变应性鼻炎的诊治和社区管理课件

过敏性鼻炎的诊治和社区管理 内 容 过敏性鼻炎的基础知识 过敏性鼻炎概述 过敏性鼻炎的分类和诊断 过敏性鼻炎的治疗 鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值 病例分析与讨论 内 容 过敏性鼻炎的基础知识 过敏性鼻炎概述 过敏性鼻炎的分类和诊断 过敏性鼻炎的治疗 鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值 病例分析与讨论 什么是过敏性鼻炎？ 也称“变应性鼻炎”，是机体接触变应原后主 要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志编委会鼻科组等. 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2009; 44(12):977-978. 过敏性鼻炎 不仅仅是鼻部的问题 使生活质量降低 疲劳 头痛 困扰睡眠 工作/学习效率降低 决策能力下降 加重经济负担 变应性疾病和哮喘的直 接和间接花费达60亿美 金（1995） 使生产力下降 间接经济损失更大 Source: Ophthalmology Times/Special Report Peter DArienzo, MD 过敏性鼻炎的流行病学 随着工业化进展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化， 过敏性鼻炎的发病率有不断增长的趋势1 1. 王琪. 中国医药指南 2007; 8:79-80. 2. Zhang L, et al. Int Arch Allergy Immunol 2009; 149:47-57. 全球 发病率1 我国 患病率2 20%10% 8.7% 24.1% (%) 04年9月05年5月的电话调查 (N=38203) 我国十一大城市过敏性鼻炎患病率 我国针对中心城市人群的初步研究表明，平均自报患病率约11.1%， 不同地区间的差异很大1 1. Zhang L, et al. Int Arch Allergy Immunol 2009; 149:47-57. 2. 韩德民等. 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2007; 42(5):378- 384. 患病率 (%) 经性别校正 N=382032 引起过敏性鼻炎致敏因素 ： 污染、树木、花草、环境 、动物皮屑、真菌、户尘 螨、化妆品、羽绒。海鲜 乳蛋类食物。 哪些流行病学因素使得过敏性鼻炎患病率上升？ 过敏性 鼻炎 饲养宠物 动物分泌物中的变应原 心理/社会因素 个体流动性与家庭规模 环境污染 SO2、尘降、NOX 感染 感染的控制与减少(Th2) 疾病和药物影响 I型糖尿病 陈东 ,王珮华. 中国全科医学 2006;5:367-369. 过敏性鼻炎有哪些危害？ 过敏性鼻炎 鼻窦炎1 上呼吸道感染1 哮喘 鼻息肉1 腺样体肥大1 咽鼓管功能障碍1 分泌型中耳炎1 喉炎1 供氧不足2 1.殷明德. 临床耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2007; 21(17):769-770. 2.王琪. 中国医药指南 2007; 8:79-80. 68%的患者气道反应性增高2 30%的患者伴有哮喘2 64%的鼻息肉患 者患变态反应1 头昏、头晕、精神萎靡、记忆 力下降等，甚至诱发高血压、 心脏病、脑血管意外等2 Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147S334 Sibbald B, et al. Thorax 1991;46:895901 Leynaert B et al .J Allergy Clin Immunol 1999;104:301304; Brydon MJ Asthma J 1996:2932. 70% 伴有过敏性鼻炎 所有哮喘患者 哮喘病人中伴AR的比率 过敏性鼻炎是源头 过敏性鼻炎不仅可引起哮喘，甚至慢阻肺 AR ASTHMA One airway one disease COPD（chronic obstructive pulmonary disease） 哮喘 肺功能 障碍 基因因素基因因素 环境因素环境因素 超敏反应超敏反应 病毒感染病毒感染 气管腔器质性病变 和管腔狭窄 鼻炎 过敏性鼻炎与哮喘 应同时治疗 既属同一气道，有着共同的 流行病学、病理生理学基础 鼻炎、哮喘与COPD密切相关 哮喘 鼻炎 COPD 慢性阻塞性肺病 刺激物 变应原 致敏 混杂触发 烟草 室内/外的污染 Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63(S86):8-160. 过敏性鼻炎最常见的症状有哪些？ 流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏1 发生率 (%) 我国十一大城市调查结果 (N=3961)2 1. 李冶等. 中华现 代眼耳鼻喉科杂志 2007; 4(2):131-133. 2. 韩德民等. 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2007; 42(5):378-384. 内 容 过敏性鼻炎的基础知识 过敏性鼻炎概述 过敏性鼻炎的分类和诊断 过敏性鼻炎的治疗 鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值 病例分析与讨论 过敏性鼻炎的分类 间歇性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周 持续性 症状发生的天数 4天/周 和病程 4周 轻度 睡眠正常 日常活动、体育和娱乐正常 工作学习正常 中-重度 下列一项或多项 不能正常睡眠 日常活动、体育锻炼、娱乐 受影响 不能正常工作和学习 有令人烦恼的症状 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志编委会鼻科组等. 