医药健康儿童咳嗽的诊治进展课件

儿童咳嗽的诊治进展 1 1 要点提示 n概述 儿童咳嗽诊治研究大事记 n咳嗽与咳嗽反射 n慢性咳嗽概念和常见病因 鼻后滴流征 哮喘及喘息相关性疾病 CVA、EB、AC 胃食管反流（GER）和 GERD 非典型微生物感染与慢性咳嗽 n急性咳嗽的恰当治疗 n慢性咳嗽诊断思路及其治疗 2 2 概 述 -儿童咳嗽诊治研究 3 3 咳嗽诊治研究的大事记 n1977 发表了有关咳嗽的详细综述 Arch Intern Med 1977; 137: 1186-1191 引入系统诊断程序的概念 神经解剖学诊断程序 强调肺外病因的重要性 咳嗽的研究走进现代水平 4 4 咳嗽诊治研究的大事记 n1998 以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S 出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视 咳嗽是美国患者就诊的首位原因 美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元 该指南制定委员会成员有澳大利亚, 加拿大, 英国, 美国 美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会 (ACP),美国胸科学会(ATS), 加拿大胸科学会 (CTS) 指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性 5 5 咳嗽诊治研究的大事记 n2005年11月第10届APSR年会 中国第一部咳嗽诊治指南正式公布 规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究 提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 n2006年 咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHEST 发表 1998年以来咳嗽研究已经取得进展 一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义 6 6 咳嗽-儿科门诊最常见的症状 n咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1 n以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点1 n中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%2 n n 目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习 惯给患儿服用从药房自购惯给患儿服用从药房自购OTCOTC药物药物 儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治 疗上疗上 1. 陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10. 2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9. 7 7 重视儿科慢性咳嗽的诊治 n背景 儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数 据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是 有害的 在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处， 但也存在明显的临床和生理上的差异 儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数 据对儿童治疗也可能并无好处 一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功 率低于呼吸专科医生 8 8 咳嗽和咳嗽反射 9 9 咳 嗽 反 射 n咳嗽感受器 分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜 n传入神经 舌咽神经、迷走神经 n咳嗽中枢 延髓孤束核附近，呈弥散性分布 n传出神经 脊神经：第35颈神经（膈神经）、胸 神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经 （喉、声门） n效应器官 气道平滑肌、呼气肌、膈肌 1010 咳 嗽 感 受 器 n快速适应刺激感受器 机械感受器 分布于咽喉部、气管后壁、隆突、 支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢 化学感受器 对有害气体、烟雾敏感，分布于咽 和支气管，而气管内则无 n持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低 ，尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管 内插管、儿童对气道异物的耐受等 n耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起 咳嗽 1111 有效咳嗽的性质 n始于深吸气 随之呼气，呼气之初声门关闭 0.2秒、膈肌松弛（并非必需） 呼气肌收缩 ，声门开放 n这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内 压和肺内压 n声门突然开放瞬间，肺泡压可增至100 300mmHg，和上部气管压间产生很大压差和高速 气流 1212 有效咳嗽的性质 n胸内压可达40mmHg，使胸内气管的非软骨部 分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面16% ），气流向外冲出，速度可达500英里/小时（ 2500cm/s），相当于音速85，足可将气管内 异物/粘液排出 n产生胸内能量 125 焦耳 1313 咳嗽的有利影响 n防止异物、细菌等进入下呼吸道 n清除已进入气道的异物 n清除过多的分泌物（排痰功能） n在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅 助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等 