颈椎病临床路径97161.doc

颈椎病临床路径1.颈椎的共同点：a.七个颈椎中除颈1.2形状特殊外，其余颈3-7形状大致相似。b.颈3-7椎体的横径大约为矢状径2倍。c.椎体上面的侧方有塉样隆起，称为钩突，与上位椎体下面侧方的斜坡相应对面形成钩椎关节。1858年Luscpike称此关节为真正关节，临床意义十分重要。钩椎关节发生病变时，可压迫位于侧方的椎动脉和神经根。2.棘突：a.颈椎的棘突一般成分叉状（颈2-6）.b.颈椎的棘突一般为向上的结节，可防止颈椎过度后伸。c.枢椎棘突最大.d.颈椎棘突最长、最为突出，习惯称为大椎，是临床的骨性标志。e.棘突两侧末端发育不对称。3.横突：a.颈椎的横突短而小.b.横突上面有沟，有颈神经通过。c.横突有前后两个结节，围成横突孔。d.颈椎横突及其后的关节突有许多肌肉附着，自前向后有颈长肌、头长肌、前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌等13块肌肉。e.横突孔多呈椭圆形，男性左侧为5.4+1.2mm，右侧为5.3+1.1mm。女性左侧为5.3+1.1mm，右侧5.1+1.1mm。左侧大于右侧。4.椎间孔：斜行骨性管，顶部与底部为上与下椎体及椎弓根组成，前壁为相邻上下椎体的后部和钩椎关节，后壁为后关节突。神经根占据椎间孔的下3/4.5.颈椎椎管：前方为椎体与椎间盘，两侧为椎弓根，后方为椎板及关节突，颈3-7椎管矢状径男性平均16-17mm，女性15-16mm，小于12mm为狭窄，颈1/2小于16-17为狭窄。6.颈椎的韧带：a.前纵韧带：起自枕骨咽结节间下径环椎前及各个椎体前面。b.后纵韧带：起自枢椎，位于椎管前壁，分2层，损伤韧带骨化称OPLL。韧带骨化分四型：连续型、节段型、混合型、局限型。骨化的程度可达椎管矢状径的17-18%，达横径的28-67%，矢状径缩小4%产生临床症状。后纵韧带骨化是脊髓型颈椎病的原因之一。c.黄韧带：也称椎板间韧带，富有弹性，屈颈时韧带拉长，伸颈时缩短，退变时椎管内打摺突出，压迫脊髓为脊髓型颈椎病的主要发病原因之一。d.项韧带：由棘上韧带移行，与颈椎病发病无关联。7.环椎：a.无椎体，代以前弓，齿突实际上代表椎体。b.环椎有前后两弓及两侧块，前弓短，后弓相当于棘突的部分，环椎椎弓相当大，在骨折脱位时，脊髓有回旋余地。8.枢椎：齿突可视作枢椎的椎体，枢椎的棘突最大，枢椎矢状径3cm，脊髓与齿状突直径均为1cm，各占枢椎直径1/3，可允许一些病理移位，枢椎向前移位超过1cm有损伤脊髓危险。9.第七颈椎：a.棘突特别长又称大椎，是颈项部骨性标志。b.棘突不再分叉。c.颈7横突特别长而坚固。d.横突孔很小，仅通过一些小静脉。10.颈髓及颈神经根：颈1-4为上颈髓，颈5-7为中颈髓，颈8-胸1为下髓。颈1-4组成颈丛，颈5-胸1组成臂丛。神经组成数字为5-3-6-3-5：即5个神经根，3个干（上、中、下），6股（每个干分2股），3个束（内、外、后），5个主要神经（桡神经、正中神经、尺神经、腋神经、肌皮神经）。颈椎退变累及颈椎中下段神经根以5/6/7/8/1多见，约占颈椎病变的90%以上。11.