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2009; 44(12):977-978. 诊断标准（1） 1 临床症状 喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等四大症状出现2项以上(含2项) 每天症状持续或累计在1h以上 可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状 2 体征 常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物 酌情可行鼻内镜和鼻窦CT等检查 （可到有条件医院做） 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志编委会鼻科组等. 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2009; 44(12):977-978. 诊断标准 (2) 3 皮肤点刺试验(Skin Prick Test, SPT) 使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果 每次试验均应进行阳性和阴性对照 阳性对照采用组胺 阴性对照采用变应原溶媒 按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果 SPT应在停用抗组胺药物至少 7d 后进行 （可到有条件医院做）（阿罗格） 变应 性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2009; 44(12):977-978. 诊断标准 (3) 4 血清特异性IgE检测 可作为过敏性鼻炎诊断的实验室指标之一 （可到有条件的医院做） 确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或 血清特异性IgE检测结果相符 变应 性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2009; 44(12):977-978. 过敏性鼻炎与普通感冒的鉴别诊断 虽然感冒也有流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏等症状，但多同时 伴有发热、怕冷、头痛、四肢疼痛等全身症状，这些症状 持续一周左右消失 两者鼻局部检查所见也截然不同 过敏性鼻炎患者鼻腔内常有多量黏性分泌物， 鼻黏膜呈苍白、 充血或浅蓝色，黏膜常明显水肿， 以下鼻甲最明显 感冒则没有这些表现 王琪. 中国医药指南 2007; 8:79-80. 三级预防三级预防 预防为主（put prevention first） 一级预防：社区个人健康和环境保护 尽可能避免接触可能致敏物质 二级预防：已有过敏但未发病 早发现早干预，社区医院为主体 三级预防：减少延缓长期伤害的措施 对已发病者及时治疗，以防哮喘发生 过敏性鼻炎的诊断流程 Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63(S86):8-160. 通过皮肤测试 和（或）特殊血清性lgE检测 确诊过敏性鼻炎 通过耳鼻喉科检查、 CT扫描确诊鼻-鼻窦炎 流清涕和打喷嚏 是否 患者可能是过敏性患者可能不是过敏性 鼻塞 症状出现在每年同 样时间 患者 很可能是过敏性 双侧眼症状： 眼痒 流泪 充血 患者 极可能是过敏性 鼻后滴涕 脓性分泌物 和/或 面部疼痛 慢性鼻-鼻窦炎 可疑 转综合大医院完成 在社区医院进行 过敏性鼻炎双向互转操作流程步骤 社区医院综合性大医院 医院 功能 全面覆盖街道社区，网格化防控 常见病、多发病、防保等 依托医教研高技术平台，吸纳源 于社区的疑难危重急病患 职责 范畴 健康宣教、预防、早期干预，慢 病防控 联手社区医院形成疾病防控双向 互转便捷通道，提供服务保障 Step 1预防宣教。及早发现AR或RS，按 临床症状初诊 过敏原皮试、血清特异性IgE检 测/CT确诊，提供规范治疗方案 Step 2按规范治疗2W无效/或遇鼻息肉 、鼻窦炎等需鼻内镜手术（FESS ），转诊到大医院 按路径要求完成FESS围手术期和 手术治疗，后治疗回社区，以减 轻大医院病人集中的压力 Step 3接纳术后随访，清理结痂肉芽及 冲洗监控，继续治疗不出社区 对社区医院后治疗进行技术培训 和跟踪，实现ARIA防控AR目标 目的：各取所长，病人受益 内 容 过敏性鼻炎的基础知识 过敏性鼻炎概述 过敏性鼻炎的分类和诊断 过敏性鼻炎的治疗 鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值 病例分析与讨论 过敏性鼻炎的治疗原则 过敏性鼻炎 的治疗 必须遵从循证医学的原则 ，在明确诊断和疾病严重 程度后进行分级治疗。同 时，还需要观察治疗的效 果和副作用，并筛选出最 佳的治疗方案以及合适的 预防性措施 朱瑾. 中国耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2007; 14(5):319-321. 过敏性鼻炎的治疗方法 过敏性鼻炎的治疗方法 外科治疗 药物治疗免疫治疗 避免接触 变应原 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志编委会鼻科组等. 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2009; 44(12):977-978. 