医药卫生肌力与痉挛的康复评定与治疗2010课件

肌力与痉挛的 康复评定与治疗 冯尚武 几个基本概念 肌力： 肌肉或肌群在一次收缩所能产生的最大力量 肌张力： 肌肉的紧张度 痉挛： 上运动神经元（UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反射 亢进而导致的肌张力异常增高状态 肌肉收缩的 基本形式 等张收缩 等长收缩 向心性收缩 离心性收缩 肌肉收缩时，肌 肉的长度发生变 化肌张力不变， 能产生关节的活 动 肌肉收缩时，肌肉的长 度不变，肌张力发生变 化，不产生关节活动 肌肉收缩时，肌 肉缩短。 肌肉收缩时，肌 肉被延长。 MMT分级标准 测试结测试结 果 分级级 MRC分 级级 Kendall 百分比 看不到、触摸不到肌肉的收缩缩 零 0 0 可触摸到肌肉的收缩缩，但不能引起关节节 活动动 微 1 5 肌肉收缩缩引起关节节活动动，但达不到 全范围围 差 2 20 肌肉的收缩缩能使关节节完全抗重力达到全 范围围 好 3 50 部分抗阻力活动动 良 4 80 充分抗阻力活动动 正常 5 100 肩关节外旋 前臂旋前 腕关节背尺伸 髋关节内收 髋关节外旋 颈后伸 肌力训练 肌 力 练 习 在 康 复 医 学 中 的 应 用 防治失用性肌萎缩，特别是肢体制动后的肌萎缩 防治因肢体创伤、炎症时疼痛所致反射性的抑制脊 髓前角细胞的肌萎缩 促进神经系统损害后的肌力恢复 帮助维持肌病时的肌肉舒缩功能 通过选择性增强肌肉、调整肌力平衡，对改善脊柱 侧弯、平足等 肌力训练 肌 力 练 习 基 本 方 法 的 选 择 肌力0级 被动运动：训练运动的感觉（意念） 肌力1级 被动运动：训练运动的感觉（意念） 主动运动：肌肉等长收缩； 助力运动 肌力2级 主动运动 主动助力运动 无重力位置抗阻力运动 肌力3级或以上 抗重力主动运动 抗阻运动：抗等张阻力、抗等长阻力、等速运动 渐进抗阻力 肌力训练 抗 阻 练 习 等张练习 等长练习 短暂最大 收缩练习 等速练习 各种抗阻练习的 综合应用 等长练习 短暂最大 收缩练习 肌力训练 、等 张 练 习 基本方法 直接或通过滑轮装置 举起重物的练习 渐进性抗阻练习 依次用， ，各 次练习 向心与离心练习 肌力训练 抗 阻 练 习 、等 长 练 习 基本方法 ，最大收缩力的 ， 多角度等长练习 在整个关节运动幅度 中每隔度 做一组等长练习 是一种把等长与等张收缩配合应用 的一种肌力训练方法 肌力训练 抗 阻 练 习 、短暂最大收缩练习 肌力训练 抗 阻 练 习 4、等速练习 利用专门设备 根据运动过程的肌力大小变化调 节外加阻力，使整个关节依照预 先设定的速度运动 特点： 运动中速度是固定的，而阻 力是变化的 在整个运动过程中所产生的 阻力与所作用的肌群力量呈 正比 肌力训练 肌 力 训 练 时 的 注 意 事 项 正确掌握运动量和训练节奏 注意在无痛下进行训练 适当动员，注意心血管反应 科学分析，及时调整计划 痉挛 属于上运动神经元综合征的运动障碍表现 之一。 是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以 速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障 碍，且伴随有腱反射的亢进( Lance,1980) 病因与分类 常见于中枢神经系统疾病 儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发 性硬化等 根据病变部位不同可分为 脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫 脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛 混合性痉挛：如多发性硬化 康复评定 评定内容 痉挛的严重程度 痉挛的分布 受累的肌肉、肌群或肢体部位 痉挛所致的功能性不良后果 评定方法 量表评定 仪器评定 功能评定 量表评定（1） 改良Ashworth量表（MAS） 等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前12ROM中有轻微 的“卡住”感觉，后12ROM中有轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力， 但仍可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力， 活动比较困难 4 肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 注：没有1 即是Ashworth痉挛 量表（ASS） 量表评定（2） CSS的评定内容与标准如下 跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分 ：反射活跃；4分：反射亢进 踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力) ；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节 全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成 踝关节全范围的被动活动。 踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛12次；3分：阵挛2次以上；4 分：阵挛持续超过30秒。 综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS) 结果判断：07分：无痉挛；89分：轻度痉挛；1012分：中度痉挛； 1316分：重度痉挛。 两侧内收肌肌张力分级 量表评定 （3） 0 肌张力不增加 1 肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到45 2 肌张力增加，一人轻微用力即可使髋关节外展到45 3 一人需用较大力才可使髋关节外展到45 4 需两人才能使髋关节外展到45 量表评定 （4） 1. 无痉挛 2. 肢体受到刺激可诱发轻 度痉挛 3. 偶有痉挛 ，痉挛发 作1次/小时 4. 时有痉挛 ，痉挛发 作1次/小时 5. 频繁痉挛 ，痉挛发 作10次/小 时 1. 无痉挛 2. 极少或1次痉挛 3. 15次痉挛 4. 69次痉挛 5. 10次以上或持续性收缩 Penn痉挛频率量表 每天痉挛频率量表 量表评定（4） 痉挛痉挛 的阵挛评阵挛评 分 1. 无踝阵挛 2. 踝阵挛 持续时间 14秒 3. 踝阵挛 持续时间 59秒 4. 踝阵挛 持续时间 1014秒 5. 