《心内科值班经验》word版.doc

我值班曾有一次难忘经历。一名入院诊断为高血压的女患者，（入院时血 压不高）突然出现血压升高，心率加快，（170/100mmHg)(100 次/分） 家属来找，因我当时不是经治医，交接班时也未特别交代，更有一堆病志 需写。我处理：舌下含半片倍他乐克（倍他乐克用于嗜铬细胞瘤时应先行 使用受体阻滞药）。不到三分钟，大祸临头，刚才还平稳的病人，血 压一下子到了 230/140mmHg.HR140 次/分。我赶快让滴硝普钠。患者出 现大汗，咳泡沫痰，口唇发绀，大叫，当时家属大骂。我也大汗淋漓，衣 服都透了。找主任，连系不上。吗啡、硝普钠加到 100mg,50 滴/分，我感 到自己快崩溃了，终于患者缓过来。主任恰到好处赶到，自然少不了一番 口舌。事后分析，该患者可能是嗜铬，未阻断a 受体的情况下，用 b 阻滞 剂。后来患者转院，在上级医院诊为嗜铬。我的体会：从医如履薄冰，如邻深渊，倦怠不得。 硝普钠：适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压，也可用 于高血压合并心衰或者嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。体会：如果病人及家属叫你去看，一定要认真过去看看 几天前上夜班来一患者，男性，35 岁，剧烈胸痛，咳粉红色泡末样痰，表情淡漠，出冷汗，血压 65/40mmhg，双肺底满布湿性罗音，右肺呼吸音低，心率 120bpm，律齐，未闻及杂音，心电图示广泛性前壁、下壁心肌梗塞。该患者有高血压史 5 年，近两年来有多次胸痛发作，多于劳累后发生，经休息可缓解。遂考虑为AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血压，补液，镇痛，吸氧。症状无改善，急诊床边心超示：主动脉夹层。 当下傻眼了，幸好未予抗凝药。请示主任考虑还是倾向于“主动脉夹层”。 结果第2 天病人就死了。刚进入临床时，有一次在病房值夜班，从急诊收住院一个肥厚性心肌病的病人，当时以心衰为主要临床表现，我做了常规检查和处理后，病人心衰并没有明显缓解，于是我给病人临时加用西地兰0.4mg，之后才想起来跟当时值班的主任请示（值班主任在急诊看过这个病人，已经在那里进行适当的处理并同意收住院治疗）。主任十分负责，首先再次对病人进行检查， 然后问我几个问题： 1 病人心前区有没有听到杂音？ 2 见到病人后有没有看“急诊病例”上的“全部”记录内容？ 3.肥厚性心肌病特别是肥厚梗阻性心肌病是否能应用洋地黄类药物？应注意什么？ 我这下意识到问题的严重性， 首先，接收病人时不应该只问病人的初步诊断（这在刚开始独立值班的医生中很常见，因为不敢过于自信，所以全依赖于急诊老大夫或上级医师的诊断，从而忘记自己应该详细检查、归纳病情从而对病人做出自己的判 断）； 其次，容易忽视急诊已经给过的处理内容，从而造成重复给药（该病人在急诊 12 小时内已经接受西地兰0.4+0.4mg ！最后一次是从急诊转到病房之前给的，而我却没看急诊病例上的治疗记录！）。 第三，因为自己基本功不扎实，对疾病认识不够。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，对应于不同的治疗前者被认为是洋地黄类药物应用的禁忌症。但鉴别并不困难，只要听一听有没有“杂音”即可。（我在主任“指点” 下，重新检查病人，幸好最终确认没有杂音）。第四，应及时向上级医师请示或汇报，特别是刚刚进入临床独立值班的医生，不应有其他顾虑，这是对病人的负责，也是对自己的保护。 万幸的是，这个病人不是梗阻型，且没有因重复应用洋地黄而出现不良效果，随后病情也渐渐缓解。 这次教训对于我记忆深刻，不过我也确实学到了从书本上学不到或容易忽视的东西毕竟教训要比背书本记得牢。 一次在急诊，一个患者急性广泛前壁心梗，心电监护显示室颤，患者意识清晰还可以说话，我不知说措，30s 后，患者抽搐，慌忙除颤，心律恢复 为窦性，患者还在抽搐，仍然不知所措，30s 后意识恢复，哇塞，此兄的 大脑就是反应较慢。大家也有同样经历吗？ 看来只要病人出现各项指标的异常，不管病人有没有症状的表现，尤其是在病人没有任何表现的时候，一定要密切观察，及时处理，不然就会酿 大祸。 病人的血钾低于 3.0、血糖低于3.0 一定一定要及时处理，低血糖的危险性是以秒来计算的，高血糖的危险是以年来计算的。低血糖可以死人，高血糖与低血糖相比不要紧 。 前一段时间我科收住一肺癌患者，胸腔大量积液，患者呼吸困难，呈端坐位呼吸。心率 110 次左右，由于恰巧是 10.1 放长假，只是给病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困难无明显性改善。仍难以平卧。 觉得很纳闷，那天恰巧我值班。仔细又查一下体。觉得患者心音较低、远。 颈静脉怒张。觉得是不是合并有心包积液。急建议患者家属查下心脏彩超。 患者家属鉴于病人移动后加重呼吸困难，开始不同意。后强烈建议行心超检查，结果回报果不出其然。行心包穿刺后呼吸困难明显改善。虽然患者肺癌晚期伴心包转移预后较差，但能暂时减轻一下患者的痛苦也是值得做的。