重点部门管理制度及流程.doc

重点部门管理制度及流程第一节 重点部门管理制度一、 对象重点部门包括手术室、供应室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急诊科。管理基本要求：1布局合理，严格区分清洁与污染区域，环境整洁、安静、舒适、安全。2基本设备齐全、适用，处于备用状态。3规章制度健全、岗位职责明确，工作有序。4建立护理质量检查考评制度，定期组织考评。5制定护理人员培训和考核计划，注重护理队伍。6定期组织护理业务学习，开展护理查房。7建立护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。8做好护理资料统计工作，进行动态分析与评价。二、 重点环节管理制度1. 患者身份识别管理制度（1） 住院患者必须建立床头卡。（2） 对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批救治的伤员（2人时）必须使用手足标带，作为患者身份识别信息的载体。（3） 患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、手足标带核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。（4） 转送、接收患者，必须认真识别患者身份。具体方法如下：转运、接收患者时患者识别方法转送、接收流程项目患者识别方法识别途径识别内容门急诊患者至病房、手术室、ICU手标带（双向式核对），病历卡姓名、年龄（性别）手术室患者至病房、ICU成人手标带（双向式核对），病历牌（卡）姓名、床号或年龄（性别）新生儿足标带（脚圈）、小吊牌、婴儿记录单母亲姓名、床号、新生儿性别病房、ICU患者至手术室手标带（双向式核对），床尾（头）卡床号、姓名产房患者至病房、ICU成人手标带（双向式核对），病历牌（卡）姓名、床号或年龄（性别）新生儿足标带（脚圈）、小吊牌、婴儿记录单母亲姓名、床号、新生儿性别病房、ICU患者至产房手标带（双向式核对），病历牌（卡）床号、姓名病房（ICU）患者至ICU（病房）手标带（双向式核对），病历牌（卡）姓名、住院号（5） 转床、转科时，必须及时更新手标带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手标带信息一致，并落实相关记录与交接。2. 患者手腕带佩戴规范（1） 按指征严格执行佩戴工作，因故未佩戴者须在病区备注栏内注明。（2） 用深蓝色圆珠笔逐一填写手标带的各项栏目，字迹端正、清楚，严禁涂（修）改。（3） 手标带填写后，佩戴时必须2名护士到床边核对后，在手标带正面右下角处（血型栏下）用分子/分母签姓或名（病区内有同姓时签全名）。（4） 班内只有1名护士无法执行2人核对时，应先由1人认真核对后佩戴并签名，待下一班护士（具体负责岗位由各科自定）接班时补核对并签姓或名（病区内有同姓时签全名）。（5） 手标带原则上佩戴于右手，若有特殊情况可佩戴于左手，手标带松紧应适宜，以能放入食指为准，多余长度剪去，尤以水肿病人应注意及时观察手标带松紧度，发现不适及时更换。若双上肢约束病人，可佩戴于脚上，便于核对。（6） 拟接受手术的病人手标带在术前一天的日班与中班或术日晨夜班和日班交接时佩戴，其余病人根据病情需要和变化及时佩戴。（7） 各种原因致手标带破损时，重新更换时按此规范操作。（8） 一旦病人不能配合有效核对因素去除时应及时移去手标带。3. 药物不良反应防范预案及流程（1）危险因素1）未正确录入医嘱。2）未规范使用药物。3） 未认真落实护理缺陷管理相关制度。4） 病人自身因素对所用药物产生的不良反应。（2）防范预案1）加强护理安全教育和培训。2）严格执行药物治疗规程。3）严格执行查对制度及无菌操作技术。4）认真执行护理缺陷管理相关制度。（3）处理流程立即停止用药或寻找相关原因按相关流程上报按需求实施相关实物封存 稳定病人情绪，加强病情观察用药过程中或用药后出现异常情况做好记录遵医嘱落实相关措施通知医师、护士长交接班4. 输血管理制度（1）护士必须遵医嘱实施配血与输血工作。（2）护士接到输血医嘱时，应2人认真核对医师已填写的输血申请单和配血单的正、副联，将填写正确、完整的输血配血单副联标签粘帖于配血管上。（3）护士抽取病人血标本行配血试验时，应2人一起到病人床边进行核对（包括：姓名、性别、年龄、病室、床号、血型、诊断）后采集血样。做到“配血单”、“配血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。抽血后2人分别在配血单上签全名。有2个以上病人需同时配血时，应做到一次配血一人一单一管。（4）抽取配血后由专门人员将受血者血样与输血申请单、配血单送交血库。