循证医学及最新膝关节指南课件

循证医学 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞 检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时 候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进 肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收 费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题： 医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗 ？是有所值的吗? 摘自-“健康报” 2013.3 循证医学 -循证医学和传统医学所关注的对象不同 -在治疗方法是否“有效”的判断上，传统医学依据 的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是 “ 终点指标” -在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中 ，患者有了说“不”和决策的权力 循证医学 - 在传统医学中，医生的“经验”虽非常有用但并 不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公 认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系 列严格评价的方法和标准 循证医学 核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在 临床研究中得到的最新、最有力的科学研究 信息来诊治病人。 提供证据（证据+个体经验）+使用证据（临床 决策） 循证医学 医师的临床实践病人的价值 最好的研究证据 参与临床决策的因素 证据 1.病人资料 2.基础、临床、流行 病学研究 3.随机对照试验 4.系统综述 知 识 临床 决策 指 南 伦 理 道 德 1.文化信仰 2.个人的价值 3.经验 4.文化程度 病人/医生因素 外部的规定和限制 1.政策法律 2.社会标准 3.时间 4.医药费报销 循证医学 在基层实际的医疗活动中，人们常常只能凭经验 医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效 或已经被证明有害。新证据产生十分迅速，但有 效的证据长期未被使用，无效疗法却长期应用 每天工作需要科学证据指导，却不一定能获得 如平均每天读19篇文章，需一年才能读完 毕业后工作时间延长知识越来越陈旧 循证医学 1956年，当时的哈佛医学院院长Burnell就曾对他 的学生这样说： “医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中 将被证明是错误的。 而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的” 神话的破灭：玻 璃酸钠“润滑油”注 射治膝关节炎 2013年10月15日一条医学界爆炸性新闻 。美国骨科临床医师学会于2013年5月18日 发布了新版的膝关节骨关节炎循证医学 指南。指南明确反对膝关节骨关节炎进 行透明质酸钠注射或关节镜下灌洗、清理 （推荐等级均为最高的“强”）。 301医院 骨关节科权威蔡谞医生当天也明确发表了 对此观点的支持，引用了他10年的统计数 据！ . 美国医学界公布的这个结论，意味着在 中国倍加推崇临床广泛推广使用的中老 年膝痛注射润滑油玻璃酸钠这一治法， 被推翻，走下神坛！ 而我们普通患者和百姓并不知道这个最 新结论，国内很多患者仍然在积极注射 玻璃酸钠，很多医生也并不告知患者这 个新观点，甚至也有许多医生还不知道 这个新观点。 事实上，大多数中老年人膝痛，并不 全是骨性关节炎导致，膝骨关节外围 的软组织损伤疼痛是重要因素，包括 肌腱肌肉韧带滑囊等组织炎症，通过 积极的外治手段，可以有效减缓疼痛 ，提高生活质量。 但是这些软组织损伤往往被忽略，绝 大多数被诊断为骨性关节炎，采取了 治疗关节腔内的办法，这是导致玻璃 酸钠关节腔内注射滥用的一个重要原 因。 如何诊断关节腔外软组织损伤，目 前还没有仪器可以精确诊断，主要 是靠负责任的医生用手触摸局部排 查，这叫“触诊检体法”。如果医生 不动手触摸，就很容易漏诊，仅依 赖X线等影像片诊断为膝骨性关节 炎，导致治疗方向偏差。 膝痛的预防，最重要的是 减肥控制体重和良好的下 肢肌肉力量锻炼，否则会 渐进发展，到严重的骨性 关节炎阶段，就只能做人 工关节置换手术！疾病重 在预防这是永恒的真理。 膝关节骨关节炎循证医学指南 膝关节膝关节骨关节炎骨关节炎循证医学指南循证医学指南（第二（第二 版），主要基于现有科研和临床研究的版），主要基于现有科研和临床研究的 系统评价而制定。该指南仅包括系统评价而制定。该指南仅包括1515项推项推 荐意见，与荐意见，与20082008年美国骨科医师协会（年美国骨科医师协会（ AAOSAAOS）临床实践指南相比，二者分析汇）临床实践指南相比，二者分析汇 总证据的方法有所不同，第二版指南重总证据的方法有所不同，第二版指南重 新评估了新评估了5 5年前第一版指南所遵循的证据年前第一版指南所遵循的证据 。 本版指南不支持使用黏弹性补充疗法（ viscosupplementation）（如透明质酸钠 等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，此 外，制定该指南的工作组强调为明确膝 关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研 究。 2013版指南与2008版最大的区别在于不 支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节 炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不 确定，新版则强烈不建议使用透明质酸 （第9条推荐），这也是AAOS为如此快 速更新临床治疗指南的原因。 推荐1 对于症状性膝关节骨关节炎患者，建 议参与自我管理项目，包括力量训练 、低强度有氧运动、神经肌肉训练和 参与与国家指南一致的体力活动。 推荐等级：强烈推荐 含义：除非出现一个明确且令人信服 的替代方案，临床医生应遵循该项建 议。 推荐2 对于症状性膝关节骨关节炎患者，如 果体重指数超过25，建议减肥。 推荐等级：中度推荐 含义：临床医生应该遵循该项建议， 但如果有其他方法符合患者偏好，可 以适当调整治疗方案。 推荐3a 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们 不建议使用针灸疗法。 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分 析，但我们仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的 替代方案，临床医生应遵循该项建议。 推荐3b 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我 们既不赞成也不反对他们使用物理疗 法（包括电刺激疗法）。