1414 咳嗽的有害影响 n胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环 静脉压骤增，有可能造成心律失常 n胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产 生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳 嗽晕厥、头痛 n面颈部小静脉出血 n胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂 、气胸、尿失禁 n肺部感染扩散和出血灶活动 1515 慢性咳嗽定义和常见病因 1616 急性呼吸道感染-咳嗽-慢性咳嗽 nMunyard等指出健康儿童1日中平均可有10次 左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加 nShann 计算1个健康儿每年可发生58次呼吸 道感染，每次历时79日，那么每年引起额外 咳嗽天数就是50天左右 nChang等指出这种气道高反应性是一过性的，与 哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗可 以缩短咳嗽病程而不发展到“慢性” Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child,1996,74:531-534. Shann F. How often do children cough? Lancet, 1996,348:699-700. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and cough- receptor sensitivity in children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med,1997,155:1935-1939. 1717 慢性咳嗽-定义尚不完全统一 nCurley等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续3 周，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸 道疾病者。这一定义实质上排除了许多有明确器 质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽 n2004年欧洲呼吸病学会Morice以及成员对慢性 咳嗽定义为咳嗽持续超过8周 nMc Garvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症 状可以持续相当长时间的事实，也认为慢性咳嗽 应该界定为超过8周，而38周作为一个重叠期 （overlap period） Curley FJ, et al.Am Rev Respir Dis, 1988,138:305-311. Morice AH and committee members. Eur Repir J,2004,24:481- 492. Mc Garvey LPA.Thorax,2004,59:342-346 1818 首先，我们先抛弃任何病理性及并发症因素，我们从物理学角度来看高血压，根据流体力学的原理及压缩动力学原理，我把心脏和血管及毛细血管比喻成密封的压力循环系统，就是说人体是一台机器，心脏和血管就是润滑系统。中医认为高血压形成原理是：血管内皮组织代谢不稳定、交感和副交感神经系统混乱造成血压的升高。 1、从最常见的肥胖者高血压说起，太胖脂肪过多，对血管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就形成了高压。 2、内部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陈代谢，排出不够彻底，在管道内部形成污垢，对管道造成一定的堵塞，会使压力升高。 3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的话，会造成高压。 4、疾病性毛细血管堵塞和外伤性毛细血管堵塞，也是其中的因素之一。 5、机体病变性引起的，一部分高血糖患者，是因为消化系统太过亢奋，在肠胃方面有病变，在肠胃机体方面就会形成一定的血液循环堵塞，也会造成高压，这里只举一个例子。 6、心脏方面的先天及后天的缺失。 7、脑血管疾病引起的。 8、血液干涸造成的高压。 以上因素受季节变化影响，容易发病！ 血压调控机制 多种因素都可以引起血压升高。心脏泵血能力加强（如心脏收缩力增加等），使每秒钟泵出血液增加。另一种因素是大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。 相反，如果心脏泵血能力受限、血管扩张或过多的体液丢失，都可导致血压下降。这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统（神经系统中自动地调节身体许多功能的部分）的变化来调控。 编辑本段临床表现 1、头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。 2、眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。 3、耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。 4、心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。 5、失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。 6、肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。 物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实 编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。 本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。 1919 慢性咳嗽-定义尚不完全统一 nThomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上1 nChang等认为12个月内发作两次以上，每次持 续2周以上2 nMarguet将其定义为连续观察的几个月中，每次 咳嗽均持续至少1周3 nBremont则将其定义为咳嗽持续至少3周4 1.