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第四军医大学 营养与食品卫生学教研室 曹 子 鹏 营养与骨质疏松 Nutrition and Osteoporosis * 1 南医大一临营养学教研室 李群 前 言 n骨质疏松症是一个世界范围的、越来越 严重的健康问题。 n据估计，在美国、欧洲和日本大约有 7500万人患骨质疏松症，其中绝经后妇女 所占比例较大。 n在美国和欧洲，每年大约有250万因骨 质疏松症引起骨折的病人，此项医疗费用 大约每年230亿美元。 Date 2 n由于我国人口众多，老年人群急剧 增加，因此我们面临严重的挑战。 n国际学者们预言，到2050年骨质疏 松骨折的发病率以亚洲国家增长占首 位，尤其多见于中国。 n骨质疏松的防治已成为众所关注的 公共卫生问题。 Date 3 人的正常骨骼 Date 4 Date 5 Date 6 骨质疏松症 n是以骨量减少、骨的微观结构退化 为特征，以致骨的脆性增高及骨折危 险性增加的一种全身性骨病。 Date 7 1.骨量减少 n包括骨矿物质和骨基质等比例 的减少。 n仅骨矿物质减少，骨基质不减 少，是矿化障碍所致。 Date 8 2.骨的微观结构退化 n由于骨组织吸收和形成失衡等原因 所致，表现为松质骨骨小梁结构消失 、变细和断裂；皮质骨多孔、变薄。 n这实际上是一种微骨折，致使骨胳 疼痛。 Date 9 Date 10 Date 11 3.骨的脆性增高、骨折危险性增加 n对载荷承受能力降低而易于发生 微细骨折或完全骨折。 n可悄然发生腰椎压迫性骨折，倒 地性骨折(桡骨远端、股骨近端和肱 骨上端)。 Date 12 Date 13 Date 14 骨质疏松症的分类及分型 骨质疏松症可分为三大类： n第一类为原发性骨质疏松症 n第二类为继发性骨质疏松症 n第三类为特发性骨质疏松症 Date 15 原发性骨质疏松症 n它是随着年龄的增长必然发生的 一种生理性退行性病变。 n型绝经后骨质疏松症 n型老年性骨质疏松症 Date 16 型:绝经后骨质疏 松症 n发病年龄多在50 70岁，疏松的部 位主要为松质骨， 男女比例为16。 型:老年性骨质疏 松症 n发病年龄多大于 70岁，疏松的部位 主要在松质骨、皮 质骨，男女比例为 12 。 原发性骨质疏松症 Date 17 继发性骨质疏松症 n它是由其他疾病或药物等一 些因素所诱发的骨质疏松症 。 Date 18 特发性骨质疏松症 n多见于814岁的青少年或成人。 n多半有遗传史，女性多于男性。 n妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏 松症，也可列入特发性骨质疏松。 Date 19 【病因和发病机理】 n原发性骨质疏松的病因尚未完全明 了，目前所知的致病因素都不能单独 解释所有的病例，可能是多种病因综 合致病，或尚有未知的致病因素。一 般认为与以下因素有关： Date 20 (1)人体的老化 n三十五岁以后，人体开始老化；由于骨 骼再造过程中，钙从骨骼移出比积存的量 还多，所以骨质就开始减少了，尤其以枝 状骨的骨质流失更为明显。 n三十五岁以后，每年骨质平均减少1%。 