踝阵挛 持续时间 超过15秒 仪器评定 神经电生理检查 EMG检查：H反射、F波、HmaxMmax等 多通道动态EMG检查 钟摆试验(pendulum test) 步态分析(gait analysis) 功能评定 徒手肌力检查 关节活动范围（ROM）的测量 Brunnstrom运动功能 Fugl-Meyer量表 Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM） Berg平衡量表 Holden步行功能分级（FAC） 痉挛是否治疗 治疗的适应证 所希望达到的治疗结果， 即是否影响功能 治疗的严重副作用 治疗目标 改善活动能力、ADL、个人卫生 减轻疼痛、痉挛 增加ROM 增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力 改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放 消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合 预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术 提高患者及其照顾者的生存质量 治疗原则 治疗方案个体化 治疗计划（包括短期、长期的目标）应清 晰可见 患者及其家属、照顾者必须能够接受 治疗方法 康复治疗 药物治疗 手术治疗 康复治疗方法 消除加重痉挛的诱发因素 正确的体位与坐姿 物理治疗 矫形器的制作与应用 n在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及 作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最 大限度减轻痉挛。 消除加重痉挛的诱发因素 尿潴留或感染 严重便秘 皮肤激惹 压疮 外界感觉刺激增强 不合适的支具和尿袋 正确的体位与坐姿 正确的体位 保持肢体抗痉挛的良好体位 避免各种可以加重痉挛的体位良姿位 正确的坐姿 保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾 脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲 髋维持90，膝和踝90 偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位 侧面正面 良肢位摆放 仰卧位(A) 健侧卧位(B) 患侧卧位(C) A B C 物理治疗 神经发育技术 Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制 PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式 Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重 Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射 手法治疗 被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动 功能性活动训练 床上翻身动作 坐位/立位平衡的维持 站起和步行训练 痉挛肌的拮抗肌肌力训练 物理因子治疗 功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等 直流电刺激 热疗、冷疗、水疗 对患者躯干痉挛肌群的牵伸 被动牵伸患者髋关节屈曲肌群 被动牵伸跟腱 矫形器的制作与应用 肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定 减缓肌痉挛、疼痛 预防和或矫正畸形 防止关节挛缩 肢体固定在休息位或功能位 手部抗痉挛夹板 脑瘫患者穿戴矫形器前后 穿戴前 穿戴后 药物治疗 全身用药 神经传导阻滞(运动点阻滞) 肉毒毒素（BTXA）注射 口服用药的适应证 患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张 力异常； 所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍 的患者; 四肢瘫患者。 口服用药 常用治疗痉挛疗痉挛 的口服药药物 药物 剂量(mg/天) 半衰期(h) 作用机制 巴氯芬 10-80 3.5 突触前抑制剂，活化-GABA受体 地西泮 460+ 2737+ 有助于GABA突触后的效果，使突 触后抑制加强 丹曲林 25400 8.7 减少钙离子的释放，影响肌肉收缩 的联系 可乐定 0.10.4 1216 选择 性2-受体协同剂 妙 纳 150 抑制运动神经元的自发冲动，抑 制肌梭传入冲动 神经传导阻滞（运动点阻滞） 一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰 肌、腰方肌或脊旁肌 可逆的局部麻醉药物 利多卡因和同类药物 作用时间较长的乙醇类 乙基乙醇(乙醇) 苯基乙醇(苯酚) 副作用 注射部位疼痛 肌无力 感觉障碍 静脉血栓形成 注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制 肉毒毒素（BTXA）注射 作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制 突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放 常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国) 23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周 疗效持续812周 采用肌肉或皮下注射 大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺 激或超声定位 常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书 写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综 合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症 肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位 B：反向牵拉 C：定点） A B C 半腱半膜肌注射位点确定法 肉毒毒素注射的副作用 肌无力 眼部的睑下垂 瞬目减少 睑裂闭合不全 面部的面肌肌力减弱 口角歪斜 肢体无力 短暂的、轻微，28周内自然消失 与注射技术、用量等有关 局部痉挛的治疗选择 药 物 机 制 注 射 处 受 阻 滞 组 织 开始时间 持续时间 局部麻醉剂 阻滞细胞膜的 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 数分钟 数小时 离子通道 肉、神经肌肉接头处 乙醇 组织和血循环 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 1h 236个月 毁损 肉、神经肌肉接头处 石炭酸 组织和血循环 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 1h 236个月 毁损 肉、神经肌肉接头处 肉毒素 突触前Ach释放 肌肉内 肌肉内 72h 3-6个月 阻滞 手术治疗 部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩 的患者 选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR) 各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术） 肌腱延长术（如跟腱延长术） 痉挛处理的七阶梯方案 第一阶梯：(1)预防伤害性刺