癌痛治疗原则课件_1

癌痛治疗原则 和规范化 潘宏铭 浙江大学附属邵逸夫医院肿瘤中心 癌症现状 世界卫生组织预计，到2020年， 全球每年还将新增2000万癌症患 者 癌症的死亡率占总死亡人口的1/4 ，列死因第一位。且癌症发病率 还在不断上升。 癌痛现状 据WHO统计：晚期癌症患者中50% 以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈 疼痛。 全球有350万的癌痛患者得不到及时 处理，在中国每天有100万的癌症患 者遭受疼痛折磨。 癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。 影响肿瘤病人生活质量的因素 癌痛 疲劳 心理障碍 影响疲劳的5个重要因素 疼痛 (61%) 情感抑郁 睡眠障碍 贫血 (76%78%) 甲低 疼痛的定义 一种令人不快的感觉和情绪上的感受 ，伴有实质的或潜在的组织损伤。 是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者 最难忍受的症状之一。 疼痛的生物学机制 致痛物质 有机离子：如钾离子、氢离子 胺类：如5-羟色胺、组胺 肽类：如缓激肽、P物质 乙酰胆碱 致痛物质能激活游离神经末梢即感受器，从而产 生痛传入冲动 A类纤维传导锐痛，C类纤维传导钝痛 躯体痛由A、C两类纤维传导，内脏疼痛由C类纤 维传导 疼痛分类 急性痛和慢性痛：前者有明确开始时间，持 续时间短，易控制；后者指痛大于3月，临 床较难控制。 躯体痛、内脏痛和神经痛：躯体痛部位明确 ，刺酸痛；内脏痛定位不确，为积压痛、 牵拉痛；神经痛为烧灼样、钳夹样或触电 样的阵发性疼痛。 癌症疼痛的原因 原因比例 举例 肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫，软组织浸润 肿瘤治疗相关8-10%手术，放化疗后损伤 肿瘤相关6-8%便秘，褥苍 与肿瘤及治疗无 关 6-8%关节炎，动脉瘤，末梢神经痛 疼痛的诊断 全面询问病史 仔细体格检查 评估患者的疼痛程度 （以患者的疼痛主诉为主要依据） 疼痛评估方法（一） VRS法（患者主诉简易分级法） 0级（无痛）： 无痛 1级（轻度）：疼痛可以忍受，睡眠不受干扰 2级（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛药， 睡眠受干扰 3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受严重干扰， 可伴有植物神经紊乱或被动体位。 疼痛评估方法（二） NRS法（数字分级法）： VAS法（划线法）： 0为无痛， 1-3轻度， 4-6中度， 7-10重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 疼痛评估方法（三） 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛 剧烈疼痛 给药途径（1） 口服给药：最方便，经济。 经皮用药：透皮贴剂。 直肠给药：无法口服者。 舌下含化：适用于胃肠道功能障碍，不 能吸收。 给药途径（2） 肌肉注射：应避免用。 连续静脉注射：输液泵，快，有效 性高。 硬膜外给药：止痛时间长，用量较 少，副作用少。 癌症疼痛的综合治疗 抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗 骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐 精神安慰和解释 药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。 三阶梯治疗方案 阶梯 方案 代表药物 轻度疼痛非阿片类+辅助药意施丁（消炎痛控释片） 中度疼痛弱阿片类+非阿片类+辅助药奇曼丁（曲马多缓释片） 重度疼痛强阿片类+非阿片类+辅助药美施康定 三阶梯方案的指导原则 按阶梯给药 口服给药： 在有可能的情况，口服是首选方法， 方便，经济，不易产生药物依赖。 按时给药： 可保证疼痛的连续缓解。 个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大， 对吗啡无极量限制。 注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效 而副作用最小。 疼痛疗效评定标准 完全缓解（CR）：治疗后完全无痛； 部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻 ，睡眠基本不受影响，能正常生活； 轻度缓解（MR）：疼痛较前减轻，但仍明 显，睡眠受干扰； 无效（NR）；与治疗前相比无减轻。 治疗目标 最先以增加无痛睡眠时间为目标 其次以解除休息时疼痛为目标 最后以解除站立或活动时疼痛为目标 两类国家及中国历年人均吗啡消耗量 两类国家及中国1999年人均吗啡消耗量 国家 消耗量（mg/人） 发达国家 17.79 发展中国家 0.38 香港 4.31 中国 0.11 非甾体抗炎药对癌痛的控制 药物半衰期 （h） 用药间隔起始剂量 (mg/d) 最大剂 量(mg/d) 扑热息痛23q4h20006000 阿司匹林23 q4h 2000 6000 水杨酸胆碱镁917q12h20004000 双氯芬酸盐12q812h75100200 二氯尼柳812冲击剂量后 q812h 50010001500 布洛芬2q46 h1600 3200 消炎痛45q812h 5075150200 酮酪酸药49冲剂量后q6h60120150 萘普生1020q68h7501250 治疗中等疼痛的弱阿片类药 药物用药方 法 等效剂 量(mg) 峰值时 间(h) 持续作用 时间(h) 备注 可待因口服 静脉/肌 肉注射 200 130 0.5 0.5 36 36 口服超过 2.40mg/d即 有天花板效 应 羟氢可 待酮 口服 300.536无非肠道用 药剂型 氢可酮口服未评价0.546与扑热息燕 或阿司匹林 共用有效 丙氧芬口服未评价1.046100mg萘 磺酸盐 =65mg盐酸 盐 治疗剧烈疼痛的阿片类镇痛药 药物用药方法等效剂 量(mg) 峰值时 间(h) 持续作 用时间 (h) 备注 吗啡 Morphine 口服 口服/直肠 静脉/肌肉/ 皮下 3060 3060 10 1.52.0 2.03.0 0.51.0 46 812 35 癌痛处理的优先选 择 氢吗 啡 酮 Hydromo rphine 口服 直肠 静脉/肌肉/ 皮下 7.5 未知 1.5 1.02.0 未知 0.51.0 34 未知 34 皮下注射效果好 盐酸哌 替啶 口服 静脉/肌注 300 75 1.02.0 0.51.0 36 23 蓄积于中枢神经系 统不推荐用 酒石酸左 啡诺 口服 静脉/肌注 4.0 2.0 1.02.0 1.01.5 68 68 半衰期长（11h）发 生蓄积中毒，必须 很慢的调整剂量 芬太尼 Fentanyl 经皮 静脉/肌注 0.1（?） 