Date 21 (成骨细胞) Osteoblasts (破骨细胞) Osteoclasts Bone Ca (混溶钙钙池） miscible Ca pool) 更新速率 儿童: 1-2 年 成人: 10-12 年 (每年2%-4% ，700mg/天) 超过40岁: 以1%的速率递减 Date 22 骨量减少的机制 吸收骨量形成骨量 重建负平衡 快速骨丢失 骨结构破坏 高转换 * 23 南医大一临营养学教研室 李群 (2)营养不足： 正常人每日食入的钙有1/3被吸收， 2/3从粪便中排出，如蛋白质供应正常 ，每日维持正常活动，一般不致缺钙 。老年性骨质疏松多与钙、磷摄入减 少有很大关系。 Date 24 (3)废用性结果 因骨质骨病而需长期固 定患肢者，可引起骨质疏松 ，因患病需长期卧床亦可引 起骨质疏松，一般认为：肌 肉活动减少，骨缺少肌肉刺 激，结果骨母细胞活动减少 引起骨质疏松。 Date 25 （4）长期大量使用激素 n肾上腺皮质酮的增加除影响骨合成 外，还影响肠中钙的吸收，使粪中钙 排出增多，影响肾小管使钙吸收减少 ，排出增多，结果钙产生负平衡，如 果食物钙含量减低，则钙负平衡更加 严重。 Date 26 （5）性别差异 为何女性容易发生骨质疏松症？ n妇女骨架及骨质量本来就少于男性 n怀孕生产需耗用大量钙质等营养物质 n男性的活动量比女性大 n更年期后之雌激素分泌停止 Date 27 雌激素缺乏对骨质疏松的影响 绝经后5年内估量丢失突然显著增加 ，每年丢失2%-5%。其中丢失3%以上称 为快速骨量丢失者，占25%-30%。 Date 28 （5）遗传及人种 n白人最易罹患，黑人最不易发生，黄种 人则介于两者之间。 Date 29 （6）个人差异 n体重愈轻愈容易发生骨质疏松，高且瘦 的身材最为不利。 n短的股骨颈轴线长度，其结构较稳定。 股骨颈轴线长度增加一个标准差，则髋骨 骨折危险性增加一倍。 Date 30 （7）生活方式 n吸烟、酗酒、大量饮用咖啡等。 n静坐OR锻炼。 n晒太阳。 Date 31 下列哪一项与引起骨质疏松有关： n短期卧床 n长期吸烟 n经常锻炼 n经常日光浴 n看电视少 Date 32 1型原发性骨质疏松常见于下列哪一人 群： n2030岁妇女 n3040岁妇女 n绝经后妇女 n4060男子 n60岁男子 Date 33 1型原发性骨质疏松的发病危险因素有 ： n老年 n女性 n雌激素缺乏 n钙缺乏 n活动减少 Date 34 营养因素与骨质疏松 Date 35 一、钙和青春期骨钙化作 用 二、妊娠和哺乳 三、老年人维生素D与钙 三个生理期的钙代谢特点 Date 36 近年的研究表明，摄入钙可直接影响骨密度。 一、钙和青春期骨钙化作用 青春期和青春前期骨钙化程度 骨峰值 减少骨折的危险性 推迟骨质疏松发生 Date 37 n婴儿期和青春期是骨骼生长最快的 时期。骨盐周转率快，钙的贮留量多 。 n10岁以内儿童骨钙增长量可达160mg d，青春期为275500mgd。 n按体重(kg)计算，生长期儿童对钙 的需要量约为成年人的24倍。 Date 38 n如钙摄入量不足，可能限制儿童生 长和骨骼矿化，影响其一生中钙的贮 存量，使其不能达到理想的骨峰值。 n这可能是一些中老年人骨质疏松出 现较早的原因之一。 n通过对青少年补钙(达到或超过 RDA)，持续12年可增加骨量。 Date 39 n近20年来先后4次全国性营养调查均显 示，我国居民平均钙的摄入量不足500mg d，其中重点人群更差。 