有一个周五下午三点多了，收了一个心包积液的病人，女，60 岁，呼吸困难较轻，床头心脏彩超示积液量心尖区正好 2.0cm,p 这时候已经下午四点，医生和检验科都要下班了，本来是周未想早点回去，患者症状不重，又想现在心包穿刺也来不及送检，就周一再说吧，于是写完首程，交班就走了，可是周一早上刚一上班发现自己这张床边围满了人，原来患者清晨呼吸困难突然加重，值班医生考虑心脏填塞，马上做心包穿刺，穿出的全是血性液体，穿刺过程中患者血压下降，心跳呼吸停止，死亡，还好患者家属没说什么。事后反思，如果收了病人马上做心包穿刺就可以向家属交等病情，并给出进一步诊治方案，感觉在心内科做什么一定不能拖，不能怕麻烦， 那怕晚下一会班，周未的病人更要处理好再走！ 好多年前，有一次在急诊科值班遇到一个40 岁的男性，剧烈上腹痛伴恶心、呕吐、大汗淋漓的病人，测血压升高（180/110mmHg），当时感觉病情很重，就做了一份心电图，没有发现心肌梗死，胸透发现主动脉弹开。高度怀疑主动脉夹层，当时还没有 MRI 和 CT，晚上也没有超声值班医生， 就直接又拍了个胸片就收住院了，由于这个病人是外地经商的，没有家属，只有几个嘻嘻哈哈的朋友陪同，一点都不紧张，我就说了一句“这个病人可能会死的”，并向他的朋友再三强调该病的危险性，他们才答应通知家属。因为当天是周休，病房里是一刚毕业的医生值班，没有意识到这病的危险性，且胸痛有所缓解，就没有再交待病情，但由于血压控制不够理想，入院第二天病人突然血压降到0，抢救无效死亡，估计是夹层破裂，把值班的医生吓出一身冷汗，幸好我在急诊交待过病情才没有闹事，以后凡病情略重的病人，必定向其家属交代病情，直到他理解为止，没有家属的也千方百计通知到。其实腹痛要做心电图是常规，以前我觉得没那么重要，只是我在急诊几个月的时间就发生了两例，一例误诊为胃炎，一例没什么特异体征，只是乏力，只开了一点能量，后来说大便解不出来，我同事开了灌肠，可恰好那个护士是上次误诊为胃炎的医疗事故的连带受害者，死活要医生做一个心电图才肯灌，一做广泛前壁。还有一个是腹泻来的，大量稀水样便，肠炎，基本可肯定，O2 也送去培养了，可看他脱水明显，（老年人）一般情况差，就作个心电图吧，心梗！心肌酶也增高。可能是血液粘滞度增高吧。 教训：1、急症内科常规做心电图没错的，虽然有时操作起来困难。还有一次一个四十多岁的女的嗓子痒，稍有胸闷，鬼使神差让他作个心电图，好险，又是心梗 2、急诊有腹通的诊断一律打腹痛待查，不要怕别人说你水平差，也不让家属逮住你误诊的把柄 3、老年腹痛，除非肠鸣活跃，要不先用VIK1 解痉，如果是冠心病 6542 可能会导致心跳加快，诱发心梗。VIK1 止痛效果还是不错的。 有一天晚上，病房值班，病房里有一个心脏外科双瓣膜置换术后出院再入院病人，男，70，比较烦躁，白班交班病人胸片有胸水，已经抽出500ml，血液动力学还稳定，尿量正常。我接班后看了下病人，觉的还比较放心，就没多注意。晚上8点，去查房，发现病人血压偏低80/50，左下肢有活动不利。嘱护士加大升压药，适当补液。几分钟后，意想不到的事发生， 病人血压继续下降，随即出现VF，马上进行胸外按摩，叫麻醉科插管等等一系列抢救，但还是回天无术。当时家属只有老伴，说其他家属半小时后 到，强烈要求先不要送太平间，我心一软，就同意了。可家属来了以后就对治疗提出疑问，而且不肯把尸体送太平间，更离谱在医院设灵堂，我向行政总值班汇报，他们叫了巡警，可巡警说，有可能是你们医院的差错，而且他们没打人，他们管不了（我鄙视这些巡警，执法不严），最后由院长出面在早晨 6 点才把尸体送到太平间。以后就是大量家属（30 左右）和 医院谈判，这我就不多说了。从这件事我总结了以下经验教训： 1）外科术后病人有特殊性，尤其是换瓣的（因为华法林抗凝），年纪大的要注意是否会有脑部并发症，如有预兆急早诊断，治疗。这种一开始看似还稳定的病人也要趁早留有静脉通路，以免抢救病人是很被动。 2）病人死亡后尽快送太平间，以免家属借此大肆发挥，造成不必要的麻烦。冠心病的心绞痛是非常有意思的，不敢说放射痛可以发生在全身各处，但是有时候疼痛不会只发生在心前区和放射到肩部，上肢，也不会表现为肠胃炎这些现在较为常见的偏门疼痛，从而让你立即考虑做心电等检查，从而轻轻松松得出心绞痛的结论的。曾有个病人因为腿痛住院，疼痛发生在大腿根部区域。每天均有发作，在劳累和情绪激动时发作。一位老教授查房，在面对年轻医生提出的是否心绞痛的观点时，断然说心绞痛不可能痛到腿部，而拒绝做任何心电及酶谱方面的检查，只是针对骨关节病展开检查治疗。结果当然是屡治不愈。直到实在没办法了，趁一天痛得厉害做了 心电图和酶谱，结果支持心绞痛的诊断。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就缓解了。所以啊，大家一定不要死抠书本，一定要在临床多摸爬滚打。还想再谈谈不要死抠书本，一定要结合临床的故事。 大家翻翻第四版的内科学，心衰治疗中的洋地黄的应用。在地高辛的给药 方法中白纸黑字的写着“1.负荷量加维持量法。先给负荷量0.25mg tid，共两到三天，以期迅速控制病情，以后再改成维持量。但对病情较急者，一般宁可先用速效制剂静脉注射，以后口服维持。2.维持量法。每日0.25 -0.5mg qd,经 57 天后可达稳态治疗血浓度。”