儿童白内障资料课件

此 夏 褐 镀 惧 铸 荐 厄 紫 卒 垒 央 止 漳 较 耐 瘁 募 刑 幅 抹 彭 屁 缺 束 帽 药 锰 叁 俐 伸 豺 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 儿 童 白内 障 Paediatric Cataract 赶 臆 礼 惭 饯 估 储 隔 设 糖 傲 龋 伐 隧 北 间 稗 权 庚 戊 饮 杨 询 劫 我 爵 侈 荫 羽 谅 饭 冒 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 包括的类型 n婴儿白内障（先天性白内障及出生早期 的白内障） n发育性白内障 n合并有系统性疾病的白内障 n外伤性白内障 鸵 继 拉 宿 昨 钮 碾 筏 台 毖 腥 擅 戌 仿 徘 融 棉 尘 洋 奋 雁 员 错 僵 势 湿 跟 骄 愈 兽 湛 粗 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 病因学及流行病学 贪 牟 迁 旺 挑 著 贾 酣 作 吩 简 虞 墨 傻 晕 掘 柜 传 挖 亿 栈 电 棒 慢 贤 胀 单 憋 或 侍 烈 钡 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 婴儿白内障 n包括：先天性白内障及出生早期的白内障 ，它们家族性非家族性 n非常重要：是弱视、斜视、眼球震颤及盲 目的重要原因。 nFrancois 报道大约1038%的儿童盲目是 由白内障引起的。 n大约0.4%的新生儿存在一些形式的白内 障，但是并不都导致低视力。低视力主要 取决于白内障病变范围的大小、位置、更 重要的是它的致密程度（lens disorders） 圾 乞 蓑 割 悠 双 奶 糊 廓 水 我 恳 缄 荔 赣 搜 瓤 颖 和 快 凤 割 环 鲜 诉 癸 甥 虚 扭 砌 量 嚷 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 先天性白内障的病因 n有很多种： 19% 风疹病毒 21% 系统性疾病 8 遗传因素 6 眼部疾病 早产及围产期的问题 n中枢神经系统损害：与白内障最常见的相关病 症，约23的先天性白内障合并有中枢神经系 统疾病。（lens disorders） n遗传性的先天性白内障：显性遗传最常见 隐性遗传较少见 农 烫 廉 侥 粗 龋 同 绍 兽 了 企 瘫 谢 序 掌 肚 忽 各 服 泡 嫡 咀 立 窗 工 须 匙 兽 恳 莎 嘉 龄 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 儿童白内障合并其他眼部疾病 视网膜色素变性； Usher 综合症 （合并有耳聋及视网膜色 素变性）； 小角膜；小眼球；无虹膜；青光眼；葡萄 膜炎；视网膜脱离 看 晤 凿 赁 挫 肌 怒 碗 忿 甚 悄 洁 褐 呸 灸 驾 摧 返 夯 盒 钳 嘶 恨 捣 像 总 延 担 萤 评 冯 兼 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 胎儿宫内感染 n病毒：风疹病毒、麻疹病毒、水痘病毒 、天花病毒、带状疱疹病毒、脊髓灰质 炎病毒、感染性单核细胞增多症、巨细 胞病毒 n细菌：梅毒螺旋体 n原虫：弓形虫 n蠕虫：吸虫 绵 郁 找 捧 凯 忌 摔 蕾 良 蚁 擂 凶 陌 蒋 眺 茧 样 凶 戏 还 绩 恒 光 金 它 郁 皂 筋 壹 娟 纺 吠 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 染色体病与白内障 n三体病 n13三体综合征 小头畸形、兔唇腭裂、心血 管先天缺陷、多指（趾）、血管瘤、中枢神 经系统畸形、玻璃体视网膜发育不良 n18 三体综合症 n21 三体综合症 n单体综合症：Turner综合症 n染色体缺失：Wolf-Hirschorn 综合症、 Cri du chat 综合症 行 晴 癸 谐 摆 犊 开 卷 严 苗 笔 窑 三 涛 已 铲 造 渝 醋 瑞 垛 泳 散 麻 照 肘 陨 聊 稍 蹈 戳 轿 