（5）配血合格后，由专职护士负责到血库领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息无误时，双方共同签字后方可发血，领血护士在取血审核栏中签全名。（6）血液一旦从血库发出后不得退回血库。（7）凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出或接收：1）标签破损、字迹不清；2）血袋有破损、漏血；3）血液中有明显凝块；4）血浆呈乳糜状或灰暗色；5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7）红细胞层呈紫红色；8）过期或其他须查证的情况。（8）护士收到病人血型鉴定单时应2人认真核对（姓名、床号、住院号），核对正确无误后将病人血型通知病人或其家属，并将血型鉴定单单独粘贴于检查报告粘贴纸上，核对者2人分别在血型鉴定单右上角签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型鉴定单，重病人血型要写在手标带上。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒病人核对血型。（9）从血库领回护理单元的血应尽快输注，不得自行贮血。输血前应将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（10）护士执行输血医嘱时，先2人正确执行输血的“三查十一对”制度，核对相关信息无误后，再2人同时携病历牌、输血单和血到病人床边核对姓名、床号、住院号及血型，输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均在相应的输血单栏内签全名。1）三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内；查血液质量。2） 十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、病区、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单、交叉配血试验单。3） 血制品如：全血、血浆、血球、血小板均要执行输血三查十一对。（11）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应2人到床边核对。（12）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 用血申请单，血袋标签、交叉配血试验记录； 受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。4）输血过程中发生不良反应，应及时停止血液的输注，剩余血制品及输血用具均需交血库进一步检验。5） 极配合医师或血库进行输血不良反应的各项检测。（13）护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋放入黄色塑料袋，集中存放在冰箱的冷藏室内，24小时内由工勤人员签收并送回血库，至少保存一天后集中处理。5转科制度（1）危重病人转运交接程序危重病人在医护人员护送下转运转出、转入护士进行交接（确认身份）为病人接上各种仪器、设备根据转科（送）护理记录单内容进行书面交接交接、观察病人皮肤、输液、各种导管等情况双方确认书面签名固定导管和调节输液速度观察生命体征、神志及各仪器运转情况通知医生（2） 手术患者转运交接程序1）术前部分：护士携手术患者病历，与手术室工勤员核对手术程序单附页后至床边手术室工勤员推车至病区接患者书写手术患者护理记录（首页），与手术室工勤员交接术中带物（病历、影像资料、术中带药等）核对床号、姓名、皮肤准备情况等嘱咐病人排尿、取下假牙首饰等物品护送患者至电梯口 嘱咐家属至手术患者家属接待室等待 2）术后部分：手术患者返回病房护士与麻醉师一起到床边交接患者（确认身份）协同、指导手术室工务员将患者搬运至床上观察、固定导管判断患者神志、生命体征、皮肤情况根据麻醉方式给予相应的体位调节输液滴速遵医嘱予以心电监护、吸氧等由麻醉师测量血压，再由病房护士予以确认麻醉师与病房护士进行床边交接并签收宣教术后注意事项根据医嘱完成治疗完成相关内容的记录（3） 急诊危重病人转送流程危重病人住院手续办理后护士核对病人信息、登记评估病情、核对各项治疗 规范填写急诊转送病人记录单准备相关转送用品（氧气、微泵、简易呼吸器、急救药品、心电监护仪等）通知转入病区（ICU、手术室），并告知病人病情及目前治疗、抢救仪器使用情况确认病人生命体征平稳后护士、工勤共同转送病情严重者由医生、护士、工勤共同转送生命体征不稳定者急诊就地抢救稳定后再行转运转运途中密切监测生命体征、神志、输液、导管、各仪器运转等情况急诊护士与转入病区（ICU、手术室）护士进行交接交接病人皮肤、输液、各种导管、治疗、药物过敏史为病人连接各种仪器、设备根据转送单内容进行书面交接观察生命体征、神志、各仪器运转固定导管调节输液速度双方确认书面签名备注：转运途中如出现病情变化，采用就近原则，开展就地抢救，保证病人生命体征平稳后再行转送。