颈椎的运动：颈椎的结构十分复杂，尤其是环枢椎，其运动产生更为复杂，点头运动发生在环枕关节，摇头及旋转动作发生在环枢关节，屈伸活动发生在颈椎下段，侧屈活动发生在颈椎中段，正常活动度屈曲45度，伸展50度，左右旋转40度，左右侧屈40度12，颈椎的畸形变异：a、环枕融合，出现率为1.17%，常同时合并有枕骨畸形，包括颅底凹入，扁平颅底后颅窝狭小，枕大孔狭小，b、齿突缺如，齿突发育不良，齿突骨，c、半椎体d、先天融合畸形E，椎弓根不连，F，颈肋13.椎间盘：一，自颈2至骶1之间，每二个椎骨之间均有一个椎间盘，总数有23个，占脊椎全长1/4，由纤维环，髓核及软骨板构成，纤维环厚约8-10MM，包绕髓核，髓核粘性，透明半胶体，如果酱，含水很多，成年人髓核与纤维环之间无清楚界限。软骨板：为间盘上下两面的透明软骨板，覆盖纤维环及髓核，其功能有三，1.幼儿期是椎体生长区，2.固定椎间盘3.将髓核与椎体松质骨分开。二，椎间盘的神经支配：以前认为椎间盘无神经供应，经韦贝格（wiberg）研究发现，脊神经后支在脊神经节之远侧有神经支发出，返回经椎间孔入椎管支配椎间盘，解释了腰源性椎间盘的机理。三，椎间盘的生理，平卧时压力2-2.3KG/c，直立时2.4kg/c，搬重物时一百公斤以上，当接受136公斤压力时，椎间盘内挤出滴液，根据液体力学说明，（液体不能被压缩）受压后可变形，但体积不变，含水80%，日间因体重压力被少量挤出，夜间因渗透压被吸入，解释人晨起比夜晚高1cm，椎间盘含水随年龄而降低，椎间盘含水量随年龄不同改变，幼儿含水88%，纤维环含水78%，18岁髓核含水80%，纤维环72%，30-40岁纤维环含水17%，老年时髓核和纤维环含水相等68-70%，从椎间盘构造，椎间盘的神经支配和椎间盘的生理更加容易了解颈椎病的发病机理。14.椎动脉：a.起于锁骨下动脉后上部，正对前斜角肌和颈长肌外缘之间的间隙。b.上行进入第六颈椎横突孔，少数也可经第5、第4、第3或第7颈椎横突孔进入。c.椎动脉平第2颈椎水平入椎管。d.随后经枕骨大孔入颅，穿过蛛网膜，在脑桥下缘左右汇合，形成基底动脉和颈内动脉形成大脑动脉环，供应脑后部及脊髓血运。e.椎动脉在上颈区有三个弯曲，分别位于颈2-3横突之间，颈椎侧关节和环椎侧块之后，其弯曲适用于环枢部复杂旋转运动功能需要，颈椎曲度改变、退变均可影响椎动脉的供血量的改变。f.椎动脉由八个颈神经和第一胸神经以及迷走神经的感觉神经支配，和交感神经节神经纤维支配，组成椎动脉血管周围丛，由于颈椎退变使周围丛受刺激血管痉挛椎基底动脉血流减少脑缺血。g.椎动脉供应脑血运占心输出量的1/6，相当于体重的2%，占脑血液总量的11%，每分钟通过椎动脉的血液总量45ml。椎动脉的血液供应与其弯曲度、口径、行走密切相关。颈椎病中医传统和手术治疗临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断明确的颈椎病。一. 颈椎病中医传统和手术治疗临床路径住院流程：（一） 使用对象：第一诊断颈椎病。西医诊断：第一诊断为颈椎病。（二） 诊断依据1. 中医诊断标准：参照中华人民共和国中医行业标准中医病症诊断疗效技术标准2. 西医诊断标准参照临床诊疗指南骨科分册中华医学会编著，人民卫生出版社。诊断标准如下：（1） 神经根受累，头、颈、肩、臂、手的疼痛与麻木为本病的特点，根据神经根受累不同，疼痛向不同部位放射，颈部活动或腹压增大时症状加重，变换体位、压迫痛点、局部热敷有所缓解，上肢发沉，握力减退，持物坠落。