0.1 72 1.0 12 0.51.0 半衰期短（1h） 存留在皮下脂肪组 织内 盐酸镁 沙酮 口服 静脉/肌注 20 10 ？ 0.51.5 46 46 半衰期长（15150h ）但止疼时间 不因 此延长,且易畜积中 毒 布托啡诺 Butorpha nol 鼻内 静脉/肌注 2 2 1.0 0.51.0 34 34 激动与桔抗剂的混 合制剂，可使原接 受纯激动剂 病人产 生成断现象，因此 一般治疗楚症疼痛 不鼓励用此药 长期大剂量使用阿片类药物的肿瘤 患者，应循以下原则 按时服药是取得较好止痛效果的基础。 使用阿片类治疗突发或意外的疼痛。例如 ，如果患者平常每4小时口服一次100mg吗 啡他剂，那么根据疼痛程度再额外每2小时 口服次2550mg吗啡他剂。 开阿片类药处方时制定预防便秘手段，一 般应联合用通便药和刺激性泻药来处理麻 醉药引起的便秘。 长期大剂量使用阿片类药物的肿瘤 患者，应循以下原则 对阿片类引起的恶心及呕吐可使用止吐药。一般 在用阿片类几天后身体即可适应，自行停止呕吐 。 让患者及家属明白服用阿片类的目的及好处，消 除对麻醉药副作用及用药成德的恐惧，更好地配 合治疗。 经常判断止痛效果，这是阿片类用药期间最重要 的问题。阿片类的剂量主要是根据病人自述的疼 痛缓解情况或令病人感觉舒适的PRN麻醉用药量 ，或者两者兼顾。 长期大剂量使用阿片类药物的肿瘤 患者，应循以下原则 在换用其他药品或治疗途径之前，应把药品的用 量加到最大，换药主要由于药品的毒性。如一个 病人12小时服用200mg缓释吗啡，或者每天服用 200mg速效吗啡，在换用其他药品或治疗途径之 前应该把剂量加大至每12小时300mg缓释吗啡。 在开始或更换一种止痛方法时，可参考等效剂量 镇痛药表。避免长期经肌肉及直肠方法用药。 使用阿片类药物的几个现象 生理依赖：慢性接受吗啡治疗者一旦突然停药而 产生的戒断综合征，属于一种正常的生理反应， 是所有服用中等到大剂量阿片类药患者的一个潜 在问题。 耐受性：是患者对长期使用阿片类药的正常药理 反应，可表现为患者时止痛药和其他药物作用相 对的抵制，可通过加大剂量来解决。 心理依赖（成瘾）：非正常行为，并非因为止痛 原因，常常以损害病人身体、社会环境、幸福为 代价而想得到麻醉药，在治疗癌疼痛的病人中很 少见，不要与“假上瘾”相混淆，“假上瘾” 病人虽 然也非常想得到麻醉药，但这是因为他们的疼痛 治疗不足，仍感到疼痛。 三阶梯推广工作中的误区 误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德 。 正确理解： 无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完 全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选 择理想的药物并正确地使用，80%以上的 疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以， 疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗 。 三阶梯推广工作中的误区 误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯， 疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用 药。 正确的理解： 疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病 人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从 一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以 ， 对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度 的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物 。 三阶梯推广工作中的误区 误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易 相信病人的主诉。 正确的理解： 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是 视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS） 。 无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因 为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生 一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受 ， 并且给予相应的处理。 三阶梯推广工作中的误区 误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。 