严律南)肝脏移植的胆道重建.ppt

肝脏移植的胆道重建 四川大学华西医院肝脏移植中心 严律南 n 1979年开始肝移植的动物及临床试验 （国内第一批） n 历经三代人20年的创造性劳动,1999 年终获完全成功 1979.10 西南地区首例肝移植 1979-1983 5例 1990-1995 3例 1999.2 6例 2000 17例 2001 29例 2002.5 20例 72例 80例 1999.2-2002.5 连续72例 男：56例 女：16例 年龄：11-68岁 平均40.18岁 良性疾病 50例（69.44%） 恶性疾病 22例（30.56%） 72例 并肝硬变56例 77.8% 术前HBsAg(+) 47例（65.3%） HBVDNA（+） 19例（26.4%） 并急性肝衰 18例（25.0%） Child分级 A 17例 B 8例 C 47例 UNOS分级 19例 43例 10例 1.乙肝肝硬化 34例 2.肝癌 22例 3.肝内胆管结石 2例 4.肝包虫病 4例 5.酒精性肝硬变 1例 6.多囊肝、多囊肾 1例 7.布加氏综合征 2例 8.先天性肝内胆管扩张 3例 9.硬化性胆管炎 2例 肝移植原发病种类 共计 72例 72例 手术史1-3次 21例 1次 18例 2次 2例 3次 1例 ABO血型 相符 2例 相容 20例 72例 随访4-45月 住院死亡6例，存活66例（91.67%） 随访期死亡6例，存活60例（83.33%） 1、两组生存分析表 时间间隔 总数 死亡 失访 累计生存率 标准误 95% 可信区间 - 非HCC组 0 4 47 7 8 0.8372 0.0563 0.6886 0.9189 4 8 32 0 4 0.8372 0.0563 0.6886 0.9189 8 12 28 0 6 0.8372 0.0563 0.6886 0.9189 12 16 22 0 6 0.8372 0.0563 0.6886 0.9189 16 20 16 0 5 0.8372 0.0563 0.6886 0.9189 20 24 11 0 3 0.8372 0.0563 0.6886 0.9189 24 28 8 0 4 0.8372 0.0563 0.6886 0.9189 28 32 4 0 1 0.8372 0.0563 0.6886 0.9189 32 36 3 0 2 0.8372 0.0563 0.6886 0.9189 36 40 1 0 1 0.8372 0.0563 0.6886 0.9189 HCC组 0 4 20 0 7 1.0000 0.0000 . . 4 8 13 3 5 0.7143 0.1394 0.3503 0.8977 8 12 5 0 3 0.7143 0.1394 0.3503 0.8977 12 16 2 0 2 0.7143 0.1394 0.3503 0.8977 - 2、两组合并分析结果 时间间隔 总数 死亡 失访 累计生存率 标准误 95% 可信区间 - 0 4 67 7 15 0.8824 0.0418 0.7690 0.9421 4 8 45 3 9 0.8170 0.0530 0.6843 0.8979 8 12 33 0 9 0.8170 0.0530 0.6843 0.8979 12 16 24 0 8 0.8170 0.0530 0.6843 0.8979 16 20 16 0 5 0.8170 0.0530 0.6843 0.8979 20 24 11 0 3 0.8170 0.0530 0.6843 0.8979 24 28 8 0 4 0.8170 0.0530 0.6843 0.8979 28 32 4 0 1 0.8170 0.0530 0.6843 0.8979 32 36 3 0 2 0.8170 0.0530 0.6843 0.8979 36 40 1 0 1 0.8170 0.0530 0.6843 0.8979 主要分析结果(总例数：67例) 姓名性别年龄原发病供肝者供肝手术时间 王 蔚女5岁先天性胆道 闭锁 母亲左外叶01-07-19 唐玉莲女8岁肝硬化、 Varices 父亲左半肝01-11-26 高 杰男16岁先天性肝内 胆管扩张伴 感染 父亲右半肝02-01-17 张迪猛男34岁乙肝肝硬化 、HCC 父亲右半肝02-04-12 邵 颖女5.3岁 弥漫性肝囊 肿、肝硬化 母亲左外叶02-04-24 亲体肝移植5例资料 受 体 高杰，男， 16岁 身高176cm 体重63kg 血型A 诊断：先天 性肝内外 胆管扩张伴 胆管炎、肝 硬化、脾大 供 体 高炳文 ，男， 39岁 身高 160cm 体重 65kg 血型A 高杰术前CT示病变情况及术中切除的 标本照片 病肝大小 32cm19cm18cm，重 2550g 供体高炳文术前的MRCP及动脉造影图像 高杰术中肝静脉血流情况高杰父子术后1周照片 并发症 发生例次 手术术并发发症19（26.4%） 血管并发发症 3 胆道并发发症 6 消化道出血 5 腹腔内出血 4 胰漏 1 感染并发发症28（38.9%） 肺部感染 21 肠肠道霉菌感染 5 腹水感染 2 其它10（13.9%） 左心衰 4 颅颅内出血 3 肾肾功不全 3 合 计 57 表1 肝移植后并发症统计表 胆道并发症分类及原因 胆漏 早期（术后30天以内） 晚期（术后30天以后）拔T管后 2例 吻合技术缺陷 胆管急性缺血（肝A吻合缺陷） 4例 胆管狭窄 吻合狭窄 非吻合口处狭窄 手术因素 局部缺血 供肝热缺血损伤 慢排 冷保存时间过长 CMV感染 胆道上皮损伤 肝动脉血栓形成 血管损伤 原发性硬化性胆管炎 胆道重建方式 胆道对端吻合 胆肠Roux-en-y吻合 置放T管 不放T管 置放支撑管 不放支撑管 手术要点 胆道对端吻合置放T管 血供 30%自上而下（右肝A） 70%自下而上（胃十二指肠A） 注意 供受体胆管尽量少游离 供体用肝总管尽量靠近肝门，受体亦用肝总管 张力 注意长短适度，即要无张力，又要不过长 T管由受体置入，通过吻合口，不宜过粗，不 能挤压吻合口 缝合 间断外翻，针距过距1 mm 缝线：5/0 prolene, 3/0丝线，6/0 PDS 胆道对端吻合不用T管 优点 预防了T管过粗，T管长臂处漏等因素 预防了拔T管漏 减少了胆道远期并发症（胆道狭窄、胆泥等） 预防了胆道感染的发生 条件 术前排除受体总管下端梗阻因素 术中总管正常，未用探子探查下端 胆道吻合满意、技术过关 胆肠Roux-en-y吻合 供体肝总管尽量靠近肝门，以保证血供 胆肠吻合以3/0丝线间断外翻缝合 尽量不置内引流管，胆管过细者置2-3cm长 适当粗细导管支撑 胆漏