急慢性咳嗽诊断与治疗课件

慢性咳嗽的诊断与治疗慢性咳嗽的诊断与治疗 泸州医学院附属医院呼吸内科泸州医学院附属医院呼吸内科 王文军王文军 公车上，一个白衣男子不断地发出公车上，一个白衣男子不断地发出“ “咳、咳咳、咳 、咳、咳” ”的声音，表情痛苦。不远处的一位妇的声音，表情痛苦。不远处的一位妇 人见状，会心一笑，对身旁的儿子说：人见状，会心一笑，对身旁的儿子说：“ “慢慢 性咽炎性咽炎!”!”白衣男子惊讶：白衣男子惊讶：“ “啊啊?”?”妇人的儿子妇人的儿子 询问道：询问道：“ “是不是感觉喉咙老有东西是不是感觉喉咙老有东西?”?”白衣白衣 男子：男子：“ “嗯嗯!”!”妇人儿子：妇人儿子：“ “咳不出来又咽不下咳不出来又咽不下 去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕 ?”?”白衣男子：白衣男子：“ “是啊。是啊。” ”妇人：妇人：“ “这是病这是病! !专业专业 的药才管用。的药才管用。” ”此时，公车上的人都凑了过此时，公车上的人都凑了过 来，齐声问道：来，齐声问道：“ “啥药啊啥药啊?”?” 慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？ 上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？ 咳嗽定义咳嗽定义 机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌 物和有害因子，物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者但频繁剧烈的咳嗽对患者 的工作、生活和社会活动造成严重的影响的工作、生活和社会活动造成严重的影响 。 vv 性质：性质： 干咳干咳 湿咳湿咳 vv 时间：时间： 急性急性 10亿美元。 uu每每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 pp大量的误诊误治大量的误诊误治 每个咳嗽患者看每个咳嗽患者看7.47.4个医生个医生, ,做做 8.58.5次检查次检查 pp严重影响生活质量严重影响生活质量 慢性咳嗽对生活质量的影响慢性咳嗽对生活质量的影响 赖克方 赖克方, ,等等. .广州呼研所吸广州呼研所吸2006 2006 感到明显疲感到明显疲 27%27% 明显感到尴尬明显感到尴尬 43%43% 长时间焦虑长时间焦虑 53%53% 延误学习、工作或其他计划延误学习、工作或其他计划 42%42% 严重影响睡眠严重影响睡眠 40%40% 患者有明显厌烦情绪患者有明显厌烦情绪 53%53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%48% 咳嗽感受器传入支的定位 内经内经 “ “五脏六腑皆令人咳，非独肺也五脏六腑皆令人咳，非独肺也” ” 咳嗽需要更多的重视！咳嗽需要更多的重视！ 慢性咳嗽的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断和治疗 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布(1)(1) Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990 86% N=102 T=5397M CVAPNDsGEREBOTHERS 34.9% 22.9% 12.1% 9.6% 20.5% 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布(2)(2) 谢家政等谢家政等, , 实用全科医学实用全科医学,2007,5(4),2007,5(4) 79.5% 慢性咳嗽的病因(3) 病因 例数 咳嗽变异型哮喘 后鼻漏综合征 嗜酸细胞性支气管炎 胃食管反流病 病因不明 24 (27. 9%) 22 (25. 6 %) 13 (15.1%) 12 (14 . 0%) 9 (10.5%) 其中： 单病因为93%，两病因为 7 % 马洪明，等，中华结核和呼吸杂志，2003，26：675 慢性咳嗽病因分布(4) 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（18例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 广州呼研所2004 慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因 （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA) n n 咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 n n 多数为轻症哮喘，漏诊率高。多数为轻症哮喘，漏诊率高。 n n 夜间咳嗽为主。夜间咳嗽为主。 n n 多有明显诱发因素。多有明显诱发因素。 n n 过敏体质或家族史。过敏体质或家族史。 CVACVA的重要特征：夜间咳嗽的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 赖克方赖克方, ,等等. .广州呼研所广州呼研所20042004 诊断诊断: : 1) 1)慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 2)2)支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率变异率20%20% 3) 3)支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效 4)4)排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽 治疗治疗: : 原则与支气管哮喘治疗相同原则与支气管哮喘治疗相同 表面激素表面激素+2+2激动剂吸入激动剂吸入, ,少数需口服激素。