然后在下一段的最后一句“自从应用维持量疗法以来，地高辛中毒的发生率已经有明显的降低。”我真的很想说：“教授，您写的文章一点都没有错。”做为一位心内科专职医生，很能理解您的话，您的意思实际上是在说负荷量加维持量法极易引起洋地黄的毒性反应，最好不要应用，而是应该应用第二种方法。事实上当时大医院的心内科医生早已不用负荷加量法了。可是，有一位刚毕业（学第四版内科学）、在门诊部工作的医生哪里能理解您的话语，他毫不犹豫的为一位心衰患者开了地高辛，0.25mg tid,居然让病人吃了两个礼拜，于是乎心衰变成了三度房室传导阻滞，最后上了起搏器。从这个故事我想告诉刚毕业的年轻医生，书本的知识是不错的，但是有时候作为年轻人不能真正理解书中话语的具体含义，如果只是依葫芦画瓢用 药，特别是一些虎狼之药，那是要出大问题的。 最值得高兴的是：1、有人已经在高血压杂志上开始挑战数十年一贯制的写书法了。2、我们的第五版内科学教材在洋地黄的应用上给了我们正确的使 用方法，也许从此不会再发生类似错误了。 我是一名传染科大夫，一日值传染科急诊接班时有一病人留观，是一名菌痢的病人，因腹泻来看病，查大便符合广义菌痢即大便中白细胞大于15个，有红细胞。腹泻已稳定，另外查心电图有房颤，很久的病程，有一个大于两秒的长间歇，还有ST 段的压低，广泛的，大概有 0.05mv，心内科已经看过并且滴了鲁南欣康（单硝酸异山梨酯），复查了心电图没甚么变化。晚一些再作一张图，已给病人开好单子了。病人也没有相关症状，应该问题不大，不过最好打完针也不让她走，留观。我看了病人，一般情况挺差，就让她继续打针，没过一会，来了另一个病人。这个病人也比较重，乙肝肝硬化呕血的，病人呕鲜血并且存在严重感染，核左移明显，就在这个病人寒战时，护士叫我。说是留观的病人神志不好，我就赶紧过去，原来是刚才到了白班大夫交代的做心电图时间，病人家属就让护士做图，可是做完图病人神志就突然没了，护士就叫了我。又做图心率慢，大概40 次左右，并且变得很规律，我怀疑是发生了三度传导阻滞，就叫心内科一块抢救，接了监护仪，在我们滴上阿托品不到两分钟，病人就发生了室颤，除颤失败，后来上了体外起搏，呼吸机，其实很大的成分是给家属看，并给她们一个接受的时间。后来我才看到之前做的图，广泛前臂的ST 段抬高，心梗了。没有心梗的症状，心内科看过了，正点着扩冠药，这些都是我掉以轻心的原因，而客观原因就是我的忙碌，顾不上。大家遇到有好多基础病的老年人切记要小心。 当时我值急诊班，一个53 岁女性病人以剧烈头疼2 小时入院，BP 200/1 20mmhg，疑诊高血压脑病，给利血平1mg 肌肉注射，半小时后头疼明显缓解，就没有查心电图。第 2 天头疼再次加重，气短，半坐位，心电图示 广泛性前壁心肌梗塞。该患者经过抢救无效，最终死亡。家属以诊断错误为由，将尸体停放病房，闹腾了几天。心肌梗塞以头疼发病本人从未见过。以后凡见到头疼的病人都常规做心电图检查。凡40 岁以上的人都做心电图检查。有一次值夜班, 白班交给我一个左心衰,心源性哮喘,房颤的病人,入院时病情很重,端坐呼吸,两肺布满湿啰音,但住院三天后明显好转,气急缓解可平 卧,肺部湿罗音基本消失,精神胃纳均好转, 白班已经将测血压心率Q4H 改为一天三次,我夜间巡视过病人，患者自觉感觉良好无不适,家属也一个劲感谢,后觉得没什么，十一点多就睡了,想想终于可以过个太平夜了-谁曾想凌晨五点多护士把我叫醒说那个病人已经死了!我赶紧冲过去一看病人 都已经快凉了,只好装模做样的抢救了一通还一边想怎么做家属的工作呢, 幸亏入院时已向家属反复交代病情可能会猝死而且更加走运的是家属也早就不想治疗了(因多次住院经济困难)才算逃过一劫. 事后想来极后怕.总结经验教训如下： 1.入院时无论症状轻重都要向家属交代可能猝死.反复告知. 2.入院后无论是否好转都不能把话说太满,仍需郑重告知家属潜在危险(这点尤其需要注意,因为很多人都觉得医生夸大其辞,吓人来的,必要时反复提醒)即使好转家属也要24H 陪护(因医生护士不可能一直守在旁边,同时也可埋下一伏笔:你看,叫你们家属陪在旁边你们不听,现在出事了医生抢救都来不及.一般家属潜意识多会有内疚自责,真要闹事可能也会少点底气) 虽然听起来好象有点那个.但没办法, 自我保护嘛! 3.灾难和意外总是在一片欢乐祥和中不期而至,不然怎么会叫飞来横祸呢 呵呵-以小弟我有限的临床生涯可知,往往越是看起来很重的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起来还过得去的病人容易出事,无论医生,病人还是家属都容易麻痹大意,这也是人性的弱点之一啊.想必各位大哥也是深 有体会吧. 4.心内科的病人不要轻易减少监测如血压什么的,护士多去量量血压也就多了解病情变化可随时报告,千万莫要因为护士辛苦就减免,不然出事了大家都倒霉,再说了被护士骂总比被病人家属打好啊.呵呵 5.万一真的出事了,能抢救当然还是要尽力,但如果病人已经死了也还是要抢救,(做给家属看也好啊,相信大家都给不少死人做过胸外按压什么的吧?) 更加重要的是可以在病历上记上一次抢救记录,这才是重点.必要时打官司 也用得着.不然你什么都没做过怎么去记啊写啊的? 以上是点个人经历,感想.