1） 第五神经根受累：病变部位在第4.5颈椎之间，疼痛自颈部开始沿肩顶至上臂外侧，肱二头肌力弱伴腱反射改变。2） 第六神经根受累：病变部位在第5.6颈椎之间，疼痛自颈部开始沿肩顶、上臂外侧、前臂桡侧放射至拇指，桡神经支配区麻木、感觉迟钝，肱二头肌肌力、肱二头腱反射改变。3） 第七神经根受累：病变位于颈6.7颈椎之间，疼痛自颈部沿肩顶、上臂外侧、前臂桡侧至示指全部及中指桡侧，如果有6.7神经根同时受累，其麻木可至拇指、示指，肱三头肌肌力，肱三头腱反射改变。4） 第八神经根受累：病变位于第7颈椎和第1胸椎之间，疼痛沿上臂内侧、前臂尺侧至小指，第一骨间肌萎缩（2） 脊髓受累：其原因是椎间盘膨出与椎体后缘的骨刺和后纵韧带骨化占位引起的脊髓受压表现，多出现双下肢症状，脊髓前方受压出现上下肢沉重，活动不灵，步态笨拙，逐渐出现痉挛步态，腱反射亢进，髌与踝阵挛阳性，巴宾斯基征阳性，压迫患者腹壁及提睾反射消失单侧脊髓受压出现同侧肢体痉挛，软弱无力，自主运动消失，对侧的感觉障碍，痛觉及温度觉消失，感觉消失平面与患病平面多不一致。（3） 椎动脉受累：只要表现为椎动脉供应区脑组织缺血的症状，表现为颈性眩晕，恶心，耳鸣，耳聋，视物不清，头痛。在扭转颈部、后伸时加重、（4） 交感神经受累：交感神经受刺激表现为瞳孔散大，视物模糊，平衡失调，头晕，头痛，呼吸短促，心悸，恶心，呕吐，有时会误诊为内科疾病冠心病。（5） 食管受压：可出现吞咽困难。常见临床阳性体征：1.颈部僵硬，颈肌紧张，活动受限，生理曲度消失。2.压痛点，多位于受累神经根及其背支支配区域棘突旁，并向上肢放射。3.臂丛神经牵拉试验阳性。4.椎间孔挤压试验阳性。5.神经受累支配区域感觉改变。6.腱反射改变，颈6支配肱二头肌，颈7支配肱三头肌。7.肌力及肌容积改变。8.瞳孔变化。9.平衡失调。10.血压高，患侧血压高于健侧10-20mmhg。二.疾病分型1.神经根型颈椎病：主要以颈椎间盘侧方突出或钩椎关节增生对颈脊神经根产生压迫，2.脊髓型颈椎病：多见于颈椎退变，钩椎关节增生，黄韧带肥厚，后纵韧带骨化，椎间盘后正中突出，颈椎间盘膨出。3.椎动脉型颈椎病：颈椎横突孔增生，钩椎关节压迫椎动脉或以颈椎变形，椎动脉扭曲变形。4.交感神经型颈椎病5.食管受压型颈椎病：主要由颈椎前方骨化压迫引起。6.颈型颈椎病。7.混合型颈椎病：由2种以上原因引起。三.疾病分期1.急性期 2.缓解期 3.康复期四.中医症候诊断1.风寒湿痹型 2.气滞血瘀型 3.痰湿阻滞型4.肝肾不足型 5.气血两虚型五.治疗方案的选择参照国家中医药管理局 重点专科协作组制定的及西医颈椎病诊疗方案标准。1.治疗方案分类：1）传统非手术疗法：、颈部制动；、郭氏理筋；、牵引疗法；、郭氏膏药外用；、小针刀疗法；、针灸；、药物治疗；、理疗。2）微创疗法：、封闭疗法；、硬脊膜腔阻滞；、臭氧及射频消融术。）手术疗法：、颈椎间盘前路摘除及椎间融合术；、颈椎前路椎体次全切除减压及椎间融合术；、颈椎前路钩椎关节切除减压及椎间融合术；、颈椎半椎板切除减压术；、颈椎全椎板切除减压术；、颈椎后路椎板开门成形扩大椎管术；、颈椎后路椎间盘突出摘除术。5）进入路经标准：诊断明确第一诊断为颈椎病者。患者病情适合传统中医疗法和其他治疗方法适应症。患者要求或同意医师制定的传统治疗方法。