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81. 2.Chang AB, et al. Eur Respir J.1998;11:462-6. 3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2001;8:623-8. 4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9. 2006年即将发表的美国慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续4周 2020 慢性咳嗽病因 n鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome, PNDS）占慢性咳嗽 儿童23，成人41，老年人48 n哮喘分别占32、24、18 n胃食道返流则占15、21、20 2121 慢性咳嗽与喘息相关性疾病 n喘息相关性疾病是指有或无喘息症状的一大 类疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽变异性 哮喘、有喘息症状的支气管炎和细支气管炎 、过敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎等 2222 哮喘定义 n 哮喘是一种慢性气道炎症性疾患 n 由多种细胞和细胞组分共同参与（尤其是 嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中 性粒细胞及气道上皮细胞等） n 慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发 作的喘息、气促、胸闷、咳嗽 n 具广泛的、多变的可逆性气流受阻 2323 咳嗽变异性哮喘 cough variant asthma,CVA n我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准 咳嗽持续1月，常在夜间和（或）清晨发 作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加 重，痰少，临床无感染征象或经较长时间 抗生素治疗无效 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解 （基本诊断条件） 有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应 原检测阳性可作为辅助诊断 排除其他原因引起的慢性咳嗽 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规（试行）. 中华儿科杂志,2004,42:100-106. 2424 过敏性咳嗽 Atopic cough, AC n与CVA类似，但并非完全为同一种概念 n过敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏感性升高 ，但无气道高反应性，故激发试验往往阴 性 2525 嗜酸细胞性支气管炎 Eosinophilic bronchitis，EB n表现为慢性咳嗽和痰中嗜酸细胞增多（3）， 对吸入糖皮质激素有良好的反应，常误诊为CVA nEB患儿并无可逆性气流受阻或气道对乙酰甲胆碱的 高反应性，故支气管激发试验阴性 n无论EB或CVA，两者对糖皮质激素治疗均有效 nEB约占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一项基于社 区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤 立性咳嗽的20 Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981 2626 鼻后滴流综合征（PNDS） n主要与五官科相关的疾病 慢性鼻窦炎 变应性鼻炎 香港6-7岁和13-14岁儿童发病率分别 为33%和52% 腺样体炎 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707. 2727 PNDS的发病机理 鼻部炎 症 刺激咳嗽感 受器 鼻粘膜纤毛 功能受损 反射性支气 管收缩 分泌物增 多，倒流 神经递质 和神经肽 增加咳嗽反 射敏感性 1.Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6. 2.马洪明. 国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8. 3.Palombini BC, et al. Chest.1999;116(2):279-84. 2828 胃食管反流（GER） 胃食管反流病（GERD） nGER在婴儿中是非常正常的情况 健康婴儿GER发生率大约为40-65% 出生后1-4个月为GER发生高峰期 12个月时缓解 n在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性 疾病，即胃食管反流病（GERD） nGERD引起儿童咳嗽的发病率为15% nGRED将影响儿童生长发育 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 2929 GERD-慢性咳嗽 n返流和返流病 返流是正常的胃肠道活动 返流病（GERD）是返流引起症状和并发症 （烧心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽、喘呜等 ） n远端食道-气管支气管反射 食道下端酸浓度起了主要作用 n近端食道返流的微量吸入 并不主要 3030 精神性咳嗽-慢性咳嗽 n特点 睡眠时不咳，咳声粗躁刺耳，被请求 时可再现咳嗽能力，止咳药无效，学龄儿为多 见，常发生在上呼吸道感染后 n治疗 心里暗示治疗；“增援方案”（ reinforced suggestion）以弱化胸部肌肉活动 ，指导停止咳嗽，使患儿确信咳嗽可以治愈 3131 支气管扩张与慢性咳嗽 n n 成人因支气管扩张造成的慢性咳嗽发病率为成人因支气管扩张造成的慢性咳嗽发病率为4%4%， 儿童发病率缺乏统计儿童发病率缺乏统计 n n 支气管扩张的病因支气管扩张的病因 百日咳 