6危重病人护理管理制度（1）患者病情危重，有可能危及生命时，由医生根据病人病情开启病危或病重通知单及护理级别，护理人员及时配合医生实施患者的抢救工作。（2）参加危重患者抢救的护理人员应无条件服从和配合主持抢救医师的医嘱，但对抢救患者有益的治疗建议，可提请主持抢救的医师认定后用于被抢救者，但未经医师许可的建议，不得直接执行。（3）原则上，护士不执行口头医嘱，但因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。抢救结束经核对后，医师应当即刻据实补记医嘱。（4）护理人员在抢救过程中应加强对病人病情动态变化的观察，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救医师，并认真记录重病护理记录单。（5）对躁动、不合作、小儿、昏迷病人应做好防坠床、滑倒、摔倒的护理防范措施，及告知家属陪护。（6）为保证抢救工作的井然有序，原则上不参加抢救工作的医护人员及患者家属不得进入抢救现场，但应积极配合做好抢救工作。（7）为保证抢救工作的及时有效，病区的各种抢救药品，器械、耗材应随时处于备用状态，使用后应及时清理，消毒，补充，物归原主，以备再用。（8）危重病人外出检查时应有护士和医生护送，必要时携带抢救药品和物品。（9）进行护理操作、治疗时需保护病人的隐私，必要时用屏风与分隔帘遮挡。7抢救制度抢救工作为临床挽救病人生命的重要环节之一，为确保各护理单元在抢救过程中认真配合抢救医师的抢救工作，及保证的人、财、物呈备用状况，以提高抢救成功率特制定本制度。（1）组织形式及人员安排护理人员必须配合特大重危事件抢救，如有成批抢救病人应逐级上报，并立即启动瑞金医院突发公共事件应急预案，以确保人力、物力充足，抢救工作顺利完成。（2）保证抢救药品及器材与设备的供应1）抢救器械与设备完好、齐全呈备用状态，并且定点放置。2）抢救车五定制度：定人负责管理（护士长每周检查并签名）；定时清点药物数量、质量，并记录；定点存放；定量供应；定期消毒。3）抢救药物及消毒物品标签规范、清晰，分类放置，定量供应。4）抢救药品、物品原则上不外借及不得长时间占用，以保证应急使用。5）贵重、精密仪器由当班护士负责保管（呼吸机、心电监护仪等）。（3）抢救工作制度1）参加抢救人员必须全力以赴，紧密配合，听从指挥，坚守岗位和严格执行各项制度。若医生未到抢救现场前，护理人员应根据病人病情进行应急处理。危急重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。如有成批急救病人，应紧急启动相关应急预案。2）参加抢救护士必须熟练掌握护理抢救技能及抢救器械、仪器的性能和使用方法。3）抢救中准确及时实施各项治疗，认真落实查对制度。对于抢救过程中医生下达的口头临时医嘱，执行者必须完整复述一遍，待医生确认无误后方可执行。用过的抢救药物空瓶必须保留，抢救结束进行全部核对，核对无误后方可弃去，并于抢救结束后6小时内据实补记。4）严密观察病情，及时详细记录（抢救记录应在抢救结束后6小时内补记齐全）。5）及时与病人家属联系沟通。如病人身上有贵重物品，且意识不清或需要急诊手术者，护士应当面取下交于家属签收，并写下收条，如无家属到场，则由二名护士取下、清点并记录，交于护士长或代理组长保管。6）严格执行交接班及转运制度。三、 专项管理制度详见各专科的相关制度四、 监督机制1 护理部每季度对重点科室的护理质量和满意率进行监控。2 定期进行专项检查3对质控过程中发现的缺陷或不良事件进行根源分析，并跟踪整改计划。 第二节 手术室护理管理流程一、目的手术室是为病人施行手术治疗、诊断以及抢救危重病人的重要场所。通过更新护理管理理念、运用现代化管理技术，促进手术室布局合理化、物资管理现代化、质量管理常态化、人员管理人性化，在确保医疗护理安全的同时，进一步优化学科建设。二、规范要求1. 建立并完善手术室规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程。2. 严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，防范各种护理缺陷的发生。3. 手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。4. 规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护士与手术台总数比达到2.5:1。5. 