妇科肿瘤诊疗进展(课件）

诊断遵循循证医学,临床决策 注重妇科肿瘤普查和预防 强调治疗人性化、个体化、规范化 注重功能（内分泌、生殖、性功能）生活质 量 心理社会因素与肿瘤治疗和转归 妇科肿瘤治疗的人性化理念 淋巴转移列入卵巢癌、子宫内膜癌手术病理分期 淋巴转移是影响预后和复发的重要因素 手术、放疗、化疗对妇科肿瘤淋巴转移疗效不佳 提出前哨淋巴结活检减少清扫盲目性 推荐腹膜后淋巴置管化疗、保护机体免疫功能 妇科肿瘤与淋巴处理 腹腔镜在早期宫颈癌、内膜癌应用受到关注 腔镜盆腔淋巴结清扫、广泛子宫切除 腹腔镜子宫肌瘤剔除，卵巢肿瘤切除 宫腔镜子宫肌瘤、内膜息肉切除 腹腔镜手术对人体损害的基础研究 妇科肿瘤与微创手术 高强度聚焦超声（HIFU） 光动力学治疗（PDT） 基因治疗，P53转基因注射 同位素标记加CT（PET-CT） 妇科肿瘤与新诊疗技术 雌激素用于子宫内膜癌须慎重 雌激素缓释内膜癌围绝经期症状有争议 孕激素单用辅助治疗内膜癌，5年生存率显著 增加 慎重考虑雌激素潜在危险，添加小剂量雌激素 妇科肿瘤与激素替代 长期应用ERT可能增加卵巢癌发病危险 宫内膜样癌和透明细胞癌风险显著上升 可考虑孕激素在内膜样癌及透明细胞癌 应用 雌孕激素经皮给药及利维爱对绝经并子 宫肌瘤治疗安全 严重威胁妇女健康和生命的疾病 其中21%发生于未孕育年轻女性 根治性手术导致生育功能丧失 妇科恶性肿瘤保留生育功能成为可能 妇科肿瘤与保留生育功能 宫颈锥切术 根治术加卵巢移位 根治性宫颈切除术 根治性全子宫切除术后辅IVF 宫颈癌保留生育功能术式 交界性肿瘤：低度恶性，80%为早期，总5年 生存率，93-95%，5年内复发率为16%，对化 疗不敏感，多晚期复发 恶性生殖细胞肿瘤：不受期别限制，保留正 常子宫和卵巢，需手术病理分期，对化疗敏 感，5年生存率达90% 卵巢癌保留生育功能 患者年轻，渴望生育 分期手术Ia期 细胞分化好或交界性肿瘤 对侧卵巢外观正常、活检阴性 腹腔细胞学阴性 高危区域（子宫直肠凹、肠系膜、大网膜、淋巴 结） 有随诊条件 完成生育后视情况再行手术子宫及对侧附件切除 上皮性卵巢癌要谨慎 年轻子宫内膜癌70岁 心肺等器官疾病 肥胖 全身情况： 根据医生经验，麻醉条件，手术器械等确定是否手术 手术适应症的变化 Ia期主张缩小手术范围，不需淋巴清扫 早期和个别Ib1期行宫颈广泛切除术加淋巴清 扫 Ib1行A类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫 Ib2-IIIb新辅助化疗2疗程后行广泛子宫切除 手术中可保留双侧卵巢，酌情做延长阴道的处 理 预计术后加放疗者，术中做卵巢移位 临床期别 根治术后可在若干时间出现全身转移 70%的复发癌在治疗后3年出现 再治疗的疗效差，三年生存率仅17.1% 宫颈癌根治术后的辅助治疗 病理类型：分化差，术后预防性应用全身 化疗 深肌层浸润；体外放疗或动脉化疗 盆腔淋巴结阳性：体外放疗 手术切除范围不足：盆腔体外或腔内放疗 辅助治疗选择 卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的妇 科恶性肿瘤，尽管手术技巧的提高可以 做到最大限度的肿瘤减灭术，铂类，紫 杉醇类以及众多二线化疗药物的临床应 用给化学治疗带来多重生机，但是卵巢 癌患者的5年生存率仍无明显提高。 卵 巢 癌 70%以上的卵巢癌诊断时病变已超出卵巢 多数患者在病情缓解期后复发或者出现疾病进 展 患者容易对化学治疗产生耐药 临床治疗不规范 主要原因 筛查手段和模式： CA125 阴道超声（TVS） CA125和超声存在一定假阳性 联合应用可获得满意的特异性 加强高危人群的监测和筛查 50岁以上的绝经妇女 5%到10%的卵巢癌是遗传性的 RBCA1和BRCA2突变的携带者 乳腺癌/卵巢癌家族中的成员 或者只有乳腺癌家族史 筛查的目标人群 卵巢癌的手术有三大类： 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 手术是卵巢癌最主要的治疗手段之一 努力提高肿瘤细胞减灭术彻底性 全面开腹分期手术（Comprehensive staging laparotomg) 初次肿瘤细胞减灭术（Primary cytoreductive surgery） 再次肿瘤细胞减灭术（Secondary cytoreductive surgery ） 间隙性肿瘤细胞减灭术（Interval cytoreductive surgery） 二次探查术（Secondary