与医院感染预防课件_1

重症监护病房重症监护病房 医院感染预防与控制医院感染预防与控制 溧水县人民医院ICU 张启兵 徐芬 2012年4月 1 1 相关链接： 1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴 发流行，55人发病，23名死亡； 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人 感染，10名死亡； 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染 ，10名死亡； 1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的 结核分支杆菌感染。 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯 氏杆菌血液感染。 2004年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感 染。 2005年，某医院发生10例白内障术后眼球的绿脓杆菌 感染，9人眼球摘除。 2 2 宿州事件回放：宿州事件回放： 20052005年年1212月月1111日，宿州市市立医院发生日，宿州市市立医院发生1010例接受白内障手例接受白内障手 术治疗的患者眼球医源性感染，其中术治疗的患者眼球医源性感染，其中9 9名患者单侧眼球被摘除的名患者单侧眼球被摘除的 恶性医疗损害事件。恶性医疗损害事件。 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、 流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。 3 3 医院感染(Hospital acquired Infection) u医院感染指住院病人在医院内获得的感染 ，包括在住院期间发生的感染和在医院内 获得出院后发生的感染，但不包括入院前 已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属医 院感染。 u常见的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿 系统感染和血行感染等 4 4 医院感染传播途径 空气传播 接触传播 共同媒介物传播 生物媒介传播 5 5 推行有效的干预方法，预防医院感染 1 1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位。重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位。 2 2正确的口腔护理。正确的口腔护理。 3 3尽量使用锁骨下静脉留置。尽量使用锁骨下静脉留置。 4 4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染 5 5设计评价表，对于建立人工气道设计评价表，对于建立人工气道/ /机械通气超过机械通气超过7272小时的患小时的患 者，从第者，从第4 4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道。天开始，每天评估是否可以撤除人工气道。 6 6设计评价表，对于留置深静脉超过设计评价表，对于留置深静脉超过7272小时的患者，从第小时的患者，从第4 4天天 开始，每天评估是否可以拔除导管。开始，每天评估是否可以拔除导管。 7 7设计评价表，对于留置导尿管超过设计评价表，对于留置导尿管超过7272小时的患者，从第小时的患者，从第4 4天天 开始，每天评估是否可以拔除导管。开始，每天评估是否可以拔除导管。 9对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚。 6 6 ICU医院获得性感染主要危险因素 基础础疾病因素医源性因素 老年 意识识不清 胃内容物吸入 多发发外伤伤 多器官功能衰竭 颅脑颅脑 外伤伤 严严重感染 重大手术术 内镜镜治疗疗（气管镜镜、腹腔镜镜等） 机械通气及持续时间续时间 插管（鼻饲饲、气管、引流等） 颅脑颅脑 外伤伤后大剂剂量镇镇静剂剂使用 泌尿道插管 动动静脉插管 免疫抑制剂剂 大剂剂量抗生素使用 7 7 ICU的常见医院感染 n耐药菌感染： nMRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD， VRE n呼吸机相关性肺炎VAP n导管相关血流感染CLA-BSI n导尿管相关尿路感染 CR-UTI n感染暴发 8 8 8 多重耐药菌感染 MDROs 9 9 什么是多重耐药菌1 为什么多重耐药菌受到关注2 如何监测控制多重耐药菌3 如何预防和控制多重耐药菌的传播4 1010 什么是多重耐药菌 n多重耐药或多重药耐药性 （multidrug resistance MDR）：指一种微生物对三类（如氨基糖苷类、红 霉素类、-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时有耐药 性，而不是同类中的三种药物。 n多重耐药菌（multidrug resistant organisms MDROs ）：是指有多重耐药性的病原菌。 通常是指 对三类或三类以上不同抗菌药物耐药的细菌。如 MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、MDRPA（多重 耐药铜绿假单胞菌）等 。 n泛耐药菌(P-resisitence ):对常用的抗菌药物全部耐药 的细菌。 1111 让我们头痛的多重耐药菌有哪些？ n耐万古霉素肠球菌(VRE) n耐万古霉素金葡菌（VREA） n超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌： 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 n艰难梭菌(CD) n鲍曼不动杆菌（AB）：耐碳酸青霉烯类鲍曼不 动杆菌（CR-AB），多重耐药鲍曼不动杆菌（ MDRAB） n 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA n多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR- PA) 1212 n2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超 级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万 人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患 第1位，年致死的人数可能超过艾滋病 n2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细 菌”感染患者 n2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知 n2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会 n中国MRSA的流行和危害可能超过美国 n2008年卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 为什么多重耐药菌受到关注 1313 耐药菌增加的原因 n耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）： 由于医生过多地使用抗生素，造成对基因 突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 n耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的 接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌 株在医院内的传播，以及随后通过宿主病 人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行 传播 1414 如何监测控制多重耐药菌 n为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握 正确的标本采集方法、采集量和采集时间并 应及时送检，特殊标本还需注明采集时间。 2. 采集标本后应及时送检，一般情况下，用于细菌培养的标本保存时间不 应超过24h，最好2h内能送检，越快越好，以保证结果的准确性。 3. 所有的标本都必须立即送往实验室，最好在2h内,保存时间不应超过24h 。 4. 最佳的临床标本送检首先取决于所获取标本的量.量少的标本应在采集 后15-30min内送检。 5. 对环境敏感的微生物如志贺菌、奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感 ）应立即处理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、内耳道标本。 1515 如何预防和控制多重耐药菌的传播 1. 患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果病区内有 多例MDROs阳性患者，可以将同类MDROs感染或定植 患者安置在同一房间； 2. 诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应 专用。 3. 医疗废物：MDROs阳性患者住的单间房内 不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达3/4时，应封 扎。 4. 室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，患者出院 后，应彻底清洁。 1616 如何预防和控制多重耐药菌的传播 5. 手卫生：手卫生是预防MDROs交叉感染的最简单而有效 的方法； 6. 标识：在MDROs阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离 标识（蓝色）。 7. 患者转移：如患者需要转科或到别 的部门检查，应通知接收科室患者 的MDROs状况，使其作相应准备， 采取接触隔离措施。 1717 如何预防和控制多重耐药菌的传播 8. 患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应 扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口 。 9. 