卫生厅三级综合医院评审自查方案.doc

卫生厅三级综合医院评审自查方案各科室：为了进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，迎接广西卫生厅三级综合医院复审及创建优质医院，医院决定近期组织自查自评，现将工作方案通知如下：一、检查内容及标准：按照卫生部三级综合医院评审标准实施细则（今年版）评审标准及评审要点。二、检查时间与方法：1. 今年2月416日组织全面自查，根据评审标准实施细则，按7个章节分组进行，查漏补缺，全院各科室配合接受职能科检查。2. 按照章节分解指标，尤其是核心条款，各职能部门负责整理自查内容，评审结果以A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用的方式表述。3. 针对不足，由各职能部门提出整改建议及措施。4. 自查书面材料最后汇总院办。三、检查内容及人员分组第一章 坚持医院公益性 （自查时间：今年-2-4今年-2-6）1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 相关部门：人力资源部、医务部、护理部2、医院内部管理机制科学规范相关部门：医院办公室、质控办、护理部、医务部、门诊部3、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务相关部门：医务部、保健科、信息科4、应急管理相关部门：后勤保障、医务部、医院办公室、医械科5、临床医学教育 相关部门：科教科、医务部、人力资源部6、科研及其成果 相关部门：科教科、第二章 医院服务（今年-2-6今年-2-8）1、预约诊疗服务 相关部门：门诊部2、门诊流程管理 相关部门：门诊部3、急诊绿色通道管理相关部门：医务部4、住院、转诊、转科服务流程管理相关部门：医务部、护理部5、基本医疗保障服务管理相关部门：医保科6、患者的合法权益 相关部门：医患办7、投诉管理 相关部门：医患办、门诊部、党办8、就诊环境管理 相关部门：门诊部、后勤保障第三章 患者安全（今年-2-6今年-2-8）相关部门：医务部、护理部、感控科、质控办、门诊等1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全（不良）事件10、患者参与医疗安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进1、医疗质量管理组织2、医疗质量管理与持续改进3、医疗技术管理4、临床路径和单病种质量管理与持续改进5、住院诊疗管理与持续改进6、手术治疗管理与持续改进7、麻醉管理与持续改进8、重症医学管理与持续改进9、感染性疾病管理与持续改进10、中医管理与持续改进11、康复治疗管理与持续改进12、疼痛治疗管理与持续改进13、精神科疾病的管理与持续改进14、药事和药物使用管理与持续改进15、临床检验管理与持续改进16、病理管理与持续改进17、医学影像管理与持续改进18、输血管理与持续改进19、医院感染管理与持续改进20、介入诊疗管理与持续改进21、血液净化管理与持续改进22、临床营养管理与持续改进23、医用氧舱管理与持续改进24、放射治疗管理与持续改进25、其他特殊诊疗管理与持续改进26、病历（案）管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进1、确立护理管理组织体系2、护理人力资源管理3、临床护理质量管理与改进4、护理安全管理5、特殊护理单元质量管理与监测第六章 医院管理1、依法执业2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划4、人力资源管理5、信息与图书管理6、财务与价格管理7、医德医风管理8、后勤保障管理9、医学装备管理10、院务公开管理11、医院社会评价第七章 日常统计学评价指标1、医院运行基本监测指标2、住院患者医疗质量与安全监测指标3、单病种质量监测指标4、重症医学（ICU）质量监测指标5、合理用药监测指标6、医院感染控制质量监测指标自查任务分解一览表自查内容相关部门自查时间督办领导或部门第一章 坚持医院公益性31条33款核心4项1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求人力资源部、医务部、护理部（自查时间：今年-2-4今年-2-6）2、医院内部管理机制科学规范医院办公室、质控办、护理部、医务部、门诊部3、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务医务部、保健科、信息科4、应急管理后勤保障、医务部、医院办公室、医械科5、临床医学教育科教科、医务部、人力资源部6、科研及其成果科教科第二章 医院服务33条38款核心5项1、预约诊疗服务门诊部（自查时间：今年-2-6今年-2-8）2、门诊流程管理门诊部3、急诊绿色通道管理医务部4、住院、转诊、转科服务流程管理医务部、护理部5、基本医疗保障服务管理医保科6、患者的合法权益医患办7、投诉管理医患办、门诊部、党办8、就诊环境管理门诊部、后勤保障第三章 患者安全25条26款核心4项1、确立查对制度，识别患者身份邱海珍、张永红、韦应和（自查时间：今年-2-6今年-2-8）2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤林海玲、陈祖红、陈家坚、徐辉3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误米红、曾红、郑芳、尹霞4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求感控科5、特殊药物的管理，提高用药安全黄殷、韩一波、李春媛、陈俊明、林远凤6、临床“危急值”报告制度林海玲、陈祖红、陈家坚、徐辉7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部8、防范与减少患者压疮发生护理部9、妥善处理医疗安全（不良）事件张彩萍、黄殷、卢劲10、患者参与医疗安全医务部、护理部第四章 医疗质量安全管理与持续改进163条379款核心27项1、质量与安全管理组织医院办公室、各职能科室、质控办、科室、各委员会（自查时间：今年-2-10今年-2-14）2、医疗质量管理与持续改进质控办、护理部、各职能科室、医务部、科教科、医患办、感控科、人力资源部、信息科、药剂科、输血科3、医疗技术管理医务部、护理部4、临床路径和单病种质量管理与持续改进质控办、信息科、党办5、住院诊疗管理与持续改进医务科、护理部、感控科、质控办、各职能科室、医保科、人力资源部6、手术治疗管理与持续改进医务部、感控科、质控办、护理部、信息科7、麻醉管理与持续改进医务部、人力资源部、质控办、护理部、信息科8、急诊管理与持续改进医务部、人力资源部、护理部、质控办、信息科9、重症医学管理与持续改进医务部、人力资源部、护理部、感控科、质控办、相关职能部门、信息科10、感染性疾病管理与持续改进感控科、医务部、保健科、11、中医管理与持续改进医务部、质控办、12、康复治疗管理与持续改进医务部、质控办、13、疼痛治疗管理与持续改进医务部14、精神科疾病的管理与持续改进15、药事和药物使用管理与持续改进医务部、人力资源部、质控办、护理部、药剂科、感控科16、临床检验管理与持续改进医务部、后勤保障部、保卫科、感控科、质控办、信息科17、病理管理与持续改进医务部、人力资源部、感控科、质控办、医械科18、医学影像管理与持续改进医务科、人力资源部、质控办、医械科、保卫科、保健科19、输血管理与持续改进输血科、医务部、质控办、护理部20、医院感染管理与持续改进21、介入诊疗管理与持续改进护理部、医务部22、血液净化管理与持续改进医务部、护理部、感控科23、临床营养管理与持续改进人力资源部、医务部、质控办24、医用氧舱管理与持续改进医务部、医械科、质控办25、放射治疗管理与持续改进医务部、质控办、医械科、保健科、保卫科26、其他特殊诊疗管理与持续改进医务部、医械科、质控办、感控科、保健科、保卫科、后勤保障部27、病历（案）管理与持续改进人力资源部、信息科、质控办、门诊、医务部第五章 护理管理与质量持续改进30条53款核心2项1、确立护理管理组织体系（自查时间：今年-2-10今年-2-14）2、护理人力资源管理3、临床护理质量管理与改进4、护理安全管理5、特殊护理单元质量管理与监测第六章 医院管理60条107款核心6项1、依法执业（自查时间：今年-2-4今年-2-6）2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制3、依据医院的功能任务，确定医院的发展