脂肪肝治疗首选修订版.ppt

易善复 脂肪肝治疗首选 1 脂肪肝的基本概念 脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是 二十一世纪肝病领域面临的新挑战 对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个 社会问题 脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学 科共同关注的焦点 2 脂肪肝的基本概念 狭义的定义 肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见 30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fatty liver disease fld)，简称脂肪肝 广义的定义 脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素所致的，病变主体 在肝小叶的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综 合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。相关综合征 包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多 危险因素综合征等 3 不容忽视的脂肪肝危害 脂肪肝通过加剧代谢紊乱，促进2型糖尿病和动脉粥样硬 化的发生，导致代谢综合征相关的肿瘤和心脑血管事 件高发。 东欧的一项研究显示，脂肪肝可以使50岁以下的患者寿命 缩短4年，50岁以上者缩短10年。 国外一项研究表明，平均每年约有10%左右的脂肪肝患者 发生肝硬化。 4 patrick l. altern med rev, 2002, 7:276-291 脂肪肝病情演变 肝细胞癌 脂肪堆积致肝肿大 可逆转 疤痕组织形成 疤痕组织无法逆转 肝脂肪变 脂肪性肝炎 肝硬化 肝功能衰竭 肝移植 肝纤维化 结缔组织生成破坏 肝细胞病变不可逆转 正常肝脏 脂肪肝 肝纤维化 肝癌 5 2007年对脂肪肝再认识 预后评价的改变：良性 可能良性 很可能非良性 1/3患者为进展性纤维化过程（是隐源性肝硬化主要病因） 与hcv发生可能有关 肝病相关死亡率类似于难治性肝硬化，脂肪性肝炎（nash） 在未来2030年将成为肝衰竭主要成因 对其他肝损害因素的敏感性增加，促发其他肝病诱致其难治性 对肝移植影响：原发性移植性物无功能（pgnf）、肝再生的 影响、nash及代谢综合征（ms）复发 easl 2007 6 脂肪肝病高危人群 饮酒：长期饮酒易引发酒精性脂肪肝 肥胖症：成人57.574% ，儿童22.552.8% 体重变化：近期体重变化显著（5kg） 糖尿病： 2型糖尿病40%70%, 1型糖尿病4.5% 高脂血症：20 92为高甘油三酯（tg）血症 慢性肝损：不明原因性转氨酶轻至中度升高或肝肿大 接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、激素、某些抗心律失常、抗有丝 分裂类药物、钙通道阻断剂 多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快 7 治疗对策 防治原发病或相关危险因素 基础治疗 制定合理的能量摄入以及饮食结构调整 中等量有氧运动 纠正不良生活方式和行为 8 脂肪肝药物干预的指征 单纯性脂肪肝无需治疗的观点目前已受到挑战 单纯性脂肪肝基础治疗6个月无效或生化检查仍异常者 戒酒月后仍有临床表现和生化异常者 45岁以上伴有糖尿病，难坚持长期减肥者 糖尿病伴nash 组织学nash达到分 nash相关肝硬化 farrell2006 aasld2006 easl2007 9 药物治疗 减肥药 胰岛素增敏剂 调血脂药 针对肝病的药物：肝细胞保护剂和抗氧化剂 其他药物 中华医学会肝脏学分会非酒精性脂肪性肝病诊疗指南“ 2006年2月 10 针对肝病的药物 多烯磷脂酰胆碱(易善复） 维生素e 水飞蓟素 熊去氧胆酸 11 成 熟 的 大 豆 必 需 磷 脂 原 料 大豆 (0.07% pc) 豆饼粗大豆油(0.2%pc) 大豆卵磷脂 (1216%pc) 精大豆油动物饲料食物：植物蛋白 运输 大豆卵磷脂 (1216%pc) 可溶部分 (2024%pc) 提取；乙醇 必需磷脂 (7379%pc) 色谱纯化 i 色谱纯化 ii 多烯磷脂酰胆碱 (9096%pc) 多烯磷脂酰胆碱 （ppc）-生产过程中磷脂酰胆碱（pc）含 量 1957年，prof. klenk和dr. eikermann从大豆粗磷脂中将磷脂酰胆碱提纯至 65，并获得了第一个世界性的工艺专利。1959年，应用柱层析技术将磷 脂酰胆碱进一步纯化，获得第二个世界性的工艺专利。至今仍无法模仿。12 总结：易善复治疗脂肪肝的机理总结：易善复治疗脂肪肝的机理 1.epl结合到损伤肝细胞膜，恢复正常膜结构 膜稳定性 细胞保护 生理生化代 谢功能改善 肝再生 免疫 2.抗纤维化 -刺激胶原酶的活性 -降低脂肪细胞向产胶原的移行细胞转化 -减少过氧化物 3.肝脏脂肪代谢-脂蛋白的影响 4.胆汁稳定性 胆固醇/磷脂比值下降 5.改善血液流变学 - 红细胞膜稳定性（提高红细胞的变形能力） - 降低血粘度，改善微循环 e.kuntz h.