反复误吸 囊性纤维化 吸入有害化学气体等 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 肺结核 纤毛不动综合征 异物吸入 3232 非典型微生物感染 -慢性咳嗽、哮喘 20世纪90年代已有作者认为反复或长期 CP感染与喘呜、哮喘性支气管炎、哮喘间有关 联，有些患儿则表现持续性咳嗽 Emre （Arch Pediatr Adolese Med,1994;148:727- 732） Hagiwara（Pediatr Infect Dis J,1999,18:271-275） Hallander（Scand J Infect Dis,1999,31:281-286） 3333 MP、CP感染患儿 -有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率 n亚洲CAP病原学调查资料中显示 儿童喘息发生率23.9，远高于成人（13.6） 我院0204年间CP感染调查中，咳嗽为首要症状， 喘息发生率28.7，05岁组更高达32.6 n非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成为慢性 咳嗽的病因 nBlasi MP和CP感染可能诱发气道高反应性， 使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从 而使哮喘症状加重 n哮喘患儿 要注意合并非典型微生物感染可能性， 针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止 3434 慢性咳嗽的诊断思路 3535 慢性咳嗽解剖学诊断程序 Richard Irwin（1981年）根据咳嗽反射解剖 机制，列出诊断程序。1990年又作了修正 n病史、体检、胸部X线片（咳嗽8周，必须摄片 ） n肺功能 通气功能、肺容量、弥散功能 n支气管激发试验、过敏原、LgE测定 n日夜峰流速监测 Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adults: the spectrum and frequency of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis,1981,123:413-417. 3636 慢性咳嗽解剖学诊断程序 -Richard Irwin n耳鼻喉科和咽喉镜检查 n鼻窦X线摄片/CT检查 n食道钡餐和24小时食道下端PH值监测 n纤支镜、痰细胞学和心脏检查 3737 儿童慢性咳嗽诊 断流程（新加坡 ） Mantoux测试 EMGL 胸部CT 支气管镜 PTB 淋巴肉瘤肿 纤毛功能 免疫球蛋白检查 24小时PH检查 汗液检查 慢性咳嗽 -体检正常 -无吸烟环境暴露史 -皮肤划痕试验阴性 过敏性鼻窦炎 典型 -鼻部类固醇 -高渗盐水灌鼻 -抗生素 胸片 肺实质/肺萎陷 气体陷闭 支气管镜 异物吸入 正常 鼻部症状 肺功能 （气道反应性试验） 鼻窦平片/CT 淋巴结肿 鼻诱发试验 4%噬酸性粒细胞 过敏性鼻炎过敏证据 + + + 非过敏性 非嗜酸粒细 胞性碧炎 吸入溴化物 + PNS诊断百日咳 NPA诊断衣原体肺炎 支原体滴度 CBC/CRP + 确诊胸部CT + 支气管扩张 + 哮喘 支气管镜 + 异物24小时食管PH检测 + GERD VFSS/FEES + 改善喂养方式 吸入皮质类固醇/尼多酸钠 有效无效 哮喘请教专家 + VFSS：透视吞咽检查 FEES：内窥镜吞咽检查 EMGL：清早胃灌洗物检查 PNS：鼻拭子检查 NPA：鼻咽液检查 CBC：全血检查 CRP：C反应蛋白 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 3838 儿童慢性咳嗽诊断程序探讨 n小儿慢性咳嗽的感染因素突出 n经验性治疗前应首先区分 感染性病因 非感染性病因 n病史和查体有帮助 胸部X线正侧位摄片应列为常规 结合胸透排除气管支气管异物 陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：708-710. 3939 儿童慢性咳嗽诊断程序探讨 n n 年龄是诊断的重要线索年龄是诊断的重要线索 婴儿期幼儿期学龄前期 学龄期 呼吸道感染 普通感冒 PNDS 感染 被动吸烟 陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：708-710. 任慈芳等，小儿慢性咳嗽的诊断思路，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：717-719. 4040 年龄-慢性咳嗽诊断的重要线索 婴儿幼儿少儿 GERGER病毒感染后气道高反病毒感染后气道高反应应哮喘哮喘 感染感染哮喘哮喘PNDSPNDS 先天畸形先天畸形被被动动吸烟吸烟吸烟吸烟 先心病先心病GERGER肺肺肿肿瘤瘤 被被动动吸烟吸烟气道异物气道异物支气管支气管扩张扩张 环环境境污污染染支气管支气管扩张扩张心理性咳嗽心理性咳嗽 哮喘哮喘 PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8. 4141 哮喘的诊断 n咳嗽由病毒感染或过敏环境激发，夜间明显 n运动、冷空气、吸烟使咳嗽加重 n既往存在过敏性疾病史 过敏性鼻炎 湿疹 荨麻疹 n6岁以上儿童肺功能检测有助确定气道高反应 n抗炎治疗效果有助诊断 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 4242 PNDS的诊断 n详细询问病史和体格检查 n影像学检查：X线胸片作为常规检查，必要时作 CT检查。