n根据1995年全国营养调查，城乡612 岁小学生钙的平均摄入量分别为337mgd 和343mgd(仅达RDA约39和43)，城 乡1317岁中学生钙的平均摄入量为 448mgd和445mgd(仅为RDA的40和39 )。 Date 40 高于推荐量饮食钙是否会增加骨密度？ n研究饮食钙与骨密度的关系，结果并 不完全一致。 n对264名芬兰青少年进行为期10年的研 究，观察918岁期间钙摄入量变化的作 用。摄入钙与脊椎和股骨颈骨密度的相 关性并未能得到确认。 n在荷兰青少年中进行研究，观察时间 为1527岁，结果也显示由饮食摄入的 钙与骨密度无明显相关性。 Date 41 钙平衡研究 n对年龄小于18岁的青少年进行为期 25年的钙平衡研究，结果表明达到钙 平衡阈值时的钙摄入量要超过建议的 饮食允许量。 n因此，有必要考虑提高已经制订的 青春期摄入钙的供给量标准。 Date 42 nAndon等的补钙试验结果表明，每日 摄入l5001800mg钙，对青少年骨骼 会产生最大效果。 n上述数量超过我国青少年钙的推荐 摄入量1000mgd，接近我国规定的可 耐受钙的最高摄入量(UL)2000mgd。 Date 43 最近，美国卫生研究院 (NIH) 每天摄入12001500mg 钙 成人骨质密度达到较高的 峰值 Date 44 n骨密度与年龄、体重、身高和青 春期状况有关。 n骨皮质密度决定因素 机械刺 激 体重 负荷 n网状骨质密度则可能 激素变 化 对青春期前和青春期骨密度 的横向研究发现： Date 45 二、妊娠和哺乳期 生理变化 n妊娠期母体雌激素水平 n哺乳期母体催乳素水平 胎儿 婴儿 母体钙 Date 46 n足月妊娠期间大约 30g钙转移至胎儿体内 。 Date 47 当胎儿、婴儿 对钙的需求量 导致母体骨质 疏松 增加乳母骨折的 危险性 母体钙摄入量 Date 48 孕妇防骨质疏松的途径 n增加肠钙吸收率（20 40 ） n减少尿钙排泄 n增加摄入钙的利用 胎儿骨骼生长所需要的钙就能得到 满足 而不需要动用母体骨骼中的贮备钙 Date 49 n如果从母体 骨中释放的钙 是胎儿所需钙 的唯一来源， 则每怀孕一次 ，母体骨骼将 丢失3的钙 。 n在妊娠最后 三个月时雌激 素水平较高， 妊娠时体重增 加使得骨骼负 荷加重，都可 能使孕妇的骨 质变得致密， 密度增加。 妊娠对骨密度影响的两面性 Date 50 缺钙或钙供给 不足 胎儿的生长迟缓 母乳喂养期间婴儿 体重增长缓慢 Date 51 (二)哺乳期钙代谢特点 n哺乳期钙的需要量较多 n程度与乳母能提供的乳汁量和哺乳 期长短有关 n乳母从骨骼中动员钙要超过妊娠期 n六个月的纯母乳喂养，约消耗母体 骨骼钙的46。 Date 52 乳钙含量与哺乳期和饮食钙有关 n产后的前三个月中每天平均约产生 600ml乳汁，其中含168mg钙。 n46个月每天平均为1000ml，含 280mg钙。 n母乳喂养时间不足46个月似乎不可 能引起明显的骨质丢失，也就是说不 需要补钙。 Date 53 n总之，只要在哺乳期或哺乳期后适 当的时间内月经周期恢复正常，则营 养良好的孕妇或乳母在妊娠和哺乳期 骨钙丢失很少。 n但是，如果延长哺乳期，即使从饮 食中摄入较多的钙，仍会发生急性骨 质丢失。 