少数需口服激素。 预后：预后： 治疗不正规，治疗不正规，CVACVA可发展为典型哮喘。可发展为典型哮喘。 CVA CVA 典型哮喘典型哮喘 5555例例CVACVA患者分成患者分成2 2组：组： 1 1）长期吸入）长期吸入ICSICS，3535例例 2 2）未治疗，）未治疗，2020例例 随访平均时间随访平均时间4 4（1-12.41-12.4）年）年 Fujimura, et al. Thorax. 2003Fujimura, et al. Thorax. 2003 ? 结结 果果 长期长期ICSICS组组2/352/35（5.7%5.7%） 典型哮喘典型哮喘 非治疗组非治疗组6/20(6/20(30%30%） 典型哮喘典型哮喘 Fujimura, et al. Thorax. 2003Fujimura, et al. Thorax. 2003 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS)(UACS) PNDS:PNDS:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉 等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征 。 20062006年美国咳嗽诊治指南建议用年美国咳嗽诊治指南建议用UACSUACS替代替代 PNDSPNDS。 UACSUACS包括包括PNDSPNDS和咽喉、扁桃体等病变所致和咽喉、扁桃体等病变所致 的咳嗽。的咳嗽。 表现：表现： 除咳嗽、咳痰外，常有鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清除咳嗽、咳痰外，常有鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清 嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感 变应性鼻炎：变应性鼻炎：鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。 鼻鼻- -鼻窦炎：鼻窦炎：黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙 痛、头痛）、嗅觉障碍等。痛、头痛）、嗅觉障碍等。 变应性咽炎：变应性咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主。以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主。 非变应性咽炎：非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 喉部炎症、新生物：喉部炎症、新生物：通常伴有声音嘶哑。通常伴有声音嘶哑。 体征：体征： 变应性鼻炎变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻 道及鼻腔底可见清涕或粘涕。道及鼻腔底可见清涕或粘涕。 非变应性鼻炎非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样 改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅 卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分 泌物。泌物。 变应性咽炎变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，表现为咽部黏膜苍白或水肿， 非变应性咽炎非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或表现为咽部黏膜充血或/ /和淋巴滤泡和淋巴滤泡 增生。增生。 这些临床表现较为常见，但无特异性。这些临床表现较为常见，但无特异性。 PNDS 鼻窦炎影像鼻窦炎影像 u诊断为PNDS的每位患者 都应该作鼻窦影像学检查 u现有文献显示，几乎100%鼻 窦炎患者影像学检查异常 Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647 咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变 应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检 查有助于诊断查有助于诊断 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准：参考的诊断标准： 1.1.慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 2.2.鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘 液附着的感觉）液附着的感觉） 3.3.体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 4.4.鼻窦片或鼻窦片或CTCT显示粘膜增厚或液平显示粘膜增厚或液平 5.5.电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部 或口咽部粘液附着或口咽部粘液附着 6.6.排除其他咳嗽的原因排除其他咳嗽的原因 7.7.