产后出血诊疗指南课件

产后出血诊疗指南 一、产后出血的原因与高危因素 产后出血的四大原因： 宫缩乏力（70%90%） 胎盘因素（20%） 损伤（10%） 凝血功能障碍（1%） 有时每种原因包括各种病因和高危 因素。 （一）宫缩乏力 病因 高危因素 子宫过度膨胀 多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等。 产科因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等。 产科并发症 重度子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘等 。 子宫壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等 。 羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等。 子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫、子宫肌瘤 。 药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 。 全身因素： 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或 精神紧张等。 （二）胎盘因素： 胎盘异常 多次人流或分娩、 子宫手 术史、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘胎膜残留 多产次、既往有胎盘 粘连史 （三）产道损伤 宫颈、阴道或会阴伤裂 急产、手 术助产、软产道弹性差、水肿或瘢痕 子宫切口延裂或撕裂 胎位不正、胎 头位置过低 子宫破裂 前次子宫手术史、催产素使用 不当 子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、 第三产程处理不当 （四）、凝血功能障碍 血液系统疾病 遗传性凝血功能 疾病、血小板减少症 肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性 脂肪肝 产科DIC 羊水栓塞、胎盘早 剥、死胎时间长、重度子痫前期、 HELLP综合征及休克晚期 二、产后出血的诊断 诊断产后出血的关键在于对出血量 有正确的测量和估计，错误低估将 丧失抢救时机。 普遍定义：产后24小时内出血量 500ml 其他定义：红细胞压积降低10 ； “需要输血”的出血 威胁产妇血液动力学稳定的出血量 常用估计失血量的方法： 1、容积法和称重法 阴道分娩计血量： 容积法+称重法+未收集到的血量应 估计加入。 （1）容积法：从胎儿娩出后，用 计血盆放在产妇臀部下，收集阴道 出血。 （2）称重法：总重（称重）原 纱布量1.05（血液比重） （3）未收集到的血量：包括计 血盆及纱布以外的血量，应估计加 入。 剖宫产术计血量： 容积法+称重法+术后阴道和宫腔积血+未收集到的 血量应估计加入 （1）容积法：先要查看吸引瓶中 羊水量，缝合子宫切口时查看吸引 瓶中的血量。 （2）称重法：总重（称重）原纱 布量1.05（血液比重）或面积法（一块 纱布计血量20ml）。 （3）术后阴道及宫腔积血量： 用弯盘计血（计血垫） 。 （4）未收集到的血量：包括吸 引瓶中积血、纱布及术后阴道及宫 腔积血以外的血量。 2、休克指数：休克指数=心率/收缩压 （mmHg）。 休克指数与估计失血量 休克指数 估计失血量 估计失血量占血容量的比例（% ） 0.9 500ml 10% 1.0 1000ml 20% 1.5 1500ml 30% 2.0 2500ml 50% 3、血红蛋白含量测定 血红蛋白每下降10g/L，失血 400ml500ml。但是在产后出血 早期，由于血液浓缩(未稀释） ，血红蛋白值常不能准确反映 实际出血量。 产后出血的临床表现 休克程度 代偿 轻度 中度 重度 失血量 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000(ml) 1 0-15 % 15-25 % 25-35 % 35-45% 血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降 (收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg 症状和体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿 值得注意的是： （1）有些产妇即使未达到产后出血的诊断 标准，也会出现严重的病理生理改变，如 妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水 或身材矮小。 （2）突然大量的产后出血易得到重视和早 期诊断。而缓慢的持续少量出血和血肿易 被忽视。 （3）失血量的绝对值对不同体重者意义不 同，最好能计算出失血量占总血容量的百 分数，妊娠末期总血容量（L）的计算方法 为非孕期体重（kg）7%（1+40%）或非 孕期体重(kg)10%。 （4）失血速度也是反映病情轻重的重要指 标，重症的情况包括：失血速度 150ml/min；3h内出血量超过血容量的50% ；24h内出血量超过全身血容量。 二、产后出血的预防措施 （一）产前预防措施 1、入院时认真评估产后出血的 高危因素，针对高危因素采取 预防措施。 2、积极治疗妊娠并发症及合并 症。 （二）产时预防 1、第一产程：要密切观察胎心、宫缩 及产程进展，正确处理产程，防止产程延 长或产程过快。 2、第二产程： （1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩 出过快 （2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机 （3）规范阴道手术操作，防止软产道损伤 （4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通 道12条，以备应用缩宫剂、输液输血、 补充血容量、纠正休克等治疗使用。 