过敏性鼻炎的治疗方法：一、避免接触过敏原 避免接触过敏原能减少致敏机体因接触过敏原而触发变态 反应的几率 主要方法包括 空气净化 除尘过滤 在敏感过敏原产生季节或高浓度环境戴口罩等 这些方法是过敏性鼻炎治疗策略中的一个重要组成部分 朱瑾. 中国耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2007; 14(5):319-321. 过敏性鼻炎的治疗方法：二、药物治疗 ARIA推荐的过敏性鼻炎药 物治疗方案的基本特征是阶 梯性治疗方法，指治疗随访 过程中，每2-4周根据疗效 调整治疗方案， 适当增减药 物和剂量 这仅针对持续性过敏性鼻炎( 包括轻度持续性和中重度持 续性)患者 张罗 等. 中国耳鼻咽喉头颈 外科杂志 2006; 13(1):62-65. 轻度 间歇性 中重度 间歇性 轻度 持续性 中重度 持续性 免疫治疗 避免接触变应原和刺激物 鼻内减充血剂（0.05组间，P0.05 12 13 14 15 16 17 18 19 20 年龄(岁) Pedersen S, et al. ATS 2004; Abstracts: A37. 布地奈德鼻喷雾剂喷雾剂 不影响儿童生长长速度 Murphy K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96:723730. 8 6 4 2 0 6个月 12个月 3个月 基线 治疗 随访 生长速度 (cm/年) 安慰剂 (n=74) 布地奈德64g/日 (n=155) 雷诺考特不含有害辅料 雷诺考特（ 布地奈德鼻 喷雾剂） 丙酸氟替卡松 糠酸莫米松 氯化苯甲烃铵 (洁尔灭) 抑制鼻纤毛运动1 + 苯乙醇 长期使用导致偏头痛2 +- - - 1. Hofmann T, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(4):440-445. 2. Rozowski et al. J allergy clin Immu. 2002;109(1):s148 布地奈德： FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素 FDA对糖皮质激素的孕期分类： B：动物生殖实验阴性，无人体资料阳性或动物实验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性 C: 动物生殖实验阳性，无充分人体数据，或孕妇使用能获益 FDA糖皮质激素的孕期分类 布地奈德B 丙酸氟替卡松C 糠酸莫米松C Herman H. et al. Am J Rhinol .2007, 21(1):70-79 变应性鼻炎的药物选择： 雷诺考特（布地奈德鼻喷雾剂） 临床疗效：缓解鼻塞；高效持久1 安全性：布地奈德治疗剂量下使用5年对患儿体格发育无影响2 FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素药药物3 适应证：唯一拥有4种适应症的鼻内激素 4,5,6 1.Day JH, et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:489-494. 2.Pedersen S, et al. ATS 2004; Abstracts: A37.3.Herman H. et al. Am J Rhinol .2007, 21(1):70-79 4.雷诺考特产品说明书. 5.丙酸氟替卡松产品说明书. 6.糠酸莫米松产品说明书. 雷诺考特：唯一拥有4种适应症的鼻用激素 适应证应证 雷诺诺考特 （布地奈德鼻喷雾剂喷雾剂 ） 丙酸 氟替卡松 糠酸 莫米松 常年性 变应变应 性鼻炎 季节节性 变应变应 性鼻炎 常年性 非变应变应 性鼻炎 鼻息肉 布地奈德产品说明书. 丙酸氟替卡松产品说明书. 糠酸莫米松产品说明书. 雷诺考特（布地奈德鼻喷雾剂）是理想的鼻用激素 缓解鼻塞，疗效卓越1，2 唯一拥有4种适应症的鼻内激素 3，4，5 全球累计超过32亿病人日的安全保证 6 1. Creticos P, et al. Allergy Asthma Proc 1998; 19(5):285-294. 2. Day JH, et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:489-494. 3. 雷诺考特产品说明书. 4. 丙酸氟替卡松产品说明书. 5. 糠酸莫米松产品说明书. 6. AZ data on File(截止到2002年1月数据). 内 容 过敏性鼻炎的基础知识 过敏性鼻炎概述 过敏性鼻炎的分类和诊断 过敏性鼻炎的治疗 鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗地位 病例分析与讨论 病例讨论 说 明 这是一个假设的案例 有6个讨论题，并非所有问题都有标准答案 在讨论中，针对问题，讲者将给出建议 积极参与讨论的听者将获纪念品 案例基本情况：李小姐 李小姐，25岁 就医时间：2009年12月3日 患者主诉： 经常鼻塞、流涕、喷嚏，约5年 在春季与秋末冬初较为严重 每天早晨必喷嚏不断，每遇寒冷即发作 鼻涕如清水，严重鼻塞，伴有头痛 平时易出汗，常处于“感冒状态” 最近2个月鼻塞、流涕等症状加重，症状已连续5周以上，常每天 清晨时，遇冷空气即发作，影响睡眠，白天工作无精神 自发病以来无发热、黄疸，咳嗽 无哮喘史 根据李小姐的症状，她可能患什么疾病？ 过敏性鼻炎感冒 讨论一 案例基本情况 (续)：李小姐 体查结果： T36.3度 P80次/分 R22次/分 BP90/60mmHg 双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳未见异常 口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大 颈软，无抵抗，双肺呼吸音清 心率80/分，律整无杂音，腹软，肝脾未及 要明确李小姐的病因，还需要作哪些进一 步检查？ 讨论二 讨论三：李