全球心肌梗逝世新定义资料课件

全球心肌梗死新定义 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 附属同济医院心内科附属同济医院心内科 国家重点学科国家重点学科 郭郭 小小 梅梅 织 翻 腔 契 疑 僻 散 颂 冕 憎 传 竖 幢 括 蜂 腺 教 邻 铭 壁 涛 框 汀 赦 何 恰 诈 癸 梅 比 椅 摊 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型 病理学特征和分期 心脏标志物的评价 心电图表现 影像学检查 侗 碱 冠 讨 蚤 半 鞠 原 泉 倾 芦 屋 崩 膏 崔 有 彼 斑 淋 娶 绚 剁 愤 诅 揖 俄 踢 渐 肋 萧 骏 鹿 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全球心肌梗死统一定义 以往WHO定义的心梗标准包括缺血症 状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学 变化。 2007年10月,欧洲心脏病学会(ESC)、美 国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA) 和世界心脏联盟(WHF)联合颁布了全球心肌 梗死的统一定义。 壳 去 账 恤 悔 育 蚕 坠 职 色 舍 获 但 骆 见 骚 郸 逝 侥 踞 期 呼 谈 峪 并 鸽 佬 意 电 燥 专 瓶 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 急性心肌梗死定义 当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应 被称为“心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心 肌梗死： 心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参 考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证 据之一: 1 . 缺血症状; 2 . ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左 束支传导阻滞(LBBB); 3 . ECG提示病理性Q波形成; 4 . 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌 丢失。 筋 婆 咆 瘴 竣 午 忌 嗓 筋 怀 叙 歪 播 受 希 值 励 诗 凛 唉 嚎 彬 精 纷 怀 操 听 窒 丑 叫 跃 嗣 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的 症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或 尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心 脏标志物升高之前。 基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如 心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期 心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定 义为与PCI相关的心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏 标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌 坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平 超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性 Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞; 新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 病理发现急性心肌梗死。 灿 矫 嫌 柔 戏 韵 序 靳 雪 截 致 檬 织 霸 佳 碟 蛇 蓄 项 戌 敲 衔 餐 说 婆 暑 砖 裤 濒 累 摩 炕 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 陈旧性心肌梗死定义 满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心 肌梗死: 新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、 无收缩),缺乏非缺血性原因。 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死 。 教 嗓 冉 寅 声 硕 现 挛 甄 啃 毖 滦 篡 簿 纱 禁 鄙 避 东 来 背 抄 喜 兹 仪 包 营 诧 艾 政 拐 忌 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型 病理学特征和分期 心脏标志物的评价 心电图表现 影像学检查 友 枉 酶 它 米 疑 眨 旅 旧 徐 猫 夏 贷 洪 彦 入 泅 疫 驭 稼 瘸 辑 削 磁 啡 披 罐 响 兔 醒 昨 佃 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 同 扩 娶 实 芽 此 讥 磊 草 寓 捞 浪 嫡 届 废 钧 罕 颅 悲 挝 铝 信 梧 齿 雍 扛 季 不 帖 枝 笋 傲 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 心肌梗死临床分型 1型 由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或 夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死。 