前几天科里收了个急性下壁心梗的76 岁老头，在外边胸痛了2天来作心电图发现的，可能是合并2型 DM 的缘故，胸痛不明显，而且随着积极的治疗，疼痛明显缓解，入院第2 天就开始下床活动，还偷偷抽烟，逛街，我们反复警告，解释，劝说他都不重视，第八天，他的主管医生下夜班，交班时说病人觉得乏力，想睡觉，怀疑是安定的作用（入院后予安定 1mg BID），就停了药，其他也没交代什么就下班了，当天我值班，没多久去看病人，是觉得他今天精神不太好（往天早就起床看电视了），问他有哪里不舒服，他说想睡觉，两腿无力，我安慰他说可能是安定的作用，已经停了，过会就好了，他点点头没再说什么，临走前我摸了摸脉搏，90 次左右，比平时快，好象手还肿肿的，我没多想走了。没多久我们主任看病人，一下子就发现他不对头，身上很烫，四肢双睑水肿，再听肺上全是湿啰音，动就心累气紧，接着度,血象也高他发心衰了，还有肺部感染，这和他不配合，到处活动有关，我们的治疗没任何错，也没有出事，主任也没批评我。但是作为我和他的主管医生（都是工作年的小医生）都要反省：我们观察病危病人太不仔细了，对病人新出现的症状体征不引起重视，不进一步分析，甚至没有查查体，四肢肿，皮肤烫不就发现了吗？ 最后让上级医生发现问题，我觉得自己很失败，大家要以我为诫，心内科值班一定要细心呀。有次晚上来一胸痛病人，高血压病史，BP170/110，心电图下壁导联明显 ST 段抬高，按说减减血压什么的该溶了，可是总觉得心里不塌实，感觉主动脉瓣那还好象有点杂音，其余没有异常，正好快天亮了（我这没有急诊超声，CT 还得打造影剂，没敢冒险），用点硝酸甘油，一上班立刻做了超声，果然是夹层，我这个病人命好，因为就算是熬到早上上班，也不会失去溶栓时机，要不然我还真拿不准该不该溶有时候第六感真的是挺准的说到第六感还有一次，在县医院的时候，来一脑出血年轻女病人，出血量不大，几ml而己，当时也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特别重， 结果第三天，病人再次大量出血死亡工作才一年,怕上夜班。前天上夜班,该死的重病号下午已经死了.心想:晚上可以一个好觉了.早早就上床睡了.到了夜间2点还是没有睡着,翻来覆去, 从床这边睡到床那边，开开空调关关空调.冬冬冬,2 点半.护士敲门说CCU2(晚上才做PTCA+支架术后)恶心呕吐,跑过去一看，心电监护上心率90 bpm,屏幕上显示血压 130/70mmgh,患者面色苍白,呕吐不止.抬头一看，下了一跳:患者正滴着硝酸甘油和硝普钠!马上吩咐护士关硝普钠和硝酸甘油, 护士说硝普钠才滴上去几分钟,血压是扎针前测的,患者也是扎针之后才出现症状的,我说关!,再测血压85/50mmgh,患者心率逐渐下降,症状缓解, 再测血压 107/80mmgh,此刻,患者恶心呕吐皆无.前后不到五分钟.叫护士回医生办公室.问这个病号没有滴硝普钠吧,怎么回事?她说按某某医生术后医嘱执行的.翻开病历:我的天!她把12500单位肝素钠当成12.5mg 的 硝普钠,马上换成肝素钠,再去看病号心率65bpm,血压 136/85mmgh,一向 瞧不起我的患者家属(可能是因为我年轻,而自己家里又很有钱,)也开始和我拉家常.我说:没有事的,睡吧,患者可能对刚才那个药不太适应.而家属也在附和:患者一个小时之前就感到肚子饿,浑身不舒服. 教训:1.值班的时候对病区的病人最好要有所了解.发生紧急情况的时候要临危不乱. 2.该扯谎时就扯谎. 3.提高医护人员的自身素质.我们科所有病情潜在风险大的如冠心病、心衰、血压高于180/100 等等，特别是表面上看起来还行，年纪不是很大的，常规和病人家属谈话签字，通报病情及可能发生的意外及风险，一定要谈到恶性心律失常、猝死，对于满不在乎，对病情不了解的家属，每天跟他交待病情，谈到他相信为止，提前打预防针，一旦真发生意外，只要我们尽力抢救了，病人家属一般都比较感激，因为你已经充分估计了病情的风险。对于年纪大的，进来时病情就较重的，反而家属容易接受一些，当然这些人更要病情谈话、签字， 否则会有无赖家属反咬一口，说医生没跟他们说，想讹医院一笔钱，老人死了他们倒不伤心的。另外抢救病人时最好不要家属在场，但是医生必须始终在病人边上，不能到处打电话找人，这些可让护士去做，如果家属 没法请出去，尽量不要和其它医生讲太多的话，只讲抢救时的医嘱，注意言语。某日值班，呼吸内科转来一病人，老慢支，肺气肿，多次住院，再发气紧七天，不能平卧，双肺闻及哮鸣音及湿啰音。呼吸科按慢支急发予抗感染，平喘，呼吸机等治疗气紧不缓解，遂考虑心衰转入，给予利尿，强心，病情丝毫不好转。接班后给病人查体发现左下肢比右侧更肿，会不会是肺栓塞？CT 一做果然慢支、肺气肿合并多发肺栓塞！经过尿激酶溶栓，患者呼吸困难逐渐缓解。 经验：不明原因呼吸困难单侧下肢肿一定高度怀疑肺栓塞！ 前两周收了一位患者，胸痛两小时不缓解，心电图是胸前导联ST 明显上移 0.30.5mv，定位准确，我与家属迅速谈了溶栓和介入治疗的利弊，家属签字先溶栓，可是3个小时患者胸痛和ST没有明显变化，心电监护显示 L、R交替出现，血压降低，快速心室律，我很郁闷，反复再考虑诊断是否正确？我又找来家属反复详细的询问病史，MD，家属最后不以为然的说患者前几天感冒了，发热最高达38 度，我迅速告知家属要有心理准备，而且要迅速冠脉造影，同时我用了治疗心肌炎的液体。