look laparotomy） 保守性手术（Conservative surgery） 卵巢癌手术 全面分期探查术和再分期手术： 适用于早期（临床I期，II期）卵巢癌 首次肿瘤细胞减灭术，间隙性肿瘤细胞减 灭术和再次肿瘤细胞减灭术： 主要用于晚期和复发性卵巢癌 解除患者的症状，改善生活质量； 增强术后化疗的效果， 肿瘤细胞减灭术一年 完成6个疗程的化疗 影像及实验室检测无肿瘤复发迹象 了解盆腹腔有无复发癌灶 是评价化疗效果最精确、最有效的方 法 二探阴性还会有50%的复发 交界性瘤、I期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤可不做“二探”。 二次探查术 卵巢癌的化疗经历了三个里程碑时 代，即70年代的烷化剂、80年代的 顺铂类药物和90年代的紫杉醇。 合理选择卵巢癌化疗 国内：顺铂+环磷酰胺（PC） 顺铂+阿霉素+环磷酰胺（PAC） 国外：泰素+卡铂或顺铂 泰素+顺铂与顺铂+环磷酰胺 使卵巢癌复发率下降28%，死亡率下降34%。 卡铂/泰素联合优于顺铂/泰素 低剂量泰素进行周疗，可维持有效抗肿瘤作用 卵巢癌的一线化疗 先期化疗： 选择有效的疗程化疗再行手术 更多疗程的先期化疗可能诱导肿瘤耐药 腹腔化疗 是卵巢癌最为理想的化疗途径 有效率为40-70% 没有证据表明腹腔化疗优于静脉化 疗 经规范标准化疗，60-80%患者完全缓解（CR） CR大多数在几年内复发 每3月化疗一次维持1年 主张巩固化疗或维持化疗但存有争议 巩固化疗 CA125测定 盆腔检查 超声检查 CT、MRI PET 卵巢癌病情监测 治疗目的：原则为姑息，达不到治愈 要考虑生存质量 方案制定：全面了解首次治疗情况 划分复发癌类型，个体化 全面检查确定复发灶及全身情 况 复发卵巢癌的治疗 随访中血CA125上升 体检发现肿块或影像学证实3cm 胸腹水，不明原因肠梗阻 出现显著临床症状 复发诊断 难治型：首次治疗后3个月内复发，首次治疗未达 到 PR仅稳定有进展 耐药型：完成首次治疗后6个月内复发，对铂类耐 药 敏感型：首次术后化疗对铂类敏感，治疗后6-12月 复发 持续型：首次手术缩瘤不满意，病灶持续存在， CA125持续升高 复发类型 敏感型： 复发距首次治疗时间愈长，对铂类、紫杉 类敏感 性越高，首选与首次化疗相似方案或二线方案 耐药/难治型： 治疗困难预后差，再次手术常难以提高生存率，可 选非铂类二线化疗，延长存活期 持续型： 首次手术为满意减灭术，残留癌灶大，若对化疗敏 感，可增加疗程（8-10个）如耐药应选新化疗方 案或增加药物剂量 治疗选择 争取全部或大部切除局部癌 灶 延长存活期，改善症状 利于选择术后化疗药物 目 的： 手术治疗 首次治疗后复发间隔50% 肌层浸润1/2 宫腔下段及峡部受累 UPSC恶性程度高 早期淋巴及盆腔转 移 30-50%宫外病变 多向上腹转移 子宫内膜浆乳癌手术范围应同卵巢癌 全子宫单侧附件切 除 2003年FIGO仍认定全子宫双附件切除 Ia期G1/Ib期G1： 20%时才值得进一步做联合化疗 联合化疗对晚期宫内膜癌的客观效应率为40- 60%，优于单药，毒性降低，病变进展时间维 持4-6月，中位生存为7-10月 化学治疗 PA：顺 铂 50mg/m2 d1 阿霉素 60mg/m2 d1 PT：卡 铂（AUC=5） d1 泰 素175mg/m2 d2 （易用于老年患者） 术后化疗适应症 I期宫内膜癌伴高危因素者，5年生存率低 II期5年生存率67.1-76.9% III期5年生存率31.7%-60.3% IV期5年生存率5.5%-20.1% 雌激素依赖型（estrogen-dependent） 多见年青妇女，分化好，ER、PR阳性，P可逆转 内膜 非雌激素依赖型（estrogen-independent） 多见年长妇女，分化差，ER、PR阴性，P治疗效 差 内分泌治疗 孕激素治疗生存率无改善 可延迟复发 无瘤间歇 降低死亡率 保留生育功能的可能性 无肌层浸润 盆淋转移率1%，腹主转移率1% 1/3肌层浸润 盆淋转移率5%，腹主转移率3% 内膜癌I期盆淋转移率3%，腹主转移率2% 高效孕激素治疗 可逆转部分子宫内膜，病变退化 减少肿瘤细胞将化疗药转运出细胞外 病情缓解后部分自然妊娠，部分需要 IVF 晚期或复发性病例治疗有效率为10%- 20% 治疗前需明确分期 细胞分化较好 ER和PR阳性 PR含量高 具备监测条件 治疗方案 单纯内膜样腺癌 已酸孕酮3个月 诊刮 病变持续 全子宫切除 正常内膜 自然妊娠 随访（B超、诊刮） 降级为不典型增