致心律失常性急性毒药物中毒课件

中华医生网收集/ 致心律失常性急性毒药物中毒 黄建群 中国医科大学附属第一医院 中华医生网收集/ 急性毒药物中毒在急诊科(EMD)病人中 约占510，其发病时，在院前或来 诊后主要表现为急性心律失常，或新出 现的心律失常，严重者发生心搏骤停， 可称为致心律失常性急性毒药物中毒。 下面介绍临床常见的致心律失常的几种 毒药物中毒。 中华医生网收集/ 一、乌头碱类中毒 中华医生网收集/ (一)常用乌头类 乌头属毛莨科植物，其块根称为乌头， 产于四川者称川乌，产于其他地方者称 草乌，草乌毒性比川乌毒性大；侧根称 附子，炮制后为附片。雪上一支蒿亦为 毛莨科乌头属，别名短柄乌头。近代药 理研究发现其乌头碱(Aconitine)，此物 为剧毒，口服02mg即可发生中毒症状 ，口服2mg或乌头酊20ml即可死亡。 中华医生网收集/ 乌头类植物作为一类中药，临床常单用 、合用、复方制剂(如乌头汤加减、风湿 骨痛丸、活络丸、活血壮筋丹、临汝药 酒等)，以治疗风湿性关节炎或类风湿性 关节炎。但常有人“编方”超量用药，补 虚强身；也有人妄以打胎、转胎或企图 自杀而发生急性中毒。 中华医生网收集/ (二)乌头类中毒致心律失常 其表现为多种多样、易变性。据多年文献报告 累计1307例中毒，心电图表现有心律失常谱上 各类的心律失常：房颤、房室交界性及室性心 律失常、房室传导阻滞等。其各种心律失常发 生率为53109143，其中室性心律失 常为765，室上性心律失常为2350， 室性早搏529，多源频发室性早搏并室性 心动过速132，尖端扭转室速44，室 颤58；死亡的病例绝大多数先有室性早搏 室速室颤或突发室颤或心电图正常突然心 搏骤停死亡。 中华医生网收集/ (三)乌头类中毒 心律失常病因及救治 乌头类中毒与乌头碱的毒性有关，其兴 奋迷走神经，对中枢神经系统先兴奋后 抑制，兴奋和麻痹周围神经。对心脏除 通过兴奋迷走神经抑制窦房结和房室结 以外，还有对心肌直接毒性作用，导致 起搏异常、传导障碍及各种异位节律。 致心律失常的严重程度与乌头碱含量大 小、机体的敏感性有关。 中华医生网收集/ 乌头类急性中毒的救治除洗胃、导泄、 利尿、输液以及稳定生命体征外，关键 在于有效地控制危险性心律失常。长期 临床实践证明：早期、足量使用对抗 药阿托品，间断静注；部分病人室性 心律失常利多卡因、普罗帕酮无效； 洋地黄类有与乌头碱相似的兴奋迷走神 经及促发异位搏动的作用，用之有害无 利；抗心律失常药物治疗过程中，应 监测QT间期延长，电解质情况，如出 现尖端扭转室速时，宜选用异丙基肾上 腺素静滴。 中华医生网收集/ 二、强心甙类中毒 强心甙包括洋地黄制剂和夹竹桃。 中华医生网收集/ (一)洋地黄制剂 此为临床最常用的强心药物，如地高辛，毒毛 花苷K及毛花苷丙，后者也用于某些室上性心 律失常的治疗。治疗剂量的洋地黄制剂，通过 迷走神经作用，减慢窦性心率，减慢房室传导 速度，因而有减低快速心律失常心室率的作用 。洋地黄制剂影响心室肌的复极过程，心电图 出现与QRS主波正相反的STT波群，这种特 征性STT改变称为洋地黄作用，只说明病人 在使用洋地黄制剂，不能认为是洋地黄制剂的 毒性反应。 中华医生网收集/ 夹竹桃(红花夹竹桃)其全株及乳白色汁 液均有毒性，鲜树皮比叶毒性强，有毒 成分为多种强心甙，有一定的强心作用 。 中华医生网收集/ (二)强心甙类中毒性心律失常 由于使用洋地黄制剂的病人大部分有器 质性心脏病，自然会有心律失常，应强 调在用洋地黄过程中新出现的心律失常 。被认为是洋地黄制剂中毒特征性表现 的几种： 中华医生网收集/ 1房性心动过速伴不同比例的房室传导 阻滞 2非阵发性交界性心动过速。 3双向性室性心动过速。 中华医生网收集/ 其他还有 多源频发室性早搏、阵发性室性心动 过速； 房颤并几乎完全性房室阻滞； 心搏骤停。 中华医生网收集/ (三)强心甙致心律失常防治 1目前临床已普及维持量给药法，基本摒弃 负荷量给药法，使中毒发生率大大减少。 2一次口服大剂量的强心甙急性中毒者，按 一般经口服中毒者原则处理。 3一般服用地高辛治疗中出中毒者，立即停药 ；应用苯妥英钠；缓慢心律失常者应用阿托品 、异丙基肾上腺素；多源频发室早、室速使用 利多卡因、普罗帕酮；快速性室上速、室性心 动过速禁用电复律；室颤者可非同步电击复律 。 中华医生网收集/ 4应用强心甙特异性抗体是救治强心甙 中毒心律失常理想的方法。