鼻窦平片或CT n肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、 CVA或PNDS n变应性试验 n食管钡餐和（或）24h pH值监测 n诱导痰、纤支镜等检查 n观察针对病因的治疗反应 4343 GERD的诊断 n婴儿GERD引起的其它症状 呼吸暂停 心动过缓 背痛 n喂食困难及进食伴发生咳嗽和窒息时高度可疑慢 性误吸 n咳嗽大多发生在进餐后 n24小时PH食道检测的诊断敏感性最高 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 4444 支气管扩张的诊断 n n 支气管扩张可由病史、临床征象、及影象学诊断支气管扩张可由病史、临床征象、及影象学诊断 n n 咳嗽是支气管扩张的主要症状咳嗽是支气管扩张的主要症状 97%97%的患儿可仅表现咳嗽的患儿可仅表现咳嗽 n n 其它症状包括其它症状包括 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 n n 高分辨率的胸腔高分辨率的胸腔CTCT是最佳影响检查技术是最佳影响检查技术 敏感性和特异性达敏感性和特异性达100%100% PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 喘息喘息 低体重低体重 4545 儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗 4646 急性咳嗽同样需要恰当治疗 n咳嗽是ARTIs最常见症状之一 上呼吸道感染 普通感冒、急性咽扁桃体炎 、急性鼻窦炎、急性喉炎 下呼吸道感染 肺炎、气管支气管炎、细支 气管炎 “The Case management of ARI focuses on case detection and treatment of pneumonia But must also assure the adequate management of children with a cough or cold who dont have pneumonia”WHO Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02 4747 急性咳嗽的治疗 n儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生 素治疗 n对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和预防 疾病进展 WHO指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应 该在推荐剂量内能够缓解儿童ARI症状，并 且无严重不良反应 Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02. 4848 急性咳嗽的治疗- 普通感冒咳嗽的缓解 n右美沙芬 作用于咳嗽中枢 毒副作用小 适合严重咳嗽影响儿童进食和睡眠的情况 n第一代抗组胺药 +减充血剂 不具有直接的镇咳效果,但通过减少鼻后滴注间接镇咳 n糖浆 润滑咽喉部黏膜，减少干咳 不应使用含酒精的糖浆制剂，也不用于哺乳的婴儿中 Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02. 4949 惠菲宁-理想的复方咳嗽制剂 周敏, 等. 中国新药与临床杂志. 2005;.24(9):693-6. 与N-甲基-D-天东氨酸受体、 Sigma受体结合 抗胆碱能作用：减少鼻分泌物 抗过敏：消除流涕、打喷嚏 消除鼻咽部粘膜充血消除鼻咽部粘膜充血 氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬 马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏 盐酸麻黄碱盐酸麻黄碱 频繁剧烈咳嗽频繁剧烈咳嗽 鼻分泌物后流 鼻涕、喷嚏 鼻黏膜充血、鼻黏膜充血、 水肿水肿 惠菲宁 PNDS 5050 快速缓解咳嗽 n惠菲宁治疗后6小时即有30以上患者咳嗽症状得 到缓解 咳嗽缓解患者比例（%）* 咳嗽缓解：TSS（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率 30% P0.53 5151 n惠菲宁治疗5天时，有效镇咳患者高达88，明显 优于对照组 高效镇咳 P=0.72 P=0.01 有效率（%）* 有效率：TSS（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率 60% 5252 n惠菲宁治疗与对照组不良反应发生率相似，无严 重不良反应发生 安全耐受 P=0.91 药物相关不良反应(%) 5353 惠菲宁惠菲宁 VS. VS. 复方磷酸可待因复方磷酸可待因 右美沙芬 N-甲基-D-天冬氨酸受 体、Sigma受体 兼具中枢和外周镇咳兼具中枢和外周镇咳 长期应用无成瘾性长期应用无成瘾性 可待因 阿片受体受体 中枢镇咳 长期应用有成瘾性 美敏伪麻溶液治疗急性上呼吸道感染所致咳嗽的疗效和安全性。中国新药与临床杂志 2005;24(9):693-5. 安全镇咳 5454 引起慢性咳嗽 常见疾病的治疗原则 5555 哮喘的治疗 n吸入糖皮质激素是最佳治疗方法 治疗时间6-8周 最近的研究显示，虽然治疗初始的1-2年 糖皮质激素影响儿童生长率，但长期治疗 的儿童身长正常 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 5656 CVA的治疗 n使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减 轻，但咳嗽完全消失则往往需8周的支气管舒 张剂和糖皮质激素联合吸入 Irwin RS, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch Intern Med,1997,157:1981-1987. n有部分CVA患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加 剧，这是由于吸入成分中分散剂刺激所致，此时 可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即强的松 1mg/kg日，每日1次，连服7日，CVA的咳嗽 可得以缓解 5757 CVA的治疗 nDicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特 吸入治疗CVA，治疗疗程14天，其既可缓解咳 嗽，也可抑制CVA患者客观的咳嗽反射敏感性 Dicpimigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma, 2002,39:291-297. . 5858 过敏性咳嗽和 嗜酸细胞性细支气管炎的治疗 n过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效 ，而支气管舒张剂往往无效 nEB的治疗并无特殊，包括吸入糖皮质 激素、使用白三烯受体拮抗剂或短期口 服糖皮质激素 5959 PNDS的治疗 - 慢性鼻窦炎治疗 n主要疗法 避免过敏物质接触 鼻吸入糖皮质激素 n免疫治疗 n抗生素应用存在争议？ 