正确理解： 随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为 除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂 、 粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及 静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选 择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身 或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选 择其他的给药方式。 三阶梯推广工作中的误区 误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛 。 正确理解： 规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药 物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量， 让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、 无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评 估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理 药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关 爱。 三阶梯推广工作中的误区 误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药 。 正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药 物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药 ，这样可保证疼痛连续缓解。 三阶梯推广工作中的误区 误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用， 即使使用也要有限度。 正确理解： 阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出 现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛 到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就 越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿 片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐 药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物 疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。 三阶梯推广工作中的误区 误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符 合医德。 正确理解： 为民除痛乃高尚事业，适时解除病人的疼痛会使 因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规 范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗， 并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。 三阶梯推广工作中的误区 误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好 误区产生的原因： -限制性规章 -烦琐的行政手续 -担心麻醉药品被非法转移 -担心医源性成瘾 -对专业人员的培训不当或不足 结果： 麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足 止痛药临床应用中的具体问题- 度冷丁问题 度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹 性中毒，会产生幻觉，易成瘾。 止痛作用弱，为吗啡的1/31/4 止痛作用短暂,可维持2.53.5h。 代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半 衰期长（318h)，毒性很大。 止痛药临床应用中的具体问题- 度冷丁问题 肌注不符合三阶梯止痛原则 WHO是以吗啡的医用量来衡量一个 国家的癌痛改善状况。 中国卫生部也即将颁布文件，对“麻 卡”病人禁用度冷丁。 口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。 止痛药临床应用中的具体问题- 剂量调整问题 1，一，二阶梯的药物有“天花板效应”没必要调整剂量。 2，对阿片类药物的剂量调整应遵循TIME原则： Titrite： 一般10-30mg美施康定开始， 每24小时调整一次。 Increase:若疼痛无缓解，按30-50%递增 Manage:突破性的疼痛用速释吗啡处理， 剂量为12小时美 施康定剂量的1/4-1/3。 Elevate:当达不到12小时镇痛时，应考虑增加 下一次美施 康定的剂量。 美施康定剂量调整方案 止痛药临床应用中的具体问题- 成瘾问题 成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取 药物，实现用药愿望的行为表现。 身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过 逐渐减少用量来解决。 成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。 大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成 瘾极少发生。 止痛药临床应用中的具体问题- 阿片类药物的副作用处理 便秘：所有的阿片类药物都有这个特点， 且不能