有观察证明 地高辛抗体片段能成功地治疗地高辛中 毒，其可迅速消除中毒症状，有效终止 致命性心律失常。另有报告150例使用地 高辛抗体片段病人，其中89病人的中 毒表现完全消失，10有显著改善，无 效者仅占10%。 5血液净化适用于一次大剂量强心甙中 毒病人。 中华医生网收集/ 三、抗心律失常药物 致心律失常 中华医生网收集/ 治疗剂量的抗心律失常药物对心脏有双重 作用，既可以抗心律失常，又可以导致 新的心律失常，后者为潜在的致心律失 常作用，被认为是严重的不良（或毒性 ）反应，其发生率在5%-20%平均10%左 右，表现有早搏数增加，持续性室性心 动过速、长QT间期与尖端反扭转性VT ，难治性室性心动过速或致命性室颤。 中华医生网收集/ （一）致心律失常机制： 致心律失常作用的电生理机制有两类。 1激动折返 此为最常见的机制，部分病 人已有潜在的激动折返通路，当应用抗 心律失常药物，减慢了折返通路的传导 时间，形成激动折返。 2自律性异常 抗心律失常药物影响心肌 细胞的自律性，既可使自律性增高，又 可使自律性降低，均能导致心律失常。 中华医生网收集/ (二)致心律失常的危险因素 1需要治疗的心律失常的严重性 临床观察表 明先存的心律失常越严重，抗心律失常药物致 心律失常的可能性越大。有报道，在平均治疗 292天的1330例心律失常病人中，药物引起的 心律失常发生率：室性早搏的病人为0；非 阵发性室性心动过速的病人为09；持续性 室性心动过速的病人为66。另有抗心律失 常药物研究发现，持续性室性心动过速病人发 生心律失常比非持续性心动过速和室性早搏病 人高34倍。 中华医生网收集/ 2左心室功能不全 抗心律失常药物治疗 的病人，在心搏出量低于30时，致心 律失常的发生率为 15；当搏出量超过 30，则致心律失常发生率仅为2。 中华医生网收集/ (三)致心律失常的识别 1抗心律失常药物治疗后，其心律失常仍未消 除，除药物疗效不好外，须考虑药物致心律失 常的可能性。 2测定药物血浆浓度 可预示毒性反应，但大 体差异性大，其检测结果有一定局限性。 3动态心电图致心律失常诊断标准：室早/h比 对照记录增加4倍；反复性室速h发生率比对照 记录增加10倍；首次出现持续性室速，对照记 录未曾发现。 中华医生网收集/ 4致心律失常类型 除p受体阻滞药外， 其他抗心律失常药物致心律失常大部分 为快速性心律失常； Ia类(奎尼丁等)和 HI类(索他洛尔)抗心律失常药物易致尖 端扭转室速；工c类(普罗帕酮等)抗心律 失常药物易致单一的室性心动过速。 中华医生网收集/ 4致心律失常类型 除受体阻滞药外， 其他抗心律失常药物致心律失常大部分 为快速性心律失常； Ia类(奎尼丁等)和 类(索他洛尔)抗心律失常药物易致尖 端扭转室速；Ic类(普罗帕酮等)抗心律失 常药物易致单一的室性心动过速。 中华医生网收集/ (四)致心律失常防治 1抗心律失常药物致心律失常多属于可预测性 ，应根据病情，权衡利弊，慎重选用抗心律失 常药物；对有器质性心脏病，有左心功能不全 ，离子紊乱者更要严密观察。 2当出现药物致心律失常时，应停用可疑的抗 心律失常药物。 3有条件可做血药浓度监测，可为经验治疗 提供参考。 中华医生网收集/ 4抗心律失常药物致心律失常多发生在 用药后最初几天，曾经广泛习用的奎尼 丁，“奎尼丁晕厥”常发生在用药的最初 几天。有报道在28例用抗心律失常药物 后首次发生心室颤动的病人，从治疗到 出现症状的时间中间数为3天。作者建议 在用负荷量抗心律失常药物时，宜住院 开始治疗。 中华医生网收集/ 四、毒药物中毒致心搏骤停 中华医生网收集/ 毒药中毒引起心脏骤停虽然少见，但却 是40岁以下，特别是女性人群发生心搏 骤停的常见病因。 中华医生网收集/ 1致心搏骤停常见的毒药物 各种毒药物 中毒均可致心搏骤停，据Valentinel等报 告毒药物中毒院前发生心搏骤停245例， EMS到达现场确定已死亡110例，接受 CPR者85例，其中多种药物中毒45例占 53，乙醇中毒32例占38，处方麻醉 药中毒27例占32，可卡因中毒24例占 28，海洛因中毒18例占21。 中华医生网收集/ 2心脏骤停时初始心律 经ValentineL等 观察药物中毒心搏骤停时初始节律为： 全心静止57例占 67，无脉电活动节律 19例占22，室颤/室速5例占6，不明 4例占5。 中华医生网收集/ 3心搏骤停救治 （1）建立、完善院前EMS，迅速启动急 救车，有条件备有自动除颤器或手动除 颤器，体外临