肠易激综合征ppt成品课件

肠易激综合征（IBS） 的诊治进展 1 definition n是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改 变为特征的功能性肠病，须经检查排除 可引起这些症状的器质性疾病。 2 流行病学 nIBS 是仅次于感冒的第二大常见病，是 最常见的肠功能性疾病， n患病率相当高。在世界各国，其患病率 有一定差异。但总体上，患病率在10- 25%之间。 3 日本 25% 中国 23% 新加坡 4% 新西兰 17% 澳大利亚 12% 瑞典 13% 丹麦 15% 荷兰 9% 英国 22% 尼日利亚 30% 秘鲁 18% 美国 15% IBS ：一个全球性的问题 功能性胃肠道疾病病理生理分布模型 2000 ，Agreus 4 IBS 的三大症状 绝大多数IBS患者均有腹痛症状或腹部 不适的感觉。超过81%的患者这些症状 可在排便后得到缓解；而在器质性疾病 患者中只有30%能在排便后使症状得到 缓解，这对诊断IBS是一个很有意义的 标准。 5 IBS 的三大症状 IBS患者经常诉说胃肠内有大量的气 体，胀气感明显。但是，研究没有发 现空腹情况下肠道内气体明显增多。 通过更进一步的研究发现，大部分 IBS患者存在肠道气体转运障碍以及 对气体负荷的耐受性异常。 6 IBS 的三大症状 IBS排便习惯的改变是指排便频率、大便性状和排便 过程的异常。 排便频率异常是指每天排便多于3次，或每周排 便少于3次。 大便性状改变包括排稀便或水样便、羊粪样便或 硬便，这些在IBS患者中都较多见，也有交替发生的 报道。大便形状改变与食物从口到肛门的通过时间及 结肠转运时间有关，对IBS有诊断意义。 排便过程异常包含排便费力、急迫感、排便不尽 感等。已证实排便不尽感在IBS患者中的发生率比器 质性疾病中多。排便急迫感常与腹泻型症状相伴随。 7 IBS 分型 n腹泻型(D-IBS)：以腹泻为主 n便秘型(C-IBS)：以便秘为主 n交替型(A-IBS)：腹泻、便秘交替出现 8 肠易激综合征的发病机制 9 腹痛腹胀 便秘 功能性胃肠病所导致的腹痛、腹胀和便秘，其发病因素绝不仅仅是动力障碍，内 脏感觉及其他因素也可导致症状的出现。 10 IBS 是一种多因素影响的疾病状态 胃肠动力学 异常 社会心理因素 精神因素 内脏感觉异常 IBS 内脏敏感性增加 动力异常 分泌异常 腹痛腹胀 大便习惯改变 (便秘和腹泻) 感染因素 11 肠易激综合征的发病机理 n胃肠动力异常 Clemens CHM， Houghton LA等的研究发现在IBS病人中，胃肠 运动出现许多异常，如：结肠对食物的时相反应延长、增强， 结肠运动呈现不协调的异常状态，集团性收缩的发生率增加, 集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关。 Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999 Clemens CHM. Am J Gastroenterol. 2003 12 IBS中改变的肠动力 低动力 肠运动 高动力 便秘型IBS腹泻型IBS 便秘腹泻 13 肠易激综合征的发病机理 n 内脏感觉异常 IBS病人存在内脏高敏感性 对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感 全胃肠道平均感受阈及痛阈均低 造成IBS病人内脏高敏感性的机制：1、患者对内脏器官将发生的痛 苦感觉的高警觉性。2、由于持续的内脏有害刺激引起的痛觉过敏 。 Naliboff BD, Munakata J, Gut. 1997;41:505-512 14 肠易激综合征的发病机理 脑肠轴 中枢神经系统(CNS) 自主神经系统(ANS) (脑-肠轴) 肠神经系统(ENS) 15 肠易激综合征的发病机理 n脑肠轴的调节异常 从80到90年代，人们就认识到IBS病人存在脑肠轴调节 障碍。通过近来的研究证实，在接受远端结肠刺激时 ，IBS病人在大脑某些区域（中央扣带回，脑岛，背桥 等）会出现异常活动。中央扣带回是主要整合情绪、 注意力和痛觉的区域。 Naliboff BD, Derbyshire SW, Psychosom Med. 2001;63:365-375. 16 中间额前中间额前 皮质皮质 中部扣带回 背侧脑桥背侧脑桥 / /PAGPAG 中部扣带回 背侧脑桥背侧脑桥 / /PAGPAG 对照组对照组 IBSIBS Anticipation of Distension45 mm Hg 气囊压力 NaliboffNaliboff, et. al., Psychos Med 2001; 63:365, et. al., Psychos Med 2001; 63:365 正常人和IBS患者直肠受刺激后脑部PET图像比较 17 肠易激综合征的发病机理 结肠膨胀结肠膨胀 IBSIBS 正常正常 冰水浸泡冰水浸泡 18 n95%存在于胃肠道 (嗜铬细胞、 肥大细胞); 5%存在于中枢神经系统 n介导ENS / CNS 对胃肠道功能的调节： n胃肠动力 n感觉 / 知觉 n分泌 n机械 / 化学刺激 5-HT n餐后5-HT 分泌量增加 (IBS组 对照组) IBS的发病机理(胃肠道的5-HT) 嗜铬细胞嗜铬细胞 肥大细胞肥大细胞 19 约95% 胃肠道 约90 肠嗜铬细胞（ ECs ） 约10 神经元 5-羟色胺（5-HT）生理分布 肠易激综合征的发病机理 20 胃肠道5-HT的分布 肠嗜铬细胞 结肠 n在胃肠道内所发现的 5-HT较机体其他任何部位都 多 肠嗜铬细胞 微绒毛 分泌腺 基底 膜 肠嗜铬细胞释放的 5-HT，是一种维持小肠正常功能的局部神经递质。 