动（连枷胸）致反常呼吸 ，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区胸壁鼓起导致胸腔压力不平衡而出现纵隔摆动缺氧、二氧化碳蓄积、静脉回流下降，严重者可发生呼吸、循环衰竭二、 临床表现1、疼痛：深呼吸、咳嗽、转动体位加剧2、压痛3、骨擦感4、反常呼吸5、呼吸困难三、 诊断要点病史、体征、症状、X线六、处理原则1、单纯肋骨骨折（1）固定（2）止痛（3）防治并发症2、闭合性多根多处肋骨骨折（1）保持呼吸道通畅咳嗽咳痰、气管插管、气管切（2）胸壁反常呼吸运动的处理包扎固定法小范围牵引固定法外展架、布巾钳内固定法第三节 气胸 概念：胸膜腔内积气称气胸，分为闭合性、开放性及张力性三类。一、闭合性气胸一、概念：空气进入胸膜腔后不于外界相通二、临床表现和诊断：1、少量气体进入胸膜腔，肺组织压缩30%一般无明显症状2、大量气体进入胸膜腔，肺组织压缩50%患者表现胸闷、胸痛、气促、气管移位，听诊呼吸音减弱或消失3、处理原则（1）小量积气：不需处理（2）大量积气：胸穿抽气胸腔闭式引流 二、开放性气胸概念：多种原因致胸膜腔与外界相通，致空气随呼吸而自由出入胸膜腔（一）病理生理1、伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩萎陷，两侧胸膜腔压力不等，而使纵隔移位健侧肺扩张受限出现纵隔扑动，具体表现为吸气时：健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大纵隔向健侧进一步移位，呼气时：两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧；影响静脉血液回流心脏循环障碍2、 吸气时：健侧肺扩张，吸入气体不仅为外界空气，也来自伤侧肺排除的含氧量低气体3、呼气时：健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排除体外，同时部分进入伤侧肺导致缺氧、二氧化碳增高。（二） 临床表现1、呼吸困难2、气促3、紫绀4、休克 特殊处：胸壁伤口开放者，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风声 （三）诊 断叩诊：鼓音听诊：呼吸音降低或消失视诊：气管、心脏移位X线：伤侧肺组织萎陷、气管、心脏、纵隔移位（三） 处理原则1、紧急封闭伤口：将开放性气胸转变为闭合性气胸 2、抽气减压3、清创、缝合胸壁伤口，并做胸膜腔闭式引流。4、剖胸探查。5、预防处理并发症。 三、张力性气胸（一） 高压性气胸：常见于较大肺泡的破裂、较大较深的肺裂伤、较大较深的支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，吸气时，空气从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，腔内气体不能排除，导致气体只进不出，不断增多，伤侧萎缩，纵隔摆动压迫健侧肺，呼吸循环功能衰竭，胸膜腔高压积气挤入纵隔，扩散形成颈、面、胸部等皮下气肿（二） 临床表现1、极度呼吸困难2、端坐呼吸 3、紫绀4、烦躁不安5、昏迷6、窒息（三）诊断1、肋间隙增宽2、呼吸幅度降低3、气管移位4、叩诊：鼓音5、听诊：呼吸音消失6、X线：肺组织完全萎陷、气管、心脏移位7、胸穿：高压气体向外冲出，抽气后好转，不久又加重（四）治 疗1、急救：立即排气（1）一粗针头于伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜腔（2）转送病人过程中接剪一小口的手套（制成另一活瓣），最好是水封瓶，入院后进一步治疗，必要时手术第四节 血 胸一、病理生理（一）血胸：胸膜腔积血（二）血气胸：血胸、气胸同时存在（三）出血来源1、肺组织裂伤出血2、肋间血管或胸廓内血管损伤3、结果：（1）出血出血征象（2）胸膜腔积血肺压缩呼吸、循环功能障碍二、临床表现1、小量血胸500ml 无明显症状2、中量血胸500ml-1000ml 胸腔积液3、大量血胸1000ml 气促、休克三、诊 