实行术前访视，做好病人安全核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。6. 规范护士各类职前带教、上岗培训及职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。7. 规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，定期维护。8. 根据国家卫生部法律法规，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。9. 健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。10. 成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录。三、护理管理流程护理部规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，定期维护根据国家卫生部法律法规，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物规范护士岗前培训及职后继续教育，完善护理人才梯队建设规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准健全各类制度及护理文件书写规范，注重各类档案管理，记录齐全成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录质量控制管理实行术前访视，做好病人安全核查工作，术中全程护理，规范病人交接流 程严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，防范各种护理缺陷的发 生设备物资管理病人安全管理专科护士管理手术室护理质量与安全管理委员会第三节 消毒供应中心管理流程一、目的消毒供应中心承担各科室重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌及无菌物品供应的部门。消毒供应中心应采取集中管理的方式，严格执行各项管理要求和操作规程，做好全院各临床科室的物品供应和质量保障。通过加强护理管理，健全工作流程、落实持续改进，对全院医疗物品供应及院内感染控制起到至关重要的作用。二、规范要求1 建立健全消毒供应中心工作制度、岗位职责、操作规程、消毒隔离、器械管理（外来器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。2 建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。3 消毒供应中心的布局合理，严格划分去污区、包装区、无菌物品存放区及辅助区。4 工作流程合理，遵守物品由污到洁、不交叉、不逆流；空气流向由洁到污，各区域设置实际屏障，并分别设有人员进出的缓冲间（带）。5 各种医疗物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、监测、发放程序符合要求。消毒灭菌质量合格率达到100%。6 质量控制小组定期对消毒供应中心工作质量进行督查，对各种发现的问题进行原因分析、改进措施及评价。7 面向临床，确保物品安全供应，做好下收下送工作。8 合理配置具有执业资格的护士及工作人员，压力蒸汽灭菌操作人员须经相关部门的上岗专业培训，持证上岗。9 按规范进行消毒灭菌物品的物理、化学、生物监测；定期完成各项检测工作，包括空气、物体表面、手及消毒灭菌物品的细菌学采样及培养，所有记录归档保存。10 做好工作人员的继续教育，根据专业进展，开展业务培训，提高人员的综合素质和操作技能。三、护理管理流程护理部护理质量与安全管理委员会消毒供应中心人员准入和培训护理质量监控管理制度建设 护士必须取得执业资格证书标准化操作规程规章制度消毒员必须取得压力容器操作证书仪器设备操作流程岗位职责三区工作流程操作规程每年进行人员的继续教育培训科室质量控制小组每月进行质量检查应急预案教学干事须获得护理部带教资格认证及聘用器械管理院质量控制小组每季度进行质量检查追溯召回第六节 急诊科护理管理流程一、目的急诊科是医院急危重症病人最集中、病种最多，抢救任务最繁重的科室，面对急、危、重症病人，加强急诊科护理管理，及时无误地作出判断和救护，可直接关系到病人的生命和以后的康复，反映出医院的医疗护理工作质量和人员素质水平。二、规范要求1 建立健全急诊科护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程和抢救预案。2 认真落实急诊科护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，有应对突发公共（卫生）事