Date 54 三、老年人维生素D与钙 n 进入老年期后，单位体积内的 骨组织总量(骨量)减少加速，易 发展成骨质疏松。 n因此，老年人骨骼的韧性和强 度都有所减弱，常因轻微的外伤 而引起骨折。 Date 55 n65岁以后，肾脏羟化酶对甲状旁腺素 的反应敏感性降低，不能使25-(OH)维 生素D转化为125-(OH）2维生素D3， 食物钙的吸收受到影响。 n蛋白质供给不足，合成的骨基质蛋白 质不足，新骨生成滞后。 n如果有钙缺乏，会加快骨质疏松症的 发生。 Date 56 (一)维生素D n临床研究的结果表明，补充 维生素D可使老年人骨密度增高 ，骨折发生率明显下降。 Date 57 n老年人血中维生素D水平较年轻人低： n因老年人皮肤中由胆固醇转变为维生素 D的能力减弱。 n户外活动较少、不常晒太阳的人或住院 卧床的老人血清维生素D水平低。 n老年人VD水平与饮食摄入维生素D的量 有关。 Date 58 n完全卧床不活动36周后 ，检查发现骨小梁减少的 量相当于人体衰老10年所 失去的量 Date 59 (二)食物钙 n一是添加钙的年龄或时期。 n二是日常饮食中钙的摄入量。 Date 60 一是添加钙的年龄或时期 n对达到绝经期的妇女，在饮食中添加钙 的作用是肯定的。因为一旦达到绝经期， 骨质丢失是不可避免的。 n随年龄增长体内雌激素水平降低可引起 骨质丢失。尤其是绝经期前五年最为明显 ，其骨密度降低达519，以后逐年减 少，至60岁以后与男性相当。 Date 61 二是日常饮食中钙的摄入量 n平时钙摄入量很低的妇女， 在她们的食物中添加钙，骨密 度降低现象明显改善。 Date 62 n对同时添加钙和维生素D的效应进行临床验证 ，发现添加组的骨折发生率下降50，骨密度 增加2. 6；而对照组骨密度减少4.6。在所 能检索到的文献中，几乎所有的研究对象都是 妇女。给老年男性相对的高钙摄入量，每天约 1150mg，再添加1000mg的钙和维生素D，并不能 延迟脊椎和桡骨的骨质丢失。根据这些研究的 结果，美国卫生研究院最近建议给65岁以上老 年人，每天食物中钙的摄入量应为1500mg。 Date 63 n为预防骨质疏松及其引起的骨折，每 天需要从食物中摄入足够的钙和维生素 D。 n添加钙对于骨质的影响取决于日常食 物中钙的摄入、体内激素水平和骨、肠 对钙盐的吸收能力。 Date 64 营养因素与骨质疏松 一、蛋白质和氨基酸 二、矿物质 三、微量元素 四、维生素 五、其他膳食因素 Date 65 (1)蛋白质量宜适中 正向作用：蛋白质是构成骨骼有机基质 的原料，长期蛋白质缺乏造成血浆蛋白降 低，骨基质蛋白合成不足，新骨形成落后 。如果同时伴有钙缺乏骨质疏松即会加快 出现。 Date 66 负向作用： n早在20世纪30年代，科学家们发现膳食 中蛋白质与钙代谢有一定的关系，即增加 蛋白质摄入量可引起高尿钙反应。 n高蛋白膳食所产生的酸性代谢物过多可 影响血液的PH值，必要时有可能动员骨 钙入血。 Date 67 n 一般认为健康成年人每日摄入1.2 1.4gkg蛋白质比较合适。 n处于生理特殊时期(生长期、妊娠期 、哺乳期)则应酌量增加。 n动物性和植物性蛋白质合理搭配， 其中优质蛋白质约占12l3。 Date 68 n常吃一些富含胶原蛋白和弹性蛋 白的食物，如牛奶、蛋类、核桃 、肉皮、鱼皮、猪蹄胶胨、鸡鱼 胶胨以及甲鱼、鳖甲和裙边等加 工烹制的菜肴佐餐。 