断1、血常规检查2、胸部X线检查3、B超检查4、诊断性胸穿四、治 疗1、小量：自然吸收，勿需穿刺2、中量：早期胸腔闭式引流、胸穿3、进行性：剖胸探察4、凝固性血胸：血块和纤维组织剥除第六节 护 理 一、胸部损伤的护理（一） 护理评估（二） 护理诊断（三） 护理措施1、 现场急救（1） 连枷胸：用厚敷料加压包扎患处胸壁（2） 开放性气胸：敷料封闭胸壁伤口为闭合性气胸（3） 张力性气胸：立即排气减压2、 维持呼吸功能（1） 保持呼吸道通畅（2） 祛痰解痉/雾化吸入（3） 有效咳嗽、深呼吸、体疗（4） 半卧位、吸氧（5） 吸痰、气管切开、呼吸机辅助3、 病情观察：神志、呼吸、肢体活动、循环情况4、 补充血容量，维持正常心输出量5、 减轻疼痛与不适6、 预防感染7、 床边急救8、 心理护理二 胸腔闭式引流病人的护理（一）胸腔闭式引流的目的和适应症1、目的（1）排除胸膜腔积液、积气（2）恢复胸膜腔负压、促进肺复张2、适应症 1张力性气胸,开放性气胸2外伤性中量以上血胸。3内科治疗无效的脓胸 4开胸术后 （二）胸腔闭式引流安置部位与方法（1）引流积气：锁骨中线第二肋间、引流管径为1cm、（2）引流积液：腋中线和腋后线之间的第6-8肋间、引流管径为1.5-2cm（3） 置入深度：置入胸膜腔内引流管长度3-5cm（三）胸腔闭式引流装置：单瓶式/双瓶式水封系统（四）胸腔闭式引流管的护理1、保持管道的密闭2、严格无菌操作，防止逆行感染3、保持引流管通畅4、观察和纪录5、拔管 小结：本章主要介绍了肋骨骨折、气胸、血胸的病因病理、临床表现、相关护理措施和胸腔闭式引流管的护理措施，其中多根多处肋骨骨折致反常呼吸运动、张力性气胸、开放性气胸的急救原则及胸腔闭式引流管的护理措施，是我们必须掌握的内容。思考题：1. 胸腔闭式引流的目的2. 胸管置入位置3. 胸管从胸壁伤口脱出和水封瓶不慎打破如何急救？4. 开放性气胸急救措施5. 张力性气胸方法简易急救6. 多根多处肋骨骨折急救措施用胸外伤图片引起学生注意力集中，并进行课程导入， 3分钟，略讲解剖生理概要，用实例介绍胸部解剖；使用图片，重点介绍胸膜腔生理功能2分钟，并介绍胸膜腔生理功能异常对机体的影响，为后面内容做出铺垫。病因2分钟，略讲，图片，举例。5分钟，详讲，突出胸痛和呼吸困难，并结合临床实例讲解胸痛特点及胸痛对患者的影响；同时告诉学生要分析呼吸困难的原因，要告之观察的方法和角度，体现知识、能力和情感目标。诊断检查及处理原则作为了解内容简要代过，拟在后面护理措施中重点介绍，1分钟。肋骨骨折分类及病因结合图片略讲，2分钟，重点告诉学生多根多处肋骨骨折在图片中的表现。病理生理略提。10分钟，结合图片讲解多根多处肋骨骨折，此部分作为重点及难点进行讲解，用对比图片加深对连枷胸概念和病理改变的理解 。临床表现及诊断要点简要介绍1分钟，并着重提到多根多处骨折特有表现，再次强化疼痛特点。处理原则中结合图片讲解固定方法及止痛重要性，结合图片重点介绍胸壁反常呼吸运动的处理：胸壁加压包扎法，并穿插健康教育内容5分钟讲解。通过图表及实例来讲解，3分钟概念简要介绍1分钟病理生理中纵隔扑动为难点，结和图片板书并示范。课堂提问互动，活跃学生思维，使学生理解概念及病理生理。结合病理生理突出讲解呼吸困难及休克，提示为缺氧所致诊断略讲，简要叙述1分钟处理原则中紧急处理为掌握部分，结合图片讲解，现场急救讲解中以“情景教学”方法，引导培养学生分析问题和解决问题能力5分钟高压性气胸概念用图片讲解，与开放性气胸做对比 结合图片及临床实例讲解，现场急救讲解中以“情景教学”方法，引导培养学生分析问题和解决问题能力5分钟并过渡到临床表现，讲解1分钟简要叙述诊断，讲解1分钟作为重点详讲，通过图表来讲解，要反复加强，并有互动，3分钟通过图表来讲解血胸病理生理，2分钟通过图表略讲结果，1分钟通过多张图片来讲解和强化，并结合临床实例讲解临床表现，2分钟；对进行性血胸重点讲解，培养学生观察和分析判断能力，通过提问和互动强化，便于掌握诊断及治疗简要叙述，1分钟对凝固性血胸着重叙述，1分钟略讲护理评估及诊断，2分钟结合图片回顾讲解讲述现场急救方法，通过提问互动强化掌握，3分钟强调叙述呼吸功能维护重要性，需结合基础护理内容讲解以加深印象，并将健康教育内容穿插其中，2分钟通过