个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染 性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中 戴手套，但接触后必须洗手。 10. 探访者：每个病床只能允许1个探访者。 11. 隔离解除：连续3个标本（每次间隔24h）均未培养出 MDROs。 1818 n呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通 气(MV)后出现的肺部感染，属难治性 肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原学 诊断方法，治疗主要依赖于经验用药 1919 1、重点感染监测 呼吸机相关肺炎 VAP 2020 推荐的呼吸机相关推荐的呼吸机相关 肺炎预防措施肺炎预防措施 1. 1.如无禁忌证，应将床头抬高如无禁忌证，应将床头抬高30-4530-45； 2. 2.对存在对存在VAPVAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每 日三次；日三次； 3. 3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 4. 4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 5. 5.严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应 优先考虑无创通气；优先考虑无创通气； 6. 6.对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、 后，医务人员必须遵循手卫生规则；后，医务人员必须遵循手卫生规则； 2121 7.7.建议使用可吸引的气管导管，建议使用可吸引的气管导管， 定期（每小时）作声门下分泌物引流；定期（每小时）作声门下分泌物引流； 8. 8. 每位病人使用一套一次性螺纹管，有明显分泌物污染时则每位病人使用一套一次性螺纹管，有明显分泌物污染时则 应应 及时更换；及时更换； 9. 9. 湿化器添加水可使用灭菌注射用水，每天更换；湿化器添加水可使用灭菌注射用水，每天更换； 10. 10. 螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室 内地面，不可使冷凝水流向患者气道；内地面，不可使冷凝水流向患者气道； 11.11.对于人工气道对于人工气道/ /机械通气患者，每天评估是否可以撤机和机械通气患者，每天评估是否可以撤机和 拔管，减少插管天数；拔管，减少插管天数； 推荐的呼吸机相关推荐的呼吸机相关 肺炎预防措施肺炎预防措施 2222 12.12.不宜常规采用选择性消化道脱污染（不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDDSDD）来预防）来预防 HAP/VAPHAP/VAP；( (SDDSDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致 病微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防病微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防 VAPVAP的发病。的发病。) ) 13. 13. 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括 H2H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂； 推荐的呼吸机相关肺炎预防措施推荐的呼吸机相关肺炎预防措施 2323 导管相关血流感染 CLA-BSI 2424 发病机制 n穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 n导管接口部污染 n经血行污染导管端口 n输液污染 2525 血管相关性感染诊断标准 （中华医院感染管理学会） 初步诊断（符合下列情形之一者） 1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散 性红斑（蜂窝组织炎的表现） 2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红 斑(除外理化因素所致) 3.发烧38，无其他原因解释 确定诊断 管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生 物 2626 怎样预防CLA-BSI 血管内留置中心静脉导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护 病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，常导致导管相关血流感 染（CR-BSI），部分病人因此而死亡。为降低中心静脉导管相关血 流感染的感染率，结合我院实际，特制定以下针对性控制措施： 一、人员要求 n进行中心静脉导管置管的医师应具备一定的资质，进修医生、实习 医生、低年资的住院医生等应在上级医生的现场指导下进行操作。 n实施中心静脉置管的医师应具备相应的操作技能和严格的无菌观念 。 n插管时须严格进行手卫生，并戴帽子、口罩，穿戴手套和无菌衣。 n患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有 MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 2727 怎样预防CLA-BSI 二、置管时的预防控制措施 n严格执行手卫生。在触摸导管置入部位前后应遵循手卫生原则，同 时也应在置管前后、换管前后及使用、修理导管、更换敷料时遵守 。使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊，除非会再次消毒 。置管过程中手套意外破损应立即更换，使用手套不能代替洗手或 手消毒。 n置管和护理过程中坚持无菌技术。 n置管时使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套，选用大的无菌巾，以 保证最大的无菌防护屏障。 n置管或更换敷料时首选0.5%碘伏进行皮肤消毒，消毒2次。 n在无禁忌的情况下，成人选择锁骨下静脉穿刺。 2828 怎样预防CLA-BSI 三、置管后的预防控制措施 n用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点； n定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：专用贴膜不超过三天 ，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换； n 接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生； n保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； n病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； n输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止 输液时应及时更换； n急诊抢救病人或对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管 ，选择另一穿刺点； n 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期 更换导管； n由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理； n每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 2929 导尿管相关尿路感染 CR-UTI 3030 感染类型 n无症状性菌尿 n肾盂肾炎 n急性膀胱炎 n附睾炎、前列腺炎 3131 怎样预防CR-UTI 尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型， 75%80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿 管相关尿路感染，特制定以下控制措施： 一、插管前准备与插管时的措施 n尽量避免不必要的留置导尿； n仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用； n根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。规范手 卫生和戴手套的程序； n常规的消毒方法：用0.5%碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜； 6. 插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤； 7. 对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 3232 怎样预防CLA-BSI 二、插管后的预防措施 n保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接 口； n如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和 真菌学检查； n导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管； n疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗； n保持尿道口清洁，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒； n患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； n不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱 冲洗或灌注来预防泌尿道感染； 8. 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平并及时清空袋中尿液； 9. 长期留置导尿管病人，定期更换导尿管和集尿袋； 10. 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导 尿