3、第三产程： （1）积极处理第三产程 循证医学研究表明，第三产程积极干预有 效降低产后出血量和发生产后出血的危险 度。 积极处理第三产程包含3个主要干预措施： 头位前肩娩出后、胎位异常胎儿全部娩 出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预 防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10U肌 注或稀释后静脉注射，也可加入500ml液体 中，以100150ml/h静脉滴注； 胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并剪断 脐带，有控制的牵拉脐带，耻骨联合上方 上推子宫，促进胎盘尽快娩出； 胎盘娩出后立即按摩子宫。 （2）检查胎盘胎膜是否完整 （3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿 。 （三）产后预防 1、产后2小时在产房严密观察。 （1）观察内容： 血压、脉搏、膀胱充盈情况、宫底高度 、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀 感。 每次检查宫底时，应按摩子宫，将宫腔 内及阴道内的积血有效地挤出，以促进宫 缩。 及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。 产妇的生命体征、全身情况和面色改变 ，识别大出血发生休克的症状。 （2）观察时间：胎盘娩出后15min、 30min、60min、90min、120min（出室时 ）。 2、回病房做好12h监护，前面 3h每小时监护一次，以后每三 个小时监护一次。 四、产后出血的处理流程 1、产后出血的处理可分为预警期、 处理期和危重期，分别启动一级、 二级和三级急救方案，见图。 产后出血处理的2：1：1原则： （1）产时出血量200ml（胎儿娩 出至胎盘娩出结束），产后在产房 观察期间100ml； （2）回病房100ml。剖宫产的病 人按同样方法处理。 积极处理第三产程 产后2h内出血400ml 求助 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测 生命体征、尿量 检查 血常规、凝血功能，交叉配血 积极寻找原因并处理 出血量：5001500 ml 预警线：一级急救处理 处理线：二级急救处理 抗休克治疗 扩容、给氧 监测 出血量、 生命体征和 尿量、血氧饱 和度、生化指标等 病因治疗 宫缩 乏力产道损伤 胎盘因素 凝血功能障 碍 按摩子宫 使用宫缩剂 宫腔水囊或纱条填塞 B-Lynch及其他子宫缝 合术 子宫血管结扎 缝合裂伤 清除直径3cm 血肿 恢复子宫解剖位 置 人工剥离 刮宫等 补充凝血因子： 新鲜冰冻血浆、冷沉 淀、凝血酶原复合物 、血小板等 出血量：1500ml 危重线：三级急救处 理 继续 抗休克和病因治疗 呼吸管理 容量管理 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动 脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护 （麻醉科、血液科、ICU等） 产后出血的处理流程图 五、产后出血的处理原则 （一）一般处理 1、应在寻找出血原因的同时进行一 般处理，包括向有经验的助产士、 上级产科医师、麻醉医师和血液科 医师求助，通知血库和检验科做好 准备； 2、建立23根静脉通道，其中一根 为深静脉通道，积极补充血容量； 3、保持气道通畅，给氧，必要时加 压给氧，维持血氧饱和度在93%以上 ； 4、监测生命体征：体温、血压、脉 搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管 ，记录尿量；交叉配血； 5、进行基础的实验室检查（血常规 、凝血功能、肝肾功能检查等）并 行动态监测。 （二）抗休克补液原则 1、输液量通常为出血量的23 倍。 2、液体顺序：先晶体后胶体及 /或成分血。 3、急性失血时的输血。 急性失血时的输血： 1520%血容量，输液以晶体为主 辅以胶体； 2040%血容量失血，输液以晶体为 主辅以胶体液+红细胞，胶体液24小 时内总量不超过1000ml； 40%血容量失血，输液（晶体及胶 体液）+红细胞+血浆及凝血物质， 如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等 。 失血量在2000ml以上时，一般输血 量为失血量的70%左右。 4、输液的速度：20分钟先输入 晶体液1000ml，第一个小时内 输入2000ml左右。然后根据生 命体征、血化验结果调整输血 量及其它液体量，最好用中心 静脉压指导输液速度和输液量 。 5、休克纠正的指标 （1）收缩压100mmHg （2）心率100次/分。 （3）脉压差30mmHg （4）尿量30ml/h （5）神志清楚，皮肤颜色红润 。 （三）针对产后出血原因的特 殊处理 病因治疗是最根本的治疗，检 查宫缩情况、胎盘、产道及凝 血机制，针对原因进行积极处 理。 1、宫缩乏力的处理： （1）子宫按摩或压迫法：可采用经 腹按摩或经腹经阴道联合按压，按 摩时间以子宫恢复正常收缩并能保 持收缩状态为止，要配合应用宫缩 剂。 缩宫素： 方法：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫 颈注射，以后1020U加入500ml晶体液中 静脉滴注，常规速度250ml/h。静脉滴注能 立即起效，但半衰期短（16min），故需 持续静脉滴注。 