-d. kuntz hepatology 2nd edition 2005;865-866 13 多烯磷脂酰胆碱（易善复） 易善复直接修复肝细胞膜及细胞器膜 14 lpl： 脂蛋白脂肪酶 htgl：肝甘油三酯脂酶 lcat：卵磷脂胆固醇酰基转移酶 vldl：极低密度脂蛋白 tg：甘油三酯 epl： 必需磷脂 多烯磷脂酰胆碱激活磷脂依赖性脂 解酶（lpl和htgl两种酶） 促进了乳糜微粒和vldl的降解 使血清甘油三酯的水平下降 易善复药理作用方式 易善复可调节肝细胞膜结合酶系统的活性， 帮助肝细胞更好地降解脂肪 k. j. gundermann； the “essential” phospholipids as a membrane therapeutic 15 权威指南推荐治疗酒精和非酒精性脂肪性肝病 （ii-i级,中国06年脂肪肝诊治指南推荐） 临床经验丰富，经典的多功能保肝药，欧美临床应 用已50余年中国也有10多年经验 副作用极小，安全性好 多烯磷脂酰胆碱（易善复）的治疗 意义 k. j. gundermann； the “essential” phospholipids as a membrane therapeutic （非）酒精性肝病诊疗指南, 中华肝脏病杂志， 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 2006，3 16 a.k.horsch等人在一项双盲试验中，使用多烯 磷脂酰胆碱(每日1.8g)治疗iib型和iv型高胆固醇血症病 人(n=13)，与安慰剂组相比(n=15)，在14天和42天后结 果如下 易善复（多烯磷脂酰胆碱）改善血液中血脂的参数 脂肪肝的治疗 易善复（多烯磷脂酰胆碱）治疗非酒精性脂肪肝 horsch ak, majolk i, heuck cc, gopfert e. effects of polyenylphosphatidylcholine (ppc) on serum lipids in patients with hyperlipoproteinemia. a double-blind study. vasa. 1986; 15(3): 251-5. german. 17 与使用安慰剂组比较： 易善复治疗14天后，试验 组血清总胆固醇下降 12.7%(2p0.001) 治疗42天后，易善复组血 清总胆固醇与对照相比下 降18.9%(2p0.001) *=2p0.01，*=2p0.001 wilcoxon配对符号等级检验 易善复改善血液中血脂的参数 horsch ak, majolk i, heuck cc, gopfert e. effects of polyenylphosphatidylcholine (ppc) on serum lipids in patients with hyperlipoproteinemia. a double-blind study. vasa. 1986; 15(3): 251-5. german. 18 易善复治疗14天后，易善复 组血清甘油三酯水平与对照 组相比下降了21.9%(2p 0.05) 治疗42天后，易善复组与对 照组相比，甘油三酯水平下 降了29.7%(2p0.001) *=2p0.01，*=2p0.001 wilcoxon配对符号等级检验 易善复改善血液中血脂的参数 horsch ak, majolk i, heuck cc, gopfert e. effects of polyenylphosphatidylcholine (ppc) on serum lipids in patients with hyperlipoproteinemia. a double-blind study. vasa. 1986; 15(3): 251-5. german. 19 易善复治疗14天后，易善 复组hdl-c水平与对照组 相比升高了30%(2p 0.01) 治疗42天后，易善复组与 对照组相比，hdl-c水平 升高了45%(2p0.001) *=2p0.01，*=2p0.001 wilcoxon配对符号等级检验 通过激活脂解酶的活性及降低ldl/hdl比值， 易善复有效改善了肝脏脂质代谢功能 hdl-c： 高密度脂蛋白胆固醇 易善复改善血液中血脂的参数 horsch ak, majolk i, heuck cc, gopfert e. effects of polyenylphosphatidylcholine (ppc) on serum lipids in patients with hyperlipoproteinemia. a double-blind study. vasa. 1986; 15(3): 251-5. german. 20 易善复是循证医学证据最多的保肝 药物 作者年份改善结果 mudric, v.1975快速改善病人的主观症状(乏力、纳差、恶心)和临床表现(黄疸、肝脾肿大);使生化指标恢复正常 hirayama, c., m williams, r.the 1975 1978 明显改善临床症状及组织学指标 kautasch, e kravchenko, a. l 1965 1981 肝细胞再生功能旺盛 caruso c 1983转氨酶、血脂、临床症状改善 goskina, t.k1987血清转氨酶水平降低、血清白蛋白水平升高 gonciuz z1988转氨酶、组织学、临床症状改善 kogs1991转氨酶、影象学、临床症状改善 yindaqin 2000转氨酶、组织学、血脂、影象学、临床症状改善 zeng minde2001 转氨酶、血脂、临床症状改善 截至90年代末，针对易善复的细胞保护作用进行了大量的药理实验(13个体外、92个体内) 及动物实验(7种实验动物、28个肝损模型)，并在全世界范围内177个临床研究，共11033 例肝病患者(包括慢性乙、丙型肝炎，脂肪肝，酒精性肝病)入选，取得了完整的实验及临 床资料。目前各种研究还在不断进行中 21 多烯磷脂酰胆碱(易善复)对酒精性肝 病患者有防止组织学恶化的趋势 多烯磷脂酰胆碱(易善复)等药物有不 同程度的抗氧化、抗炎、保护肝 细胞膜及细胞器等作用，临床应 用可改善肝脏生化学指标 nash和病程呈慢性进展性经过者， 可采用针对肝病的药物辅助治疗 ，以抗氧化、抗炎、抗纤维化， 可依药物性能以及疾病活动度和 病期合理选用多烯磷脂酞胆碱( 易善复) 等 脂肪肝治疗指南推荐 （非）酒精性肝病诊疗指南, 中华肝脏病杂志， 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 2006，3 22 易善复胶囊 易善复的剂量及用法 剂型规格：每粒含228mg多烯磷脂酰胆碱 每板12粒，每盒2板，每盒24粒。 用法： 开始时每日三次，每次两粒（456mg）。每日服用量最大不能超过1368mg（ 6粒胶囊） 一段时间后，剂量可减至每日三次，每次一粒（228mg）维持剂量 餐后用足够量的液体整粒吞服 不要咀嚼（推荐餐中服用便于消化） 23 易善复注射剂 易善复的剂量及用法 剂型规格：每安瓿5ml，含232.5mg多烯磷脂酰胆碱，每盒5安瓿装 静脉注射： 成人和青少年一般每日缓