很快冠造完毕，冠脉没有一点问题。心肌炎，重型心肌炎！患者情况非常严重， 我用了所有我知道的治疗心肌炎的方法，可患者还是没有挽救回来。所以，从那以后，我总会反复的、经常的询问病人的病史，时间我们耽误不起， 我想如果多给我点时间，患者可能还有活的机会或者我会安心一些，毕竟我没有第一时间掌握准确的资料，教训！前几日，烧伤科我正抢救其他病人时CALL 我。一70 多岁老太“哮喘”。 急忙跑去一看，喘息貌，BP170/95，HR100，满肺哮鸣音，无哮喘病史。值班医生已给病人吸氧和氨茶碱、速尿，症状无缓解，因未有其他检查结果，不能完全肯定为心源性哮喘，决定予以甲基强的松龙静注以观效果。但值班医生说病人似乎有应激性溃疡史。由于情况紧急，也没有仔细看病历，认为同时用保护胃粘膜的药应该不会有什么大问题。甲强龙已吸好时，该病人所在组的主管教授到场，坚决不同意用激素。此时相关检查结果已到，仔细查看病历后，按心衰处理后（包括吗啡、硝普纳），症状渐缓解。 再翻看前几日病程，病人原以剥脱性皮炎住院，用激素后出现应激性溃疡大出血，前一天病情才稳定。如果一针甲强龙，不知后果会如何（当时无 病人家属在场），后怕。 教训：再忙也要设法充分了解病史（除非是如心跳骤停等情况），一定要安心将正在处理的病人处理好（我当时还正在考虑去会诊另外一个重病人呢）；别人的提醒一定要重视，不要想当然，当时我就是想激素应该不会出现大问题。 24 小时班的次日一大早，骨科CALL 我，一行腰椎间盘手术的病人“有点胸闷”。急忙赶到床边（另一幢楼的十几楼），见一中年状男神清淡漠平卧，呼吸稍促，正要问病史，见心电监护所示心率由70 多次渐减慢，2 分钟内降至40余次，均为窦性，同时呼吸减慢至呼吸停止，即刻插管，行心肺复苏等共约60min，抢救无效死亡。抢救过程中了解到病人无“心脏病、高血压”，卧床约 10天，2天前手术。夜12 时许曾出现胸闷，未述咳嗽、胸痛和咯血，值班医师予吸氧、镇静后缓解，晨6时许再发胸闷，后迅速死亡。 事后考虑，栓塞的可能性大（较长时间卧床，无抗凝剂应用，不知还有无骨水泥的作用）。幸而值班医生警惕性不高（我是不是有点没良心）， 当天夜里没有叫我。自己考虑本人当时会不会有此警惕性呢？如果由于仅是会诊病人，且病人临床表现不严重，更谈不上典型，简单类似处理，起码有部分责任会落在我的头上了。该病例的后续情况我也不清楚，而且那帮外科佬病历资料也很不齐整，没法拿来和大家讨论，不知大伙同不同意我的推测。教训是：对任何可能发生相关病情的病人都应充分重视，该患者哪怕当时做份心电图也好为以后的讨论留下些许依据，也不知当时值班医师有无相关的体检等等。经常在急诊给阵发性室上速患者作食管起搏，只有一次一个40 岁的女性，刺激终止室上速后心电示波是窦停，第一反应是以为电极脱落，愣了几秒钟，才突然惊醒。两拳下去，病人RETURN。从那以后，每次我都特意交待：调搏前留一个静脉通路，已备万一。调搏仪上有起搏键的，转复后窦停，首先应当按起搏键。我所在的医院是一家省级三甲医院，心内科病人多，病情也复杂多变。我是应届考上的，刚开始值班时，特别没有底，又不好意思老是找老总，为此也出了一些小笑话，但无大碍。我的经验是：专科知识尚不牢固的住院医生一定要熟悉心内科技本操作，尤其是心肺复苏等。处理危重患者最好不要一个人，有一些危重病人的确很棘手的。有时候大家讨论讨论会更好， 不行时务必请示上级医生。处理患者不可慌乱，一定要熟悉病情,我一个师弟一次和我一起值班，在CCU他突然发现一个患者QRS波宽大畸形，就又是利多卡因，有时可达龙，最后不行了喊我，一看，不得了，此人是一个急性下壁心肌梗死，临时起搏，嗨，真不知道病程是怎么记的。我们有时候用药的时候一定要像护士一样3查七对，为什么呢，讲一个我老师说的有趣的故事。有天老师带同学到农村实习，一个女同学突然发现自己的心率很慢，查个心电图提示窦性心动过缓，老师说没什么基础病，不要紧的，如果愿意的话打只0.5mg 的阿托品就是了。另外一个男同学很是积极，马上跑去找护士要了一只，三下五除二的就肌注了。结果不多久那位女孩子就开始脸红，心跳过速，120 多次，跳了好久就是不停，就象初次约会的时候（开个玩笑），老师一想，不会呀，0.5mg 的阿托品不至于呀，后来一下子明白了，农村里有机磷中毒的人很多，抢救的时候用阿托品的量极大，所以不是城里的 0.5mg 一只的剂量，而是5mg 的剂量一只的，那位男同学拿药的时候不看，所以就把5mg 都打进去了，于是那位女孩子就这样激动了一宿，心率才正常下来。说这个故事的目的是想说明，做医生就必须非常谨慎小心，一定要多问， 不要怕笑话，一定得搞清楚药的剂量和用法，否则一不小心就会犯上面的 错误，幸运的是这只是一个错误而不是一个事故！要知道静脉推钾的事故 曾经、甚至现在害死了多少人呀。 看来楚艳潮同志不知道呀，曾经一位患者就是被五年制的学生推钾推死的，本该护士配药静滴，他老人家见护士忙就好心去自己给药，一时冲动就推了，人于是就死了，他最后也就没拿到学位证（不是信口开河），还有一位大官，在急诊打针，说了青霉素过敏，医生还是给他打头孢一类的（那时头孢是不做皮试的），结果休克，把卫生厅厅长招来大骂了医生一顿（因为病人抢过来了）。这些例子都活生生的发生在我的学校里（我们学校全国排名从未掉出过前十名呀）。