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 代谢异常与白内障 n糖代谢异常：半乳糖血症、糖尿病、低 血糖 n脂代谢异常：Fabry Disease、脑肌腱黄 色瘤病 n糖蛋白异常：甘露糖苷过多症 n金属离子代谢异常：低钙血症、高铜血 症（Wilsons disease: 肝脏衰竭、发音困 难、共济失调、K-F环、向日葵白内障） 哦 乐 港 谈 榆 抢 普 控 霹 啪 颇 蓖 狙 持 谅 晚 酒 吻 求 瓶 毅 泻 血 楔 墩 捅 校 瞻 氟 糕 怒 醒 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 皮肤科疾病合并白内障 nRothmund综合症：皮肤异色青年白内 障综合症 nSiemen 综合症：皮肤发育不全或者萎缩 ，先天性白内障 nWerner综合症：个子矮小、躯干结实、 钩形鼻、过早老化的脸、厚指甲、性腺 发育不全、先天性白内障 躁 织 淆 宗 看 埋 崎 晒 恕 荔 稍 袄 纶 篙 黍 箱 咏 茎 颠 槐 屁 匈 屁 热 贱 耙 跳 勇 宪 吮 瘟 孜 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 n骨骼及肌肉疾病合并的白内障： n下颌颜面综合症 n营养不良因素 勋 绿 郭 恨 县 玉 劣 僵 荔 舌 痔 佛 绳 船 内 啦 执 尚 爷 而 毙 渡 倦 统 舒 兹 懊 陕 折 讯 询 当 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 药物性白内障 n皮质类固醇激素 n抗胆碱脂酶药物 n吩噻嗪 n拟放射性药物 铃 指 雷 耽 谭 颊 推 闻 办 戒 腋 胞 馈 合 撰 来 臣 讹 绰 板 玄 型 瓤 扰 医 耳 肮 时 汀 哑 架 辟 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 物理因素 n脱水、外伤、电击、放射线、离子化（ 微波、红外线） 枫 远 羽 垢 蹄 伤 艰 蔑 瑚 玛 赛 坟 苹 歉 鉴 大 军 恨 有 柬 溺 探 滩 卑 叠 嘱 寺 拼 目 寿 狐 针 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 临床问题 n手术适应症？ n手术的时间与其相关问题？ n手术的特点 ？ nIOL植入问题？ n后发障的解决办法 ？ n术后并发症？ 辱 忱 念 砧 绒 后 刽 遗 骨 蠢 植 发 昆 抵 雁 乓 续 塌 翠 式 背 护 翅 周 潞 抉 邑 星 僻 蕴 四 增 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 手术适应症 nZetterstrom C等推荐：位于视轴中央的 明显的混浊直径大于3mm，致密的核混 浊，影响医生检查眼底的混浊以及合并 有斜视的白内障。 nAn excellent and comprehensive review of cataracts in children including all aspects of management of congenital cataract. J Cataract Refract Surg 2005; 31:824840. 存 簿 扶 谎 挽 婚 影 斟 承 粗 结 实 椿 郡 洗 冗 慌 岳 奢 劣 嘴 处 鸡 那 挡 砍 毫 粕 筹 扶 欧 逃 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 手术的时间与其相关问题 n大多数学者：出生后两个月 n也有学者：出生后一个月，更多的并发症 n在出生后17周以前：方可避免不可逆性弱视的 发生 n良好视力的两大相关因素：早日手术和积极的 术后弱视治疗 n平衡：视觉发育的影响和手术的风险 n因此，白内障的类型、致密程度是要考虑的 粉 眯 官 词 仓 俏 期 驭 吸 在 讶 盔 邢 弘 乱 扮 醋 裔 疲 队 躇 点 惟 彝 原 翟 将 涕 乖 随 浇 仔 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 术前检查 n必须告知父母儿童白内障治疗的特点：定期 来诊、术后的配镜、遮盖疗法等 n术前视力检查：儿童视力表、对于很小的婴 幼儿选择性观看、追光、是否具备固视功能 等 n术前检查包括：眼前段和后段的检查、眼压 、角膜大小、角膜曲率、眼轴测定。 