经传统中医疗法无效者可进入手术路径。有下列情况下不进入传统中医疗法路径：a.中、重度髓型颈椎病，有脊髓损害体征。b.影像学有明显脊髓受压但体征不典型者。c.严重颈椎管狭窄。d.严重心脑和重要脏器功能衰竭者。e.年龄超过60岁伴严重的颈椎退行性变者。f.重度骨质疏松者。g.颈椎滑脱不稳者。五.入院检查项目1.必查项目：三大常规，心电图，胸片，凝血功能，肝肾功能，颈椎CR，CT，MRI。根据病人具体情况和接受治疗的类别可选择一下项目：腹部超声，心脏彩超，血管彩超，肌电图。六治疗方法中医传统特色方法：根据专家三轮讨论形成共识，根性颈椎病下列非手术疗法有效率达92。1) 颈部制动，适用于症状较轻者，在选择手法治疗后，站立活动时佩戴颈托制动。症状重，神经根受累的急性期者除卧床制动外，活动时可采用颈托或石膏制动，制动可使颈部肌肉、神经根得到充分休息，减轻水肿。颈椎病椎动脉型可通过制动固定于椎动脉供血最佳体位。2) 郭氏理筋，适用于颈型和神经根型颈椎病，操作方法：预备手法：用揉捻法、滚法在颈部两侧，力量均匀渗透，以达到松解痉挛、僵硬肌群。拇指弹拨颈部肌肉起止点，上述预备手法达到舒筋活血、宣通气血。旋转复位法：患者正坐，以右侧为例，用右肘窝置患者颌下，左手托枕部，轻提并做颈部旋转活动2-3次，然后上提、牵引颈部屈曲10度，牵引时同时将头颈各旋转至有固定感时稍加力后右旋颈部，此时部分病人可听到弹响声，用同样方法向左侧复位次。提端摇晃法：用于不适合旋转复位者，坐位，术者站在患者背后，双手虎口分开，拇指顶住枕部或风池，余四指托下颌，双手向上提端，同时手腕立起，双前臂用力下压肩部，提颈部双手腕做回旋动作次，在提端前提下做颈部前屈、后伸各次，将患者头部在屈曲时旋转向左或右侧，完善手法：为整个手法的最后，包括劈、散、拿，进一步解除肌肉痉挛，改善局部血液循环。3) 牵引治疗，适用于神经根型、椎动脉型颈椎病，疗效显著，有效率达81以上。操作方法：枕颌带坐位或卧位，重量2kg，时间20-30min，每日1-2次，10-15天为一疗程。注意牵引角度，水平牵引时最大应力位置靠近颈椎上段，随着牵引角度增大，应力亦逐渐下移，当牵引角度超过35度时，最大应力在颈胸，病变在颈5/6，颈6/7时，颈椎曲度变化不大于25度30度。如果颈椎曲度变直，应选择10度15度，颈椎曲度消失，选择5度-10度。颈椎病变部位、曲度、着力点直接影响牵引力作用部位和牵引疗效。4) 小针刀疗法，适用于颈型、神经根型颈椎病。操作方法：颈部治疗点选择颈椎棘突旁及横突压痛点或痛点，枕部治疗点选择双侧头夹肌枕骨附着处，肩胛部治疗点选择肩胛骨内上角肩胛提肌止点及冈下肌痛点。先纵剥后横剥，如有电击感或烧灼感时，应调整深度及方向，防止损伤神经。如有剧痛，多为刺中血管，应改变方向寻找针感，每次选择治疗点2-4处，出针后迅速用无菌纱布按压，严防出血。5) 针灸，临床研究证实针灸治疗可以缓解神经根型颈椎病症状，经多中心随机对照研究证实针灸为主的非药物综合方案治疗神经根型颈椎病安全有效，较之以物理疗法为主的菲药物综合方案具有疗效优势。6) 药物治疗，非甾体类消炎镇痛药，（NSAIDS），阿片类止痛药，神经营养药物（选择性推荐），脱水肿药（选择性推荐），类固醇类药物（选择性推荐），药物治疗推荐根性颈椎病推荐用药，主要是根性颈椎病急性期，伴颈项肌痉挛和根性激惹或有