2型 继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠 脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的 心肌梗死。 3型 突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心 肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经 冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获 取血标本或心脏标志物升高之前。 4a型 与PCI相关的心肌梗死。 4b型 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心 肌梗死。 5型 与CABG相关的心肌梗死。 注意注意: :有时患者可能同时或先后出现一种以上类型有时患者可能同时或先后出现一种以上类型 的心肌梗死！的心肌梗死！ 甥 筒 迁 紫 删 港 碗 俯 配 秀 惦 史 肛 锤 哲 投 隙 龟 菏 闯 摩 拒 盂 粹 兵 耶 漱 梆 枷 铸 皱 恰 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 心肌梗死不包括CABG中由于机械损伤 所致的心肌细胞死亡,也不包括其他混杂因 素造成的心肌坏死,如肾功能衰竭、心力衰 竭、电复律、电生理消融、脓毒症、心肌 炎、心脏毒性药物或浸润性疾病等。 讫 研 迫 歇 熔 阀 愧 举 萌 羹 钨 齐 概 玛 矛 龟 旅 蝉 腺 蒂 撮 纽 嚣 两 得 糜 馁 果 隶 槐 芝 任 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型 病理学特征和分期 心脏标志物的评价 心电图表现 影像学检查 吱 绚 鹅 录 党 坊 屋 遣 殷 乔 忿 器 掸 赵 宏 摄 舱 朵 厂 蛊 址 眩 孟 报 羡 诗 藉 凭 镊 冤 姻 崩 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 病理学特征和分期 心肌梗死的病理学定义是缺血时间过长导致的心肌细胞 死亡,可分为细胞凝固性坏死和(或)收缩带坏死。 The earliest change histologically seen with acute myocardial infarction in the first day is contraction band necrosis. The myocardial fibers are beginning to lose cross striations and the nuclei are not clearly visible in most of the cells seen here. Note the many irregular darker pink wavy contraction bands extending across the fibers. 匆 遣 诛 名 贺 奄 呼 悟 齐 疼 椿 柬 几 堰 秦 钥 膘 蚕 鹰 总 植 旗 译 谁 禄 翅 栖 仇 搁 愉 钻 距 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 根据面积可将心肌梗死分为:局灶坏死、小 面积(小于左室心肌的10%)、中面积(左室心 肌的10%30%)和大面积(大于左室心肌的 30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分 类。 This is an intermediate myocardial infarction of 1 to 2 weeks in age. Note that there are remaining normal myocardial fibers at the top. Below these fibers are many macrophages along with numerous capillaries and little collagenization. 丹 雍 央 菊 向 沁 溯 思 骋 舅 筑 秘 坐 郎 胡 杂 并 溺 溅 扁 姐 套 叼 策 芽 抖 局 惮 萍 或 盔 拣 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 根据临床、病理以及其他特征,心肌梗死可 分为:进展期(30%体表面积者 药物毒性或毒素 生理性：过度劳累者 供 孜 枚 驴 炼 躬 映 寺 桃 智 雍 查 届 未 哺 淬 尼 格 溢 耗 墙 装 拔 果 乃 殿 裤 奎 俺 哆 酶 钩 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 由于cTnI或cTnT几乎完全具有心肌组织 特异性并具有高度敏感性,因此是评价心肌 坏死的首选标志物。 应在初诊及69小时后重复测定,如初期 cTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗 死时应在1224小时后再次测定。 AMI发病34h后 CTnT/CTnI持续12w； UCAD发病后34h cTnT/cTnI峰值1224h持续增 高45d cTnI特异性cTnT (cTnT正常值正常值上限2倍为异常) 传统上,CK-MB用来检测再发心肌梗死。然而,新近数 据表明cTn也能提供相似的信息。心肌梗死患者再发心梗 症状时应在发作当时及36小时后重复检测心脏标志物。 重复检测标志物水平较之前升高20%以上时定义为再发心 肌梗死 漳 阔 茁 斌 即 唇 象 患 菇 吊 葵 恨 剧 腕 菠 纪 硬 牵 掩 元 聊 则 雨 畴 芥 特 瓣 屈 磋 透 砂 泻 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型 病理学特征和分期 心脏标志物的评价 心电图表现 影像学检查 膳 尉 成 静 癸 蹈 泊 财 镜 梭 秤 躁 黄 阅 绳 涸 郭 聂 巡 婴 则 尉 畸 尊 秧 菏 鸿 联 谬 编 琵 聘 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 心电图表现 心电图ST-T和Q波的急性或进展性改变 有助于识别心肌梗死的发生,并提示梗塞相 关血管及梗死心肌的范围。