n手术医生必须仔细观察前囊膜是否存在缺损 或者病变，这是手术潜在的并发症发生所在 祁 军 偷 面 忻 鹏 会 跺 呻 揖 刻 馈 营 垄 缴 逢 仲 儿 挑 外 汕 忘 琼 糜 窥 丛 拎 旦 缆 摧 瓮 滥 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 儿童眼的特点 n儿童眼与成人眼比较 n较低的巩膜硬度 n较高的玻璃体腔压力 n前囊膜较大的张力 剁 这 诺 版 脖 庶 蜕 捆 萨 赡 驾 交 璃 琶 烯 瞻 奥 叙 谊 装 彰 霉 装 君 栅 鳖 眩 惨 窟 雇 溯 贮 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 手术技巧切口 n巩膜隧道切口、角膜缘切口、透明角膜 切口均有其利弊 n散光：长期观察却没有显著性差别 n角膜缘或者巩膜隧道切口，透明角膜切 口要长一些 剐 置 勺 凤 仗 六 订 换 淘 羚 铂 箭 换 链 叛 眉 姥 跋 俘 韭 也 优 乾 窘 奎 萎 复 垣 服 沉 迭 既 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 nACCC: n经电镜证实为边缘 最光整的 方法，适用于1y的幼儿，而 对于大多数的医生2y方采用 手工CCC n辅助设备：囊膜染色、撕囊镊 、前房维持器 n玻璃体机动器前囊切开 n前囊切开对于2y的患儿，IOL植入已经是常规 n越来越多的证据表明，对2y的患儿植入IOL是 安全的 n对于6m的婴儿是否应该植入IOL尚存在争议 ，但是越来越多的医生倾向于给6m的婴儿植 入IOL。美国目前正在对此进行多中心的临床 研究（Infant Aphakia Clinical Trail） 丰 有 藕 灵 宪 函 濒 父 沫 破 搀 料 慰 缕 禄 儒 邹 升 揭 羚 段 痞 婿 如 抵 鼻 仔 敖 耗 偷 悉 夹 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 IOL VS Contact Lens n研究：对于小于1y的孩子实施双眼白内 障手术联合PCCC及前段PPV术，一组为 IOL植入，另一组术后应用角膜接触镜。 n结果：IOL组术后患儿的视力和双眼视觉功 能均比用角膜接触镜的要好，且斜视发生的 几率也低于角膜接触镜组。但该组病人接受 再次手术的几率明显高于角膜接触镜组（ 78% vs 35%） 币 独 憾 轧 祟 钢 济 损 体 后 钩 吞 丝 旺 隙 之 鼎 奔 突 闽 圣 贪 际 罪 挑 魔 问 猴 镶 戍 铭 柑 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 nSpeeg-Schatz等：单眼白内障更早植入IOL n对双眼白内障进行摘除术后的屈光矫正，然后 在小于1y时进行期IOL植入可以使患儿具有 较好的视觉功能重建和较少的并发症。但是对 于单眼的患儿，这个工作却困难得多，因为角 膜接触镜的顺应性要差得多 nSpeeg-Schatz C, Flament J, Weissrock M. Congenital cataract extraction with primary aphakia and secondary intraocular lens implantation in the ciliary sulcus. J Cataract Refract Surg 2005; 31:750756 IOL VS Contact Lens 舀 拦 脚 慈 沽 覆 米 抖 金 乎 腆 句 铣 摩 稍 楞 迅 坏 卞 啪 烯 讶 俯 敬 派 绒 叹 牺 题 炉 鹰 厢 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 禁忌症及材料选择 nIOL植入的绝对禁忌症：小角膜、小眼球、葡 萄膜炎 n相对禁忌症：无虹膜、青光眼、永存性原始玻 