21 5-HT受体在胃肠道中的作用 神经 肠嗜铬细胞 肠平滑肌细胞 分布 5-HT1 5-HT2 5-HT3 5-HT4 5-HT受体 4 种亚型 与胃肠道动力、感觉及分泌有关 IBS的发病机理(胃肠道的5-HT) 22 刺激肠道感觉神经元上的受体引起蠕动 调整平滑肌张力 刺激肠Cl- / H2O分泌 通过抑制脊髓传入神经调节内脏敏感 性/内脏痛 广泛存在于肠神经和非神经组织(肠嗜铬细胞，肠上皮 细胞，平滑肌细胞) 5-HT4受体在胃肠道中的分布和功能 肠易激综合征的发病机理 23 肠易激综合征的发病机理 n 精神心理因素 精神心理因素被认为在IBS的发病中起了重要的作用， 许多研究表明IBS病人较健康人经历更多的应急事件（ 感情的，性相关的，长期的社会压力，焦虑情绪等） ，并且该类事件多与疾病的发作，加重，及严重程度 有关。 Drossman DA, Camilleri M, Gastroenterology. 2002;123:2108-2131 24 肠易激综合征的发病机理 n免疫和感染因素 部分IBS患者的发病与既往发生的肠道感染有关。 Spiller RC等发现在感染后IBS病人存在肠道黏膜异常 ，如上皮内淋巴细胞，EC细胞增加。肠道通透性增加 。 Spiller RC, Jenkins D, Gut. 2000;47:804 -811 25 肠道顺应性异常 IBS 发病机制小结 心理社会因素 脊髓信息处理异常 腹痛、腹胀、排便习惯改变 内脏感觉异常 肠道动力异常 炎症其他因素 Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999 Collis SM, et al. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999 26 肠易激综合征（IBS）的诊断 27 罗马标准 （1）在过去个月里至少有累计12 周时间里有腹部不适或疼痛，并且符合 以下三条中的两条 排便后缓解; 和/或发作期间伴有大便次数改变; 和/或发作期间伴有大便形状(外观) 改变 （2）下列症状非诊断必须，但属常见 症状，越多则越支持： 28 1、排便频率异常（每天排便大于3次或每周小于3次 ）；2、粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；3、 黏液便；5、胃肠胀气或腹部膨胀感。 （3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化变化 29 肠易激综合征的治疗 30 IBS症状 心理治疗 催眠治疗 松弛疗法其他治疗 行为治疗 生物反馈治疗 IBS非药物治疗 31 IBS的药物治疗 32 IBS治疗现状 解痉剂：平滑肌松弛剂，抗胆碱能药物，钙通道阻滞剂 高膳食纤维：碳水化合物（纤维素、果胶）和木素 益生菌制剂 缓泻药：渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇） 止泻药：人工合成外周阿片肽受体激动剂 抗抑郁药：阿米替林等 5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼，西兰司琼，昂丹司琼等 5-HT4受体激动剂：苯甲酰胺类，吲哚烷基胺类 33 目前确定对IBS有效的药物： n三环类抗抑郁药（低剂量） n洛哌丁胺（腹泻型） n阿洛司琼（对腹泻型效果明显，目前因 为副作用，被禁止使用但可能在一定限 度内再次使用） n替加色罗 34 IBS的药物治疗 n 抗抑郁药 大多IBS病人都有抑郁，焦虑，相关的躯体症状。 该类药物可以通过中枢或肠道局部作用进行调节。 SSRI 和TCAs等抗抑郁药均有中枢性调节痛觉作用。 35 IBS的药物治疗 5-HT3受体拮抗剂 36 选择性5-HT3受体拮抗剂 阿洛司琼（Alosetron） n抑制ENS中非选择性离子通道的5-HT3受体 n抑制内脏感觉反射，抑制健康人MMC III 期运动和结肠动力反应 n临床研究：与安慰剂比较表明其能缓解腹 痛、减少肠道蠕动和改善大便容纳能力， 并能减少 D-IBS女性患者的便意窘迫感 37 n不良事件：便秘 30 缺血性肠炎 0.1%-1% n结肠缺血的机制： 限于阿洛司琼？ 5-HT3受体阻滞剂共同的不良作用？ 选择性5-HT3受体拮抗剂 阿洛司琼（Alosetron） 38 IBS的药物治疗 5-HT4受体激动剂 39 5-HT4受体激动剂 替加色罗（Tegaserod） n吲哚氨基胍类 n选择性5-HT4受体部分激动剂 n对C-IBS具有加速小肠传输和结肠传输的作用 n动物及人体实验证实，它能调节内脏感觉作 用 n用于C-IBS或便秘的症状治