抗生素周 新型大环内酯类天？ PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 抗组胺药物 鼻腔盐水冲洗 6060 GERD的治疗 减少返流时间和频率 消除胃酸分泌的刺激因子 n改变儿童生活习惯 抬高床头位 避免被动吸烟 n药物治疗有效率80 胃动力药 制酸药 H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁） 质子泵抑制剂（奥美拉唑） n手术治疗 仅应用于顽固病症 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 喂食较稀薄的食物 高蛋白低脂饮食，少零食，睡 前23小时不进食 6161 支气管扩张的治疗 n n 基本治疗基本治疗 物理疗法，体位引流，机械仪器（拍痰达等物理疗法，体位引流，机械仪器（拍痰达等 ） 抗生素抗生素 n n 成人吸入糖皮质激素有益，但成人吸入糖皮质激素有益，但在儿童中的疗效尚在儿童中的疗效尚 需观察需观察 n n 高热量摄入高热量摄入 n n 局部支扩可考虑手术局部支扩可考虑手术 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 6262 百日咳致百日咳致慢性咳嗽的治疗 n n 抗生素抗生素 感染感染8 8天内给予红霉素（不能应用大环内酯天内给予红霉素（不能应用大环内酯 类抗生素时，使用甲氧苄氨嘧啶类抗生素时，使用甲氧苄氨嘧啶/ /磺胺甲恶 唑 ）可以有效控制病情 抗百日咳免疫球蛋白（抗百日咳免疫球蛋白（P-IVIGP-IVIG）对严重病对严重病 例有较好疗效例有较好疗效 n n 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 尤其婴儿可显著减少咳嗽发作和呕吐尤其婴儿可显著减少咳嗽发作和呕吐 6 6个月以下婴儿限用个月以下婴儿限用 n n 百日咳疫苗百日咳疫苗 无细胞免疫无细胞免疫（aPaP） 杨永弘，百日咳与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：712-714. Richard S. Irwin，et al. Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom, A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians, Chest,1998,114:133s-181s 全细胞免疫全细胞免疫（wPwP） 6363 儿科慢性咳嗽评估（一般原则） n儿童慢性咳嗽需遵循儿科专用指南进行诊治，儿 童与成人之间的病因和治疗有差异 n儿童咳嗽必须予以病因治疗为主，没有证据支持 仅作对症治疗 n如果治疗一旦开始，必须对患儿进行随访。如果 在预期时间内治疗无效，则必需即时调整 n除了作出诊断以外，还应探讨经常咳嗽影响儿童 和家长的生活质量以及家长的期望和担忧等问题 n在儿科咳嗽无相应指南的情况下，应用成人相关 指南务必谨慎 6464 儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 -镇咳治疗 n n 轻度咳嗽有利于排痰，一般无需镇咳药治轻度咳嗽有利于排痰，一般无需镇咳药治 疗疗 n n 严重的咳嗽，特别是剧烈无痰的干咳可影严重的咳嗽，特别是剧烈无痰的干咳可影 响休息与睡眠，甚至加重病情或引发其它响休息与睡眠，甚至加重病情或引发其它 并发症并发症 新编药物学. 6565 中枢性镇咳药 n n 依赖性依赖性 可待因等可待因等 长期应用可产生耐受性、成瘾性，可引起便秘 长期应用可产生耐受性、成瘾性，可引起便秘 n n 非依赖性非依赖性 右美沙芬等右美沙芬等 止咳作用迅速有效 止咳作用迅速有效，无成，无成瘾性，较为安全瘾性，较为安全 WHO警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗 Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02. 6666 儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 - 抗生素治疗在普通感冒中的作用 n抗生素无法缩短普通感冒儿童的病程 n抗生素无法预防肺炎或其它并发症的发生 Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02 抗生素在普通感冒患儿中无确切的作用 6767 儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 - - 对乙酰氨基酚应用于所有感冒的治疗？对乙酰氨基酚应用于所有感冒的治疗？ n n 乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有毒性作用，乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有毒性作用， 在新生儿中半衰期延长在新生儿中半衰期延长 n n 最近研究发现，在美国、澳大利亚和亚洲乙，最近研究发现，在美国、澳大利亚和亚洲乙， 酰氨基酚是导致肝功能衰竭的主要原因酰氨基酚是导致肝功能衰竭的主要原因 无发热感冒患儿不宜应用含乙酰氨基酚的药物 6868 儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 - 非那根可以应用于所有儿童？ n n 由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛应用由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛应用 n n 非那根的镇静作用有可能错误引导家长，应用该药非那根的镇静作用有可能错误引导家长，应用该药 以应付孩子的吵闹以应付孩子的吵闹 n n 不良反应不良反应 烦躁，幻觉，张力异常反应，婴儿猝死，及烦躁，幻觉，张力异常反应，婴儿猝死，及 呼吸暂停呼吸暂停 不良反应在婴儿中明显不良反应在婴儿中明显 WHO警告非那根不能应用于2岁以下儿童 6969 儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 -氯苯那敏在儿童感冒咳嗽中的作用 n n 氯苯那敏为第一代抗组胺药，不仅具有抗组胺氯苯那敏为第一代抗组胺药，不仅具有抗组胺 作用，还具有抗胆碱能、镇吐及镇静等作用作用，还具有抗胆碱能、镇吐及镇静等作用 n