急性结肠假性梗阻综合征

急性结肠假性梗阻 【Acute colonic pseudo-obstruction，ACPO】 【概述】 急性结肠假性梗阻是指在无任何机械性梗阻原因的情况下，出现急性结肠梗阻的症状、体 征和影像学表现，易导致大肠缺血、坏死和穿孔，病死率很高。1948 年由 Ogilvie 首先报 道，故称为 Ogilvie 综合征，也有人称为非梗阻性结肠扩张、无动力性结肠梗阻等。近年 来本病有增多趋势，特别多见于老年人。 ACPO 根据其病因可分为原发性和继发性，前者仅 5%左右，病因不清；后者是其他疾病的并 发症，约 56%发生于外科手术或创伤后，多见于术后 36d。据 19481980 年文献统计， 88%为结肠以外原因引起，如手术、创伤、心衰、尿毒症、糖尿病、缺血性肠炎、转移性肿 瘤、缺氧和低血压等；12%原因不明。Fariano 认为本病与骶部副交感神经功能紊乱有关。 Matsui 报道部分神经传导功能障碍导致本病，且在显微镜下见肠壁内神经节细胞数减少， 神经细胞有退行性变。Bode 报告的 22 例发病原因以手术为主。池畔等报告 92 例大肠癌根 治术后并发 ACPO14 例，男 9 例，女 5 例，平均年龄 5212 岁。该组 ACPO 主要发生直肠癌 切除保留盆腔神经术后，表明 ACPO 的发生可能与盆腔神经损伤密切相关。 【病理和病理生理】 ACPO 病人肠壁组织学检查一般无明显的病理学改变，发病机制尚不清楚，可能与结肠的自 主神经功能失调有关。ACPO 与远端结肠机械性梗阻的发展一样，若不积极处理，最终将导 致结肠坏死或穿孔，常见于右侧结肠和盲肠。其发生、发展过程先表现为浆膜纵向裂开， 其后为内、外肌层撕裂，可形成粘膜疝，最后粘膜破裂、穿孔。肠穿孔的发生与作用于肠 壁的压力大小有关，随着盲肠直径的增大，穿孔发生率显著升高。 【临床表现】 常在住院期间发病，一般伴发于其他系统疾病、术后或创伤等，老年居多，男多于女。主 要表现为腹部绞痛，伴进行性腹胀、排便减少或便秘；其他包括恶心、呕吐、厌食等，发 热较多见于伴肠缺血或穿孔者。体征为明显的腹部膨隆，可见结肠肠型，并有轻度触痛； 肠鸣音变化不定，可正常、减低或呈梗阻性，但极少消失，气过水声少见。由于结肠扩张 的进行性加重，可发展为盲肠穿孔而致弥漫性腹膜炎。患者可有剧烈腹痛、发热、腹膜刺 激征等表现。若右髂窝触痛明显，应怀疑早期盲肠穿孔。余传定报告老年 ACPO12 例，男 9 例，女 3 例，平均年龄 63 岁。6 例以肠梗阻收入住院，6 例住院期间发病。所有患者均有 恶心、呕吐、腹胀，无肛门排气，有腹痛者 9 例，5 例低热，7 例白细胞计数升高。肠鸣音 亢进 5 例，减弱 3 例。腹部 X 线平片：所有患者结肠均积气，尤以右半结肠及横结肠明显， 盲肠扩张，直径 912cm。经禁食、减压、补液等治疗，11 例在 3d 内症状缓解，仅 1 例 8d 缓解。所有患者于症状缓解后 10d 行钡灌肠或纤维结肠镜检查，结肠均无器质性病变。 【诊断与鉴别诊断】 1诊断：有人提出下列几点有助于对本病的诊断： 肠梗阻症状及体征时间较长，但相对较轻，不会急剧加重，病情反复； 腹胀相对较轻，一般肠型不明显，腹部压痛可广泛但较轻，肠鸣音弱，少有亢进或消失； 腹部 X 线平片可见某一肠段积气明显，但缺乏越来越重的表现； 肠梗阻时间虽长，小肠扩张虽明显，但结肠常有气体及粪便存留。凡具有上述特点者， 不宜急于手术，应认真检查及密切观察，一般能做出明确的诊断。根据临床症状和体征， 结合腹部 X 线平片检查常可做出诊断。关键是必须排除机械性结肠梗阻，因为两者的治疗 措施截然不同。 2鉴别诊断：ACPO 与盲肠或乙状结肠扭转的临床表现甚至影像学所见均十分相似，应注 意鉴别。此外，ACPO 还需与疝、肠粘连所致的肠梗阻及缺血性结肠炎、急性胃扩张、小肠 麻痹性梗阻等进行鉴别。除病史和腹部检查外，对比造影和结肠镜检查对上述鉴别诊断有 重要价值。 【治疗】 对急性结肠假性梗阻，过去多采用保守治疗，如胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗感染及 肛管排气等，必要时行盲肠造口术。近年来国内外许多作者报道用纤维结肠镜治疗此病获 得成功。还有人认为，结肠未行肠道准备也可行纤维结肠镜检查，只需在检查前 1h 用 1L 水灌肠，冲出粪渣即可，检查时尽量少充气，不要盲目插管。如检查中发现肠粘膜缺血或 出血，应停止检查改做手术，以免发生穿孔。Gosche 总结了 9 组共 169 例，行结肠镜减压 共 209 次，其首次减压成功率平均为 85%，复发率 25%，病死率 2%，需要进行手术减压者 占 13%。急性假性结肠梗阻手术适应证： 肠壁坏死及腹膜炎体征； 盲肠直径9cm 或 12cm 者，容易穿孔； 保守治疗失败； 严重呼吸困难； 诊断有疑问者。盲肠直径和结肠减压的时机与死亡有直接关系。有资料表明，盲肠直径 14cm 时，坏死、穿孔发生率达 23%，病死率为 14%；而直径 14cm 时，坏死、穿孔和病死率 均为 7%。发病后 7d 以上进行结肠减压的病死率比发病后 4d 内手术者高出 5 倍。当结肠坏 死或穿孔而行急诊手术时，病死率高达 10%50%。因此，早期诊断，及时减压，可降低病 死率。Pham 研究了 24 例 ACPO 经纤维结肠镜减压后盲肠的腹部 X 线变化，减压后 4-24h 盲 肠大小只缩小 2cm 左右，没有想象中好，这是值得注意的。 【预后】 ACPO 经适当治疗，于 36d 内恢复，但老年患者或有严重基础疾病者预后较差，即使已 行满意的结肠减压，病死率仍较高。ACPO 非手术治疗的死亡率为 14%，手术治疗的死亡率 为 30%，而盲肠插管造口减压的手术死亡率为 15%，与保守治疗相似。患者的年龄、有无盲 肠缺血或穿孔、结肠减压是否及时均对预后有明显影响。据报道，盲肠穿孔的发生率为 14%40%，若发生穿孔，病死率可达 40%50%。因此，除年龄外，所有其他的危险因素均 应及