千万不要觉得不可能，很多事情就在不可能中发生了。和病人家属交代清楚病情的确十分重要，尤其在他们不理解的时候。有时或许病人的临床表现不是很严重，病人家属往往会掉以轻心，还以为你在吓唬他，这时就需要反复的、郑重其事的交代病情。 讲一个别人经历的事。病人因胸闷憋气一过性黑朦入院，查心电图有房颤，心室律50 次/分，较规则，考虑伴有度房室传导阻滞，以前有下壁心梗病史，以后心率一直比较慢。病人家属在进病房后一点也不紧张，他说病人经常有这种症状，所以当值班大夫跟他说病人很危险的时候需要进监护室时，一脸的不屑，值班大夫就把主任喊去了。主任动员安临时起搏器，家属不同意，说病人从来就是打一个吊瓶就缓解了，都几十年过来了。主任就没坚持。结果第二天晚上病人就室颤了，电复律也没打过来。家属马上变脸了，说治疗不当，没给他必要的治疗，对自己的签字也不服气， 说你们是医生还是他是医生。最后费了众多波折才没进法庭。告诫大家一定要小心谨慎的对付每一个病人及其家属！ 一14 岁女孩，反复晕厥2 天三次，看急诊，急诊医生（非心血管）只开了点口服药就让走了，一天后到另一三甲医院就诊，也被告知“没事”，再次来我院，门诊医生一做心电图三度AV，住院，心肌酶谱明显增高，肌钙蛋白阳性，低血压 80/50mmHg，氢考，a干扰素2天病情无好转，第三天经股静脉安置临时起搏器，接上临时起搏器，BP马上升到105/60，心电监护即可见起搏心律、结性逸搏伴逸搏心律，回ICU渐渐出现窦性夺获，多巴胺渐停用，三天后全部为窦性，拔除临时起搏电极，现已出院。由于我科处理及时，效果佳，患儿家属没找任何麻烦。 经验和教训： 1、任何一个内科医生，对内科急诊尤其心血管急诊必须熟悉，随时警惕，不一定会处理，但没考虑到就是严重失误，不但耽误病情，重者死亡，若该患儿三度AV没恢复，将终身与起搏器相伴，屡换起搏器，将会给她的身心、家庭经济带来多大的伤害和负担。2、患者就诊时，仔细体检，常规检查，包括心电图，胸透，血尿常规，电解质，肾功很必要。也花不了多少钱。3、我常给实习生讲，实习心内科是他们的福气，一说起心脏有问题，谁不怕，外科医生怕，麻醉科怕，他们都要我们去决定他们的病人有无手术禁忌症，能否手术？真的是“狼来了”！ 再讲一个，一次我值班收了个病人，14 岁，女，学生，患者因“心悸、乏力两个月”入院的，发病前曾有过上感病史，入院时查体患者低热，37.8，心肺没发现有问题，双下肢肌力大概4 级，我当时想可能是因为发病后食欲欠佳所导致，就没往深处想，入院时为了了解有无心肌损伤我给她查了个心肌酶谱跟肌钙蛋白，结果都高出正常十倍以上，再结合患者有上感病史，于是我就给下了心肌炎的诊断，第二天我下班前又看了下患者，自诉症状有所好转，我就下班了，等我睡了一觉起来后再去病房，我又给患者再查了一下体，发现患者双下肢肌力仍为4 级，并且发现颈部有 2条暗红色斑，因为我以前也没见过，所以也没引起注意，当时只是请神经内科来看了一下，神经内科也只是建议做一下肌电图，因为当天做不成了就没接着做，我后来回宿舍后不放心，自己又翻了一下书，偶然看到了多发性皮肌炎，仔细一看，怎么越看越象，我马上再回去病房问了一下病人，原来病人近一个月来已经开始出现了饮水呛咳，只是不严重就没讲，我吓了一跳，赶快再次跟患者家属交代了病情，如可能出现呼吸骤停等，结果当天凌晨1点左右氧饱和度就开始下降，一直从97降到了68，幸亏及时做了气管切开上了呼吸机才拉了回来，因为我之前已经跟家属交代了病情所以家属也能理解就没说什么，第三天做了肌电图又请神内的主任看了后诊断为多发性皮肌炎转科治疗了，现在病人已经好转出院了，想想真是好险，从我交代病情到氧饱和度开始下降，中间只隔了2个小时，由此我得出以下教训： 1、对于任何病人，在任何时候均不能只凭主观经验就下诊断，一定要多想多考虑，查体时每一个异常体征都要多想想，千万不能想当2、平时一定要多看书，知识面一定要广，除了本专业的其他专业的也要尽可能的多了解一些，这样才不容易误诊和漏诊，并且要多向其他科室请教，及时请会诊以避免纠纷 看了诸位同仁的这么多经验，我也讲一个我自己的，一次值白班，早班的医生收了一个胸痛的病人，72 岁，男性，发病已经3 天了，每次发作都持续半小时以上，当时考虑的UA，12 导联的心电图没发现有异常，病人精神状况也还可以，给予硝酸甘油后症状也明显缓解，所以当时就没急查酶学，我接班时最初也没太注意，只是问了一下症状已经缓解就没在意，大概过了一两个小时我不放心又转回去再问了一遍病史，诉最后一次胸痛持续了大概8 小时，我于是就给病人加做了后壁跟右室的心电图，一看V 7-9 均已出现异常Q 波，赶快查了个床旁肌钙蛋白，TNT2，考虑孤立性正后壁心肌梗塞，赶快下病危并给病人家属交代病情，因为没有溶栓适应症同时本院不能做急诊PTCA，到了晚上患者就发室颤，除了3 次没抢救 过来就死了，现在想想还真是后怕，要当时没给他加做 18 导联心电图， 那晚上病人死了都不知道怎么回事 经验和教训： 1、对于胸痛病人，千万不能偷懒，18导联的心电图和心肌酶谱一定要及时查，不然遇到孤立性后壁或者右室梗塞就很容易漏了 2、另外，该病人从上午10点入院，晚上8 点死亡，中午2点我给下的病危，病人从中午12 点就一直开始出现频繁干咳，这个导致患者休息欠佳 与病人后来死亡有无关系，我一直在怀疑期间有无并发肺梗塞，我一直在 想如果我给病人用点可待因会不会对结果有改观（患者一直无心衰症状）， 还有我一直在后悔当时没给患者做床旁片（本院不能急诊做肺通气灌注扫描） 值班碰到的一个病人，患者，男性、62岁，高血压病史10余年，多在160/90mmHg左右，因咳嗽、胸闷、呼吸困难等1周入县医院治疗，胸片示心影增大、右下肺阴影，考虑肺部感染，用抗生素1周，无效转我院，入院时心电图示窦性心率，90次/分，律齐，体温36.8 摄氏度，当晚患者出现胸闷气逼加重，活动后出现黑蒙，端坐呼吸，口唇发紫，两肺闻及湿 啰音，心音增强，考虑心功能不全，用西地兰、速尿静推后，患者自觉好转，后症状多次再发，重复用药，效果渐不明显，急诊床旁B超，示大量心包积液，穿刺为血性，CT示肺癌。