Date 69 n祖国医学食疗处方“猪骨炖大豆” 治疗骨质疏松。动物骨中含骨钙素(一 种依赖维生素K的蛋白质)对维持骨的 矿化速度起着重要作用。 n大豆含异黄酮，有助于保持骨骼质 量，补肾益骨。 Date 70 (2)加强钙的营养，科学补钙 目前我国营养学会推荐: n成年人钙的参考摄入量为800mgd n中老年人为l000mgd n妇女妊娠期(中后期)及哺乳期骨骼更 新加快，钙的贮存量受摄入量的影响 ，钙的RDI增加到1200mgd。多数孕 妇、乳母钙的摄入量未能达到推荐值 。 Date 71 美国国立卫生院 (NIH)1995年制定的 钙推荐量为： n男性1500mgd n女性青壮年为1000mgd n绝经后妇女加激素替代治疗(HRT)为 1000mgd，未加HRT者为1500mgd。 n超过65岁者1500mgd n体型小和蛋白质进量较低人群，钙 的摄入量可略为降低 Date 72 食物补钙最安全，也容易被接受 。 n补钙问题应区别对待，对确实缺钙者，应以 食补为基础。 n补钙的首选食物为乳类及乳制品。牛奶含钙 量多，250g牛奶约可供给300mg钙，其中乳糖、 氨基酸等还可促进钙的吸收(吸收率高达40以 上)。 n日饮500g奶即可满足成人钙的需要量的34 。酸奶含钙较高，适于体内缺乏乳糖酶，不能 耐受鲜奶者食用。 Date 73 可采用钙剂或钙强化食品来补钙。 n选择食用安全的钙源，采用合理配方 和工艺将钙作为强化剂加入奶粉、饼干 、方便面、面粉(及其制品)、米粉、饮 料、冷食、冲剂、汤料以补充钙质。 n严格掌握强化剂量和食用量，防止过 量强化对其他元素的吸收、利用产生不 利影响。如同时强化维生素D，更要防 止进食过量积蓄中毒。 Date 74 (3)适量而平衡的无机盐 n钙、磷离子的乘积淡水动物陆 地动物。 n谷粮中含氟量取决于禾苗品种、土壤类 型及储存条件。大量施用磷肥或生长于氟 污染地区的农作物含氟高。 Date 80 n茶叶含氟最多，适量饮淡茶，有助于预 防骨质疏松，不过摄入量需严格掌握，过 多或不足都有害健康。一般认为，钙、镁 、铝、铁离子妨碍氟的吸收，减少氟在骨 中的沉积，而磷酸盐、草酸盐可促进氟的 吸收。高氟地区居民对上述食物成分要加 以注意。 Date 81 n锰的安全摄入量成人为35mgd。骨 细胞的分化、胶原蛋白的合成都需要含锰 的金属酶进行催化。 n食物中茶叶、咖啡、坚果、粗粮、干豆 类含锰最多，蔬菜、水果中锰的含量略高 于肉类、乳类和水产品。 n荤素搭配的膳食一日约可供给5mg锰。 偏食精白米面和荤腥者，锰的摄入量低。 Date 82 (4)丰富的维生素 n维生素D：能调节钙、磷代谢，促进钙 、磷吸收和骨胶原的合成，是骨骼形成过 程不可缺少的重要物质。维生素D缺乏影 响骨质的生成与正常矿化。 Date 83 n 维生素K：骨质疏松者尤其是骨折者血清中 维生素K水平低。抗凝剂、抗生素等药物可致维 生素K缺乏，而使骨和血清中骨钙素水平急剧下 降，不能保持骨的正常矿化速率，可能引起骨 骼病变。 n成年人维生素K的推荐摄入量为120Ugd。食 物中绿叶菜如苜蓿、菠菜等含量最高，其次为 乳类、肉类和蛋类，谷类、水果和其他蔬菜含 量较少。 Date 84 n 维生素A：对骨细胞的功能状态有协调作用 。在骨的生长发育过程中，维生素A缺乏时，骨 代谢减慢，骨化过程延缓，骨的再建过程失调 。