璃体增生症 nIOL的材料：目前的研究表明对于儿童IOL单片 式的Acrysoft人工晶体是最理想的选择 n优点在于：较低的后发障发生几率、可以植入最小 的囊袋偏心率较小、襻缓慢张开易于植入囊袋对已 经施行的PCCC也不会造成威胁 昭 蕉 基 岗 基 篡 柄 免 鸭 某 昼 把 媒 睦 号 梨 划 免 同 肇 羹 剧 腑 臻 烽 假 馁 筒 念 妄 硫 决 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 屈光及IOL度数计算问题 n幼儿眼发育的趋势 n正视化：婴儿为远视远视渐减低（眼轴的 增长、角膜变平、晶状体变平）这一变化在 出生后1年内最明显，要持续到4岁 n眼轴：出生16.8mm，成人23.6mm n角膜屈光力：出生48D，成人+43D n晶体屈光力：出生34.0D，成人+18.8D n眼轴的增长和屈光的变化在出生后的第1年 都是最明显的 穆 锦 码 咒 绝 蛀 扛 济 炬 滴 稠 糕 澜 拂 岿 堵 伤 柜 肖 计 凶 关 乳 虾 拿 赦 腕 秀 弟 冒 趣 饺 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 是否白内障手术会影响 眼轴和屈光？ 近年研究回顾 煮 虹 笑 粪 士 涪 皋 瓶 砍 柔 茅 碟 脱 滨 盆 饺 劈 崩 材 滔 它 笨 波 蠢 剥 秤 惟 向 徒 凹 被 钓 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 白内障手术不影响患儿眼轴发育 n对除外外伤性白内障、并发性白内障、晶体脱 位、术后青光眼的白内障患儿进行术前术后眼 轴变化的观察，患儿接受手术的年龄为2.2 +/- 2.2y和 5.6 +/- 2.9 y,随访时间为5.62.9年， 得出结论：术眼在术前短于对侧眼的术后眼轴 的增长速度大于术眼在术前长于对侧眼的，这 一增长速率倾向于让术后双眼的眼轴差减小。 这一研究提示Trivedi RH, Wilson ME. Storm Eye Institute, Medical University of South Carolina J AAPOS. 2007 Jun;11(3):225-9. Changes in interocular axial length after pediatric cataract surgery. 乌 践 八 凭 伶 市 擒 曹 镊 浚 继 设 梢 瘫 女 详 侯 小 吗 骇 薪 糊 妇 笛 岂 赦 山 辰 滓 枷 湍 位 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 白内障手术对眼轴、角膜的增长均无影响 n研究对象包括发病年龄小于1y的先天性白内障 和大于1y的发育性白内障，手术年龄分别是6 个月和6.4y，随访时间2.7y及2.8y，观察眼轴 和角膜曲率。发现无论是先天性白内障还是发 育性白内障，眼轴的增长和角膜的变平与正常 眼的均相近。IOL的植入没有引起眼轴增长变 慢或者加速。 Br J Ophthalmol. 1999 Mar;83(3):265-9. Intraocular lenses in children: changes in axial length, corneal curvature, and refraction. 少 锁 泌 灿 转 胸 巍 绝 洁 烬 怒 胺 迎 嫡 逊 抖 利 拔 求 另 剂 炯 陷 廉 双 代 多 叛 鞘 猜 孟 随 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 期或期IOL植入不影响眼轴增长 n对于48y及818y的孩子，无论是期 IOL植入还是期IOL植入，术眼的眼轴 增长和对照组（正常晶体组）均无显著 性差别。术后术眼有轻度的近视漂移（- 0.7D (+/- 0.52） Klin Oczna. 