针对性治疗有效针对性治疗有效 UACS诊断标准 治疗：治疗：依据导致依据导致PNDSPNDS的基础疾病而定的基础疾病而定 全年性鼻炎：全年性鼻炎： 第一代抗组胺药第一代抗组胺药+ +减充血剂减充血剂 变应性鼻炎：变应性鼻炎： 吸入激素，第二代抗组胺药吸入激素，第二代抗组胺药 （慢性）鼻窦炎：（慢性）鼻窦炎： 有效的抗菌药物，急性不少有效的抗菌药物，急性不少 于于2 2周，慢性酌情延长时间周，慢性酌情延长时间 长期低剂量大环内酯类抗生长期低剂量大环内酯类抗生 素对慢性鼻窦炎具有治疗作素对慢性鼻窦炎具有治疗作 用用 第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂3 3周周 鼻用减充血剂鼻用减充血剂1 1周周 鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素3 3月月 促纤毛运动药物促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术治疗必要时鼻内镜手术治疗 定义：胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳定义：胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳 嗽为突出表现。嗽为突出表现。 临床特点：以咳嗽为唯一症状或主要症状，少数伴有临床特点：以咳嗽为唯一症状或主要症状，少数伴有 胸闷，无喘息，部分病人有典型反流症状（胸骨后烧胸闷，无喘息，部分病人有典型反流症状（胸骨后烧 灼感、反酸、暧气等）。灼感、反酸、暧气等）。 胃食道反流性咳嗽胃食道反流性咳嗽 GERCGERC患者的临床特征患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%） 赖克方,刘春丽,等.广州呼研所 GERGER的诊断方法的诊断方法 食道内窥镜检食道内窥镜检 食道吞钡食道吞钡 食道测压食道测压 腔内阻抗腔内阻抗 2424小时食道小时食道pHpH监测监测: : 敏感性敏感性89%89%，特异性，特异性100%,100%, 是目前诊断是目前诊断GERGER 性咳嗽最为有效的方法。性咳嗽最为有效的方法。 食道食道pHpH值监测指标值监测指标 24h24h食管食管pH5 min5 min的次数，的次数， 最长反流时间最长反流时间, , 立位、卧位立位、卧位pH7.8mmol，胃镜示食管炎。诊断为GERD。给予口 服奥美拉唑40mg ，2次/日，2周后咳嗽明显减轻，续 服5周咳嗽消失。复查胃镜示食管炎消退。 典型病例3 患者程患者程XXXX 治疗前治疗后 患者王XX，男，35岁，门诊号3802820，因干咳3 月就诊。患者3月前无明显诱因出现阵发性干咳，清晨 起床以及进食后较重，夜间入睡后咳嗽消失，无发热、 流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，在我院门诊胸片及 胸部CT正常，经反复抗感染治疗无效。患者为股票操 盘员，饮食生活无规律，曾有“胃病”史。不吸烟。体检 ：精神紧张，焦虑，咽喉充血明显，余未见明显异常。 组胺支气管激发试验PD20FEV1为7.8mmol，诱导 痰细胞分析N23%、M68%、L7%、E2%。初诊为 PNDS，给予盐酸西替利嗪10mg /日口服2周无效，在 拒绝行胃镜检查后诊断性口服奥美拉唑40mg ，2次/ 日，2周后咳嗽明显减轻，续服4周咳嗽消失。最后诊 断为GERD。 典型病例4 患者曲XX，女，35岁，门诊号M03852962，因干 咳10月就诊。患者3月前无明显诱因出现阵发性干咳， 无日轻夜重，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心 感，门诊胸片正常，经反复治疗无效。曾有“过敏性鼻 炎”史，无“胃病”史。体检：咽喉充血，余未见明显异 常。组胺支气管激发试验PD20FEV1为7.8mmol。 初诊为PNDS，给予盐酸西替利嗪10mg /日口服1周无 效，诱导痰细胞分析N10%、M68%、L7%、E15% 。最后诊断为EB。口服强的松25mg /日，1周后咳嗽 消失，改为普米克都保400g /日吸入，2月后咳嗽未 复发，复查诱导痰细胞分析N8%、M80%、L10%、 E2%。降为200g /日维持。 典型病例5 患者曲患者曲XXXX 患者李XX，女，44岁，门诊号F0007255，因阵发 性咳嗽3月就诊。患者3月前因受凉出现发热、头痛、 流涕和咳嗽，在我院内科门诊诊断诊断为“急性上呼吸 道感染”，治疗后发热、头痛、流涕症状消失，但咳嗽 无缓解。并口服利君沙和依诺沙星无效。门诊胸片正常 。无“过敏性鼻炎”和“胃病”史。体检：余未见明显异常 。诱导痰细胞分析N15%、M74%、L10%、E1%。 诊断为病毒感染后咳嗽。对症治疗3周后咳嗽消失。 典型病例6 患者尚XX，女，74岁，门诊号3575029，因干咳4 月就诊。患者4月前出现阵发性干咳，无日轻夜重，无 流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，反 复以“支气管炎”治疗无效。有“高血压”史5年，一直服 用珍菊降压片，近5月因血压不稳定加用“依苏”，无“过 敏性鼻炎、胃病”史。体检：Bp 135/90mmHg，咽喉 稍充血，余未见明显异常。诊断为ACEI相关咳嗽。停 用依苏1周后咳嗽消失。 典型病例7 “ “公交车男子公交车男子” ” ， 8 8周咳嗽周咳嗽 多年的慢性咳嗽，白天为主多年的慢性咳嗽，白天为主 感冒受凉后加重、偶有声音嘶哑感冒受凉后加重、偶有声音嘶哑 既往慢性鼻窦炎病史，常自觉咽喉部粘液既往慢性鼻窦炎病史，常自觉咽喉部粘液 附着，偶有粘液滴落感附着，偶有粘液滴落感 地段医院摄胸片未见明显异常。地段医院摄胸片未见明显异常。 需要做哪些进一步检查？需要做哪些进一步检查？ 门诊查体见其咽部淡黄色粘稠分泌物附着门诊查体见其咽部淡黄色粘稠分泌物附着 血常规、肺功能检查无异常血常规、肺功能检查无异常 检查示鼻粘膜肿胀、充血、粘液分泌增多检查示鼻粘膜肿胀、充血、粘液分泌增多 ，咽后壁呈，咽后壁呈“ “鹅卵石鹅卵石” ”样病变样病变 诊断？诊断？ 诊断：上气道咳嗽综合征（诊断：上气道咳嗽综合征（Upper Airway Upper Airway Cough Syndrome, UACSCough Syndrome, UACS） 原称：原称：鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（Post-nasal drip Post-nasal drip syndrome, PNDSsyndrome, PNDS） 治疗：减充血剂（麻黄素）、