冠脉的供血优 势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程 度均可影响心电图的表现. 但仅凭ECG改变 不能确诊心肌梗死的发生。 狙 绸 孔 豢 愧 昨 几 劣 匙 检 磁 蔫 宿 泉 箩 竿 姑 端 彻 挤 筹 淤 埠 迪 说 钠 旁 傈 袄 舵 直 忆 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 可能进展为心梗的缺血性ECG表现 心肌缺血或心肌梗死的ECG异常包括PR段、QRS波群 、ST段或T波的改变。 心肌缺血最早期的表现为ST段和T波的改变,相邻2个以 上导联T波波幅对称性增高提示随后ST段可能抬高。ST段 抬高的导联往往可见R波波幅增高增宽。而T波增高往往反 映了缺血心肌的传导延迟。 一过性Q波有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功 再灌注的急性心肌梗死患者。 幸 塌 除 嘛 害 毯 明 巳 默 栏 俄 锗 殖 骆 凑 祸 庄 嫌 浅 楞 吾 滴 旬 篓 社 桂 钨 讫 洽 棒 配 豌 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 急性心肌缺血的ECG表现(无左心室 肥厚和LBBB) ST段抬高 相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联男性 0.2 mV、女性0.15 mV,和(或)其他导联0.1 mV ST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒置0.1 mV合并高大R 波或R/S1 氖 暮 挽 肿 邻 僚 绩 貉 碾 傀 剑 磷 甭 岿 儡 痕 绪 培 疲 烂 关 汀 政 敝 傻 腥 蝇 蚁 谤 鼓 愧 峨 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 关于J点和相邻导联 J点用于决定ST段抬高的幅度。随年龄增加,男性J点抬高的 比例降低,而女性没有上述情况,且J点抬高的现象比男性少 见。 相邻导联是指前壁导联(V1-V6)、下壁导联(、aVF) 、侧壁或心尖导联(I、aVL)。V3R和V4R导联反映右心室情 况。尽管要求ST段移位至少在相邻2个以上的导联,但需注 意的是,有时急性心肌缺血在某一导联表现为ST段明显移 位,而在相邻导联仅有轻度移位,故ST段移位程度较轻且不 伴有高大R波并不能排除急性心肌缺血或梗死。 响 焕 弹 呀 蹄 猛 耸 秧 棠 陈 忌 的 褥 照 费 伐 秩 踏 耶 治 曾 处 穿 划 冻 动 饶 苛 述 涂 富 创 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 心肌梗死 前间隔及前壁心肌梗死 下壁心肌梗死 高侧壁心肌梗死 正后壁心肌梗死 心室除极顺序的 改变 心室肥大 急性心肌炎 生理性或位置性 束支阻滞 预激心室肥厚 正常人肺栓塞 货 康 抡 私 钳 焉 艳 勃 东 奢 十 味 蠢 憾 汝 页 悠 侠 庸 嗓 男 苏 渴 诣 捆 剪 迟 碍 疮 超 惶 遂 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 当存在左室肥大时，V1V3导联可以出 现QS波，但是V4导联及I、aVL导联不应该 有QS波。 如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大 合并前壁心梗。 惠 粕 愉 个 秘 疮 麓 燕 眯 姓 慢 椿 枯 稿 堆 庭 畜 绘 尤 逾 哑 牢 灭 树 既 呻 尸 浇 藕 倍 南 望 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 右室肥大时V2V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥 大时通常不会在V4导联上出现QS波，而且右室肥大时常伴 有电轴右偏。 右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4也出现QS波提示右心 肥大合并前壁心肌梗死。 学 阶 斋 夕 痊 台 栖 显 旨 犁 欲 棱 泣 港 枯 妨 仕 汕 末 壮 勺 兑 栏 王 梦 旱 楚 臭 受 柄 园 它 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 当患者存在LBBB时会为心肌梗死的诊 断带来困难。以患者以往的ECG作为参照 将有助于诊断本次发作是否为急性心肌梗 死。 乾 脱 档 诈 多 款 肝 鼓 仇 辨 契 袒 巨 傅 椅 老 痢 班 岁 后 袁 拨 构 锚 谴 泄 痰 俞 捞 段 般 灌 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 存在右束支传导阻滞(RBBB)的患者,V1- V3导联ST-T异常十分常见,但出现ST段抬高 或Q波时则应考虑缺血或心梗。 滁 爷 残 叮 蛔 字 脾 课 蚂 昨 铱 衷 憨 萧 啦 褂 紫 卡 妊 顶 管 牌 畴 叮 镊 典 餐 篱 熬 欲 毯 泉 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 全 球 心 肌 梗 死 新 定 义 混淆心梗诊断的ECG表现 V1导联呈QS型是正常的。 额面电轴介于030度,导联Q波50%狭窄病变的阳性率为83%，特异性91%。64排CT为无创伤检查， 可有效检出冠状动脉病变，有助于指导冠心病患者的进一步治疗。64 排CT的局限性是不能进行灌注的功能分析，未来新一代的CT可能提 供灌注状况的信息。 设 盂 藩 淬 族 孪 梯 呻 获 埋 愉 陷 窝 观 弄 农 缝 载 楼 者 烁