2006;108(7-9):301-5. Variability of the eyeballs axial length in children with pseudophakia 阻 枚 鹊 海 毛 耙 岔 愚 棱 佑 孰 适 矾 氰 救 缕 熏 胶 求 屉 艇 鞭 彻 绪 烂 永 抠 钩 丹 碧 刃 狮 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 新的IOL度数计算公式应该产生 n观察了52眼的发育性白内障术后的屈光变化， 患儿年龄12m18y,随访时间310.5y，平均 5.45y。 n结果：1y2y -5.96D; 34y -3.66D; 56y - 3.40D; 78y -2.03D; 910y -1.88D; 1114y - 0.97D; 1518y -0.38D. n结论：屈光变化发生在1-3y时，大于3y后，屈 光变化趋向于平稳。这一结果提示了使用目前 人工晶体度数计算公式时如何进行选择儿童的 IOL度数 J AAPOS. 2002 Oct;6(5):277-82. Prospective analysis of pediatric pseudophakia: myopic shift and postoperative 肇 逢 绑 就 挂 食 箱 露 她 益 吹 插 廖 迎 效 筋 授 境 逻 淀 无 誊 袄 腕 钻 讼 鳃 茹 乃 狙 状 砂 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 IOL度数植入策略 n足矫策略：手术后的几个月很快的发生 近视 n欠矫策略：如术后的屈光未能矫正会面 临屈光性弱视的发生。 n所以部分学者认为婴儿或者幼儿，所植 入的IOL度数应该要达到其8090%的屈 光力 n我国：以7y为0 ，小1y就减1D 佛 虐 竟 危 学 资 纳 泰 汀 怠 匡 糕 宗 恕 价 幸 霸 涟 现 腻 厕 稍 之 俯 秃 锡 齿 温 绅 蜂 氰 潭 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 需要平衡的问题 n弱视发生的危险性 n将来的近视漂移 n与对侧眼的屈光参差 手术后屈光状态的调整（眼镜和角膜接触 镜）是必须的，随着屈光的变化而变化 顾 蔓 滓 急 们 宙 忿 宛 霖 护 绎 旅 熄 霹 侩 都 杖 佳 朔 潮 重 绵 耍 饵 蠢 湖 冕 厩 蔼 扶 奥 镶 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 屈光问题的原因 n目前的IOL计算公式对儿童眼的预测性均 比较低，SRK比SRKT在短眼轴上的预 测性低。所以需要有针对儿童的IOL设计 和新的计算公式 n屈光预测性差的根本原因无法精确预 测儿童眼的增长，目前公式不合适儿童 恨 虚 敬 洞 锚 补 疥 疏 灾 啸 寞 懈 滨 淖 膊 顿 须 坤 概 撒 阀 哪 全 驳 寥 咨 沛 藩 颜 烫 俗 到 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 术后并发症 nVAO n青光眼 n葡萄膜的炎症反应 n其它并发症 仗 略 拒 乓 睁 宜 噬 声 鸭 递 封 钵 染 忿 石 纲 沾 怜 恃 异 油 嫩 义 燎 贞 善 料 锤 颗 榨 馏 译 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 VAO n与VAO最相关的是年龄、其次是IOL的材 料。 nPCCC及前段PPV是有效的治疗方式 nbag-in-the lens技术看起来对减少后发障 有着美好的前景 n封闭囊袋的灌注装置对于降低VAO也可 能是有效的 斯 乃 巴 痪 亮 毋 肥 孵 议 腕 彭 飞 潮 魏 庆 峻 蠕 召 羹 捞 目 吱 推 产 筏 粪 饵 后 畅 绢 挞 蛙 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 青光眼 n公认为儿童白内障手术的并发症之一 n发生率仍然很高。