所以，心功能不全表现者，要考虑心包积液。大家自己想想本病起初误诊的原因吧!今天下午值班更是郁闷+气愤，一76 岁老太婆，以“活动后胸痛2周，加重两天”为主诉入院，门诊“胸痛”时做心电图提示：窦性心律，心率58 次， STv1-v4 呈 rS 型，无ST 段抬高或压低。门诊以“冠心病，心绞痛”收入院。 随老太太入病房发现：（1），老太太步入病房，过程中，未诉不适。（2）， 上床检查的过程中，喊“胸痛”，休息2-3 分钟后“胸痛”缓解。（3），从躺着到坐起，喊“胸痛”，坐起2-3 分钟后“胸痛”缓解。从坐起到躺着，喊“胸痛”，躺着2-3 分钟后“胸痛”缓解。（4），患者查体没有阳性体征。（除 了以前脑梗后巴氏征阳性外）（5），让患者躺着休息无胸痛的时候做心电图较前无变化。（6），一天前在外院看病时查心肌酶无升高，我给患者做了两项检查：1.胸片，2.腰椎正侧位片。半小时后结果：胸10椎体压缩性骨折。追问病史，两周前，曾有一次差点跌到，用手撑住后未倒地。晕！她可是看了几家医院都当是“冠心病，心绞痛”，还查过心肌酶！。我最近刚送的一个病人令我也很揪心：老太太，女，77 岁，来时胸闷10 天，不能平卧，确诊为下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血压不高，血糖8. 0 左右，肺底湿罗音，无水肿，ECG 全导联缺血样变，CTNT，MYO 等稍高。无溶栓指征，不适合介入，家属也拒绝。常规治疗三天，患者胸闷缓解，可平卧休息，但血糖上升至 13.3，尿中酮体+，不放心，请内分泌会诊，加降糖药物，并静脉给予RI，但家属缺钱，坚决拒绝监测血糖（我们这一次快速血糖30元），我预感不好，交代签字，当天晚上5 点（不是我值班），患者喝水后突然意识障碍，右侧肢体肌力0级，双目左侧凝视，瞳孔对光反射和压眶反射迟钝，栓塞？颅内出血？结果 FBS到了36，（高渗性昏迷也能出现偏瘫），建议迅速CT，家属又拒绝，又交代签字，治疗主要就甘油果糖脱水（不是我下的医嘱），和硝酸酯类等，EKG 当时发现下降的ST 又上升了，后病人第四天死亡，家属没闹，他们一直就放弃的。但患者走的可惜，一是BS没监测好，先出现的高渗性昏迷还是先脑血管病？血糖未控制好，CT没做的情况下脱水很*的，复发的AMI可能是人为的，若血糖升高继发于急性脑血管病，脱水和补液的治疗需谨 慎又谨慎，否则治疗等于下刀，当然我本人这方面的经验也不多，请高手 指点吧。总之，病人走的有点*俺也想说。学生测量血压一定要注意啊，这不，晚上9点一个学生测的一个病人（心衰，房颤）血压120/80，俺一直在忙别的重病号，刚刚病人叫说胸闷一直不缓解，俺又让那个学生测量血压，还是 125/80MMHG，俺看那学生绑绣带很不正规，亲手一量，哎，175/80，狠训那学生，而后加大硝酸甘油。又亲手把洛汀新送到人家嘴里，总算稳定 教训：信人不如信己，况且有心律失常的病号，放水银柱一定要慢慢慢！最惊险的一次，有一个PSVT 患者，50 岁男性，血压90/60mgHg，给他推了5mg 异搏定转复了，观察了半分钟，一切正常，刚转身要给他量个血压，心跳就没了，幸亏护士发现的早，赶快给他按压了几下，又过来啦，一身冷汗，衬衫全湿了。注意：PSVT 转复后一定要多观察几分钟，keep your mind ! 许多心内新手对AMI 多种多样的疼痛变异不好把握,其实抓住两点就有了方向。1：部位可以在上到下颌，下到脐的中轴线上。当然以胸骨后多见。 2：时间以分/小时计不以秒计。另老年人DM者可以心律失常/心衰/休克 首发。我值班的时候遇见两个风心病的病人，突发脐周剧烈的部位固定的持续性 的绞榨性的疼痛，给予杜冷丁后症状控制不理想，考虑肠系膜血栓形成， 由于是风心病病人，年龄比较大，没有给华法令，肠溶阿司匹林的量由于有胃病史都给的很小，75mg，tid 。给予活血化淤的药物静脉点滴效果也不是很理想，其中一个在第二天因消化道大出血死亡，第二个可能因为突发栓子脱落导致脑干梗死，呼吸骤停，死亡。对于这两个病人，让我感觉 到了手足无措的滋味，黔驴技穷。 给我感觉，对于一个长期风心病的病人，不管他们的经济多困难，心脏彩 超务必要做，同时一定要注意，栓子脱落引起的栓塞。但是栓子栓住后能够处理的方法和效果都不是很理想，没有特效的治疗手段，我比较头疼，不知道这里有谁能够指导小生，以后遇见除肠系膜血管栓塞的或者其他血管栓塞的病人，紧急的处理和理想的处理方法是怎么样的，以免以后再次贻误病情，导致死亡。