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否 采用这种结果“不确定”的治疗，但应 时刻关注评估这类治疗损益比的最新 研究以帮助临床决策。患者的意愿是 决定治疗的关键因素。 推荐3c 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我 们既不赞成也不反对他们使用按摩治 疗。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否 采用这种结果“不确定”的治疗，但应 时刻关注评估这类治疗损益比的最新 研究以帮助临床决策。患者的意愿是 决定治疗的关键因素。 推荐4 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们 既不赞成也不反对他们使用外翻应力支 具（使膝内侧间室不负重）。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采 用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻 关注评估这类治疗损益比的最新研究以 帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗 的关键因素。 推荐5 对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建 议使用外侧楔形鞋垫。 推荐等级：中度推荐 含义：临床医生应该遵循该项建议，但 如果有其他方法符合患者偏好，可以适 当调整治疗方案。 推荐6 对于症状性膝关节骨关节炎患者， 我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨 素。 推荐等级：虽然我们没有进行有害 性分析，但我们仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信 服的替代方案，临床医生应遵循该 项建议。 推荐7a 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们 推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲 马多。 推荐等级：强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的 替代方案，临床医生应遵循该项建议 推荐7b 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我 们既不赞成也不反对他们使用对乙酰 基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理 。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否 采用这种结果“不确定”的治疗，但应 时刻关注评估这类治疗损益比的最新 研究以帮助临床决策。患者的意愿是 决定治疗的关键因素。 推荐8 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们 既不赞成也不反对他们使用关节腔内注 射糖皮质激素 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采 用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻 关注评估这类治疗损益比的最新研究以 帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗 的关键因素。 推荐9 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我 们不建议使用透明质酸。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析 ，本指南仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服 的替代方案，临床医生应遵循该项建 议。 推荐10 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们 既不赞成也不反对他们使用关节腔内注 射生长因子和/或富血小板血浆。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采 用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻 关注评估这类治疗损益比的最新研究以 帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗 的关键因素。 推荐11 对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建 议使用注射器灌洗治疗。 推荐等级：中度推荐 含义：临床医生应该遵循该项建议，但 如果有其他方法符合患者偏好，可以适 当调整治疗方案。 推荐12 对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎 患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/ 或清理术。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析， 本指南仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的 替代方案，临床医生应遵循该项建议。 推荐13 对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎 患者，我们既不赞成也不反对在关节镜 下行半月板部分切除术。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采 用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻 关注评估这类治疗损益比的最新研究以 帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗 的关键因素。 推荐14 对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者 ，医生可能可以实施胫骨近端外翻截 骨术。 推荐等级：有限 含义：医生应根据自己的经验决定是 否采用该建议，但应高度关注那些反 对该项治疗的最新研究。患者的意愿 是决定治疗的关键因素。 推荐15 由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧 间室膝关节骨关节炎患者，本工作组建 议不使用自由浮动的（非固定）间隔装 置。 推荐等级：专家共识 含义：尽管他们可以优先选择，但是否 遵循该项建议主要由医生决定，但患者 的意愿是决定治疗的关键因素。 中国大陆，目前还有很多医院 ，包括不少三甲医院仍在对膝关 节骨关节炎患者进行透明质酸钠 关节腔注射、关节镜下灌洗清理 ，而在新版指南中，有明确证据 （推荐9和12）明确反对以上处理 方式。看来是时候改变我们的临 床习惯了。 至于伴有半月板破裂