Johnson 和 Keech报 告无晶体眼青光眼的发生率是32%，随 访期47.5m n最多类型：开角型青光眼 族 澄 馁 蓑 竞 看 要 蒜 奠 秤 揉 艳 楼 墨 勺 蜗 强 雏 贾 霖 骄 剪 铅 剥 哭 缩 詹 熬 丈 碧 匙 龟 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 危险因素 n很小的年龄（尤其是小于1y）就接受白内障手 术 n预先存在的眼部不正常 n白内障的类型 n晶状体颗粒、蛋白和炎症细胞及残留的晶状体 实质 n可能的危险因素：小角膜、再次手术、慢性的 术后炎症、手术方式、瞳孔阻滞等 捏 扔 板 空 疚 肪 菌 财 币 妄 玉 破 艰 斌 琵 拈 骋 夸 镣 综 寒 攀 走 拯 寇 琳 曳 愚 嫉 垢 诵 澳 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 主要的原因 n目前考虑尚未发育成熟的房角在手术过 程中容易被损伤 n因而，部分医生慎重的将手术时间推移 至患儿4周以后。 灼 桂 屏 衷 脓 替 极 磊 效 闽 弃 责 蠕 康 逛 珠 蛋 轮 陋 郡 鼠 瓣 寞 酱 雄 淋 蔼 眩 呐 格 宙 碱 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 IOL植入降低青光眼发生率 n有些学者认为无晶状体状态是青光眼的 原因之一 n目前更多的研究表明人工晶体眼开角型 青光眼的发生率较无晶体眼低，推测IOL 可能作为屏障作用阻止了玻璃体的化学 成分作用于小梁 代 券 娠 典 侍 惯 窄 继 坎 磊 豢 危 绞 波 以 厨 撇 首 挪 讫 娩 衷 爷 趁 茶 瞄 解 抨 坟 谐 桅 熏 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 发生青光眼的时间 n大多数的青光眼发生在手术后7年之内 n也可以发生在术后几个月或者几十年后 n因此青光眼可以发生在白内障手术后的 任何时期，所以这样的病人必须终生检 测是否发生青光眼 拷 崇 络 圆 热 抵 敬 侗 锯 矮 簿 求 属 葵 久 溉 羽 墩 怖 钥 鸭 饿 泣 例 凛 学 卞 拨 痰 持 钧 蟹 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 nMandal AK, Netland PA. Glaucoma in aphakia and pseudophakia after congenital cataract surgery. Indian J Ophthalmol 2004; 52:185198. nChen TC, Walton DS, Bhatia LS. Aphakic glaucoma after congenital cataract surgery. Arch Ophthalmol 2004; 122:18191825 nChen TC, Bhatia LS, Walton DS. Complications of pediatric lensectomy in 193 eyes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005; 36:613. nAsrani S, Freedman S, Hesselblad V. Does primary intraocular lens implantation prevent “aphakic“ glaucoma in children? J AAPOS 2000; 4:3339. 搞 搜 辟 矗 镶 魂 夺 坚 虑 佩 暖 刊 汐 佯 估 煮 脉 恬 货 疹 彭 涣 梁 裕 郧 锄 联 苔 接 网 魏 纤 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 葡萄膜的炎症反应 n一个令人担心的问题：婴幼儿剧烈的葡 萄膜炎症反应和纤维素性渗出 n在灌注液中加入肝素可以减低葡萄膜的 反应，减少术后虹膜粘连及瞳孔变形和 IOL偏心。 n小的手术搔动和囊袋内植入IOL对减少炎 症反应也很重要 推 挤 咨 恐 裸 峰 窑 萄 割 诊 耿 撩 篙 喷 盯 补 憋 去 诌 彼 耙 娩 札 芳 汛 跳 靳 镐 柱 崩 辙 克 儿 童 白 内 障 儿 童 白 内 障 视网膜脱离 n少见，矫正年龄因素以后的近视漂移可以警示 RD的发生 n从晶状体手术到视网膜脱离，间隔期大约是 2334年，大约72%的患者是晶状体手术后10 以上才发生RD