而且维生素A缺乏所致的肾小管上皮损伤，可 影响钙的重吸收，也会影响骨代谢。 n动物的肝脏、牛奶、奶油、黄油、蛋黄、田 螺、牡蛎都含有串富的维生素A；黄、红色水果 、菜蔬，尤其是绿叶菜蔬也含有丰富的胡萝卜 素，后者可在人体肝脏内转化为维生素A。 Date 85 n 维生素C：是参与骨组织中蛋白质、骨胶原 、氨基多糖等代谢的重要物质之一，且对酶系 统有促进催化作用，有利于钙的吸收和向骨骼 中沉积。缺乏维生素C，将影响骨组织、毛细血 管等的代谢，骨基质、骨胶原合成减少，影响 骨骼的正常发育，导致骨质疏松、脆弱、易折 。 n多吃新鲜蔬菜、水果(包括可食的野菜、野果 )，合理加工烹制，可以防治维生素C缺乏。 Date 86 n维生素E：对骨代谢的作用主要在于对 雌激素的调节。 n适量摄入维生素E对预防骨质疏松有益 。 n植物油和杏仁、花生、麦胚等含有较多 的维生素E。 Date 87 n (5)膳食调配和烹饪加工 尽量消除和 避免干扰钙质吸收的膳食因素。食物应新 鲜、清淡、少油腻，避免太咸或过多的植 物纤维；适当吃些粗粮，加工细做可减少 一些粗纤维；对含钠多的食物如酱油、食 盐、面酱、咸蛋、咸鱼、咸肉、火腿、香 肠、腐乳、加碱馒头、挂面、苏打饼干等 宜少吃或限量食用。 Date 88 n此外，加强自我保健意识，建立健康的 生活方式，改掉不良的嗜好和饮食习惯， 戒烟、限酒、少饮咖啡、浓茶、可乐和碳 酸饮料，对防治骨质疏松会有所帮助。 Date 89 n蛋白质是构成骨骼有机基质的原料，有 些氨基酸和肽化合物有利于钙的吸收，长 期蛋白质缺乏造成血浆蛋白降低，骨基质 蛋白合成不足，新骨形成落后，同时有钙 缺乏。骨质疏松即会加快出现。早在20世 纪20年代，科学家们发现膳食中蛋白质与 钙代谢有一定的关系。即增加蛋白质摄入 量可引起高尿钙反应。 Date 90 n蛋白质是构成骨基质的主要原料。长期蛋白 质缺乏，造成血浆蛋白降低，骨基质合成不足 ，新骨生成落后，伴缺钙，加快骨质疏松。 n适量的蛋白质可增加钙质的吸收与储存，有 利于骨骼生长和延缓骨质疏松的发生。但并不 意味着要采用高蛋白饮食。因为过量蛋白质可 引起尿钙排出量增多(有报道称成人的1g蛋白质 代谢，可使尿钙排出约增加lmg)，反而对骨组 织不利。 Date 91 中国营养学会推荐的我国50岁以上人群每天 膳食钙的摄入量是 指出下列哪两个营养素在防治骨质疏松症上 最为重要 n碳水化合物 n尼克酸 n钙 n维生素B2 n维生素D Date 92 下列哪一项饮食因素与引起骨质疏松症 无关： n高蛋白质饮食 n酗酒 n少量咖啡 n膳食钙缺乏 n高钠盐 Date 93 n由于我国居民膳食以 为主， 从食物中获得足量的钙并非易事，因此， 合理补充 以弥补膳食钙的不足是目 前防治骨质疏松症的重要手段之一。 n预防骨质疏松的饮食营养措施有哪些？ Date 94 预防和治疗 n迄今，可使变细的骨小梁增粗， 穿孔得以修补，但尚不能使已断裂 的骨小梁再连接，也就是不能使已 破坏的骨组织微结构完全修复。 n因此，对本病的预防比治疗更为 现实和重要。 Date 95 骨质疏松的预防包括 n自我检查 n获得最佳峰值骨量 n干预发生骨质疏松的危险因素 n减少骨量的丢失 n预防跌倒 Date 96 骨质疏松症的自我检查 骨质疏松症往往是来得无声无 息的，当出现骨折现象时已是 严重阶段了。所以一定重