我也来讲一个值班的事：我刚上临床，第一次值晚班时，是我老师带，她是一个主任医师，是她特意安排带我的。一个86 岁的脑梗、DM、肺部感染（入院时就查到有真菌感染）高血压病三级，心脏肥大的女患者，病情 为“危”，大约晚上八点时，护士告诉我，患者体温38.9 度，于是我立即赶过去看病人，查体还是老样子（两肺罗音明显），BP，HR,P 等等都还平稳。因为这个病人白天体温一直在37.5-38.3 之间，所以我也没在意，就安慰了病人家属几句，当然没有把话说死。等到回到办公室后，我鬼使神差的就和我老师提了一下这个事，主任也就过去看了一下，结果她看了一下病人后就立即要我查一下肾功能，等到约一个小时后结果一看，急性肾衰，当然这个患者一个晚上让我忙乎不在话下，第二天这个患者还是死掉了。不说别的，当时虽然我老师没有说什么，我仍然想起来就惭愧，看来做一个心内科医生有时候在这些小的方面也要注意，不能光想着 EKG，U CG 之类的。试想，如果没有那个提前急查肾功能，等到在抢救时才查，病历上明显就不完整，患者家属要认真起来，我还真是说不清。一例下壁心梗合并三度AV，因无钱安装起搏器，在应用异丙肾上腺素1 mg 加入500ml 液体静滴10滴/分，约3小时后出现室速，室颤，经7次电除颤后转复为窦性心律，心律70 次/分，。后好转出院。在心外上班3年，自觉兢兢业业，刻苦勤奋，但经历了一些事反而更胆小。前几天值夜班由于白天作了两台手术，一个是F4，一个是3型夹层主动脉 置换，在 ICU 忙，就偷懒询问了普通病房护士病人情况而没去查房，说是就是中午收了一个 3 支病变的老太，其余都是老病人，（我们是一家三甲 医院，医生要做手术同时值班普通病房和ICU。）还挺平静，在吊硝甘。 我就守在 ICU。病房护士突然叫我说老太腹胀难忍，就去查看，老太半卧 位，就是小腹胀痛，看病历已推了 60 毫克的速尿，尿出的很少，查体， 血压 95、65，心率60，腹部膀胱区叩诊有较多尿液，就嘱护士导尿，就 在随后的几分钟时间内，患者意识逐渐不清，将插尿管时患者突然双眼上 吊，意识丧失，心跳呼吸骤停。抢救无效死亡。后来分析可能是大面积心 梗。心里一直内疚。总结教训如下 1，三支病变的患者一定要行心电监护 告病危。多做心电图对照。2 重视冠心病病人的所有症状，谨防心梗。3 一定要对病号详细查房，不完全相信交班医生的话，作到自己心里有数。 - 页面 27- 科室昨天收了一个没有杂音的风心患者，27 岁，二狭，血栓形成。今早主 任大查房，家属要求开些口服药出院，主任好言相劝，并告之有栓子脱落 风险，患者还笑嘻嘻的伸胳膊伸腿说好着哪，要求出院。查完房正在开医 嘱家属突然跑来大叫不好，去一看，毁，三偏出来了，眨眼工夫瘫了。看 来遇到带栓的还真的告之其风险，以免打官司呀。怕。 有一位老太太，以胸闷不适 5 小时而入急诊。诉原有“冠心病”病史。床旁 心电图也示有胸前导联的广泛T 波低平、倒立。查TNT （+），而心肌酶 正常。乃按ACS 处理。但症状无明显好转。直至4 小时后，方想到给患者 作腹部体检，从而发现上腹有压痛。急查血淀粉酶达参考值 2 倍以上，方 确诊为急性胰腺炎，立即行 ERCP，并经鼻行胰胆管引流，患者方转危为 安。一般情况下，多有心肌梗死被误诊为急腹痛者。而本病例给我的教训 是：对于怀疑为ACS 的患者，尤其是老年患者，也要注意腹部体征，并行 相关检查，以排外急性胃、胆、胰疾患。 病人的心理很重要 我管床的一个病人因冠心病、饮食不佳入院。病人病情稳定。无胸闷胸疼 发作。轻体力活动无症状、无高血压、糖尿病、心肌梗死等病史。心电图 示V4 到V6 ST-T 改变。入院后给予常规治疗。入院第二天行胃镜检查示： 胃癌。请普外科会诊。建议行手术治疗。下午和病人家属交代病情。病人 家属同意转外科手术。和病人说是胃溃疡需做手术，病人未示异议。但看 - 页面 28-其压力较大，当时未在意。准备第二天转外科治疗。那晚我值夜班。晚 1 1 点我睡觉前巡视病人还挺好、未诉不适。第二天早上6 点我巡视病人时 病人家属还在睡觉。我过去看病人。结果病人呼吸心跳全止、双瞳孔散大， 已死去多时。从此事可看出作为冠心病病人心理作用很重要一定不能忽 视。如早能做好心理工作。嘱病人家属做好监护工作。给予适当的抗焦虑 药物或许病人不会死去。 心跳骤停与癫痫发作： 我谈谈在临床工作中，碰到两例临床表现很相似但截然不同两种疾病的情 况希望对各位有一点点帮助。一次中班，我正在办公室写病历，听到病人 家属叫：医生，不好了。我立即赶到病房，见病人口吐白沫，牙关紧闭， 双上肢抽搐，该患者是个脑出血病人（我们心血管神经内科在一起），当 时我脑子中的第一反应是继发性癫痫发作。但我听心音时没有听见，摸股 动脉搏动未及，想到可能是室颤（心跳骤停最常见的一种类型），立即推 来除颤仪，连上心电监护电极，见有室颤波，立即给予除颤两次，恢复窦 性心律，患者逐渐停止抽搐，除颤后给予补充钾镁，可达龙静滴维持，由 于及时给予复律，十余分钟后心电监护心律，血压，血氧均正常。无独有 偶，又是一次中班，听到病人家属叫：医生快来。立即感到病房，见一高 血压心脏病人，口吐白沫，牙关紧闭，双上肢抽搐，与上次看到室颤病人 发作很相似，当时想到是不是又是室颤，我立即叫护士去推除颤仪，自己 马上给病人体检，心脏听诊心音存在，心率