副作用：大剂量应用时可引起高血压、水 钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注 射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动 过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体 饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳 ，并可出现副作用，故24h总量应控制在 60U内。 卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需 要冷藏。引起全子宫协调有力的收缩。方 法：用法为250ug（1支）深部肌内注射或 子宫肌层注射，3min起作用，30min达到作 用高峰，可维持2h；必要时1590min重复 使用，总量不超过2000ug（8支）。 副作用：哮喘、心脏病和青光眼患者禁用 ，高血压患者慎用；副反应轻微，偶尔有 暂时性的恶心、呕吐等。 米索前列醇：系前列腺素E1的衍生 物，可引起全子宫有力收缩。 方法：米索前列醇200600 ug顿服或舌下 给药。 副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温 升高较常见；高血压、心脏病、肝肾功能 不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者 禁用。 卡孕栓（卡前列甲酯）： 方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞阴 道，10分钟起作用，持续23小时， 因起效慢，需提前给药， 副作用：口服给药胃肠道反应重。 （3）手术治疗：在上述处理效果 不佳时，可根据患者情况和医师的 熟练程度选用下列手术方法。 宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和 宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩 后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选 用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观 察出血量、子宫底高度、生命体征 变化等，动态监测血红蛋白、凝血 功能的状况，以避免宫腔积血，水 囊或纱条放置2448h后取出，要注 意预防感染。 B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力 、胎盘因素和凝血功能异常性产后 出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有 可能切除子宫的患者。先试用两手 加压观察出血量是否减少以估计B- Lynch缝合成功止血的可能性，应用 可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并 发症的报道较为罕见，但有感染和 组织坏死的可能，应掌握手术适应 证。如合并凝血功能异常，除手术 外，需补充凝血因子等。 子宫动脉结扎：难治性产后 出血，尤其是剖宫产术中宫缩 乏力或胎盘因素的出血，经宫 缩剂和按摩子宫无效者。 经导管子宫动脉栓塞术： 适应证：经保守治疗无效的各种难 治性产后出血（包括宫缩乏力、产 道损伤和胎盘因素等），生命体征 稳定。 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬 动的患者；合并有其他脏器出血的 DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能 障碍；对造影剂过敏者。 子宫切除术：适用于各种保守 性治疗方法无效者。一般为次全子 宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘 植入宫颈时行子宫全切除术。 操作注意事项：由于子宫切除时仍 有活动性出血，故需以最快的速度“ 钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子 宫动脉水平以下，然后缝合打结， 注意避免损伤输尿管。对子宫切除 术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填 塞压迫止血并积极纠正凝血功能障 碍。 2、产道损伤的处理：应在良好 的照明下，查明损伤部位，注意有 无多处损伤，缝合时尽量恢复原解 剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝 合。血肿应切开清除积血，缝扎止 血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血， 2448h后取出。小血肿可密切观察 ，采用冷敷、压迫等保守治疗。 子宫内翻：产妇无严重休克或出血 ，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内 翻子宫体还纳（必要时可在麻醉后 还纳），还纳后静脉滴注缩宫素， 直至宫缩良好后将手撤出。如经阴 道还纳失败，可改为经腹子宫还纳 术，如果患者血压不稳定，在抗休 克同时行还纳术。 子宫破裂：立即开腹行手术修 补或行子宫切除术。 3、胎盘因素的处理： （1）对胎盘未娩出伴活动性出血可 立即行人工剥离胎盘术。术前可用 镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行 撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子 宫内翻。 （2）对胎盘、胎膜残留者应用手或 器械清理，动作要轻柔，避免子宫 穿孔。 （3）胎盘植入伴活动性出血者，采