心衰(心力衰竭)中医诊疗方案

心衰（心力衰竭）中医诊疗方案 一、 中西医病名 （一） 中医病名：心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一 种病症。 （二） 西医病名：心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致 心室充盈和（或）射血功能受损，心排出量不能满足机 体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官 、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表 现为呼吸困难、体力活动受限和体液储留。 二、 诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准： （1）心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。 （2）早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解 。随着病情的发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸， 不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢 为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍 白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲 、腹胀、纳呆、便溏。 （3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、 消渴等病史，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的 终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、 五志过极等可能导致心衰发作或加重。 BNP（B型脑钠利肽）或TN-ProBNP（N- 末端原脑钠利肽）、心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸 片、冠状动脉造影、心脏ECT（核素心肌灌注显像）等有助于本 病的诊断。 2.西医诊断标准： 1）、症状 （1）左心力衰竭的症状以肺淤血及心排血量降低表现为主： 程度不同的呼吸困难： a、劳力性呼吸困难。 b、端坐呼吸。 c、阵发性夜间呼吸困难。 d、急性肺水肿。 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咯痰是肺泡和支气管粘膜瘀 血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，咳白色浆液性 泡沫状痰为其特点；长期慢性淤血，肺静脉压力升高，导致肺 循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩 张的血管，一旦破裂可引起大咯血。 乏力、疲倦、头晕、心慌：这些都是心排血量不足，器 官、组织、灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。 少尿及肾功能损害症状：严重右心室血液重分配时，首 先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可 出现肾功能不全的各种症状。 （2）右心衰竭的症状以体循环淤血的表现为主： 消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起食欲不振、恶心、 呕吐、腹胀等是右心衰最常见的症状。 劳力性呼吸困难：可为继发于左心衰的呼吸困难，单纯 右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致 。 2）、体征 （1）左心衰体征 肺部湿性罗音：随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥 漫全肺，侧卧位时下垂的一侧啰音较多。 心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏 扩大（单纯舒张性心衰除外）及相对性二尖瓣关闭不全的反流 性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 （2）右心衰体征 水肿：表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。 也可表现为胸腔积液，以双侧多见，单侧以右侧多见。 颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的 主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。 肝脏肿大：肝淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致 心源性肝硬化。 心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显 著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 3）辅助检查 （1）X线检查：可表现为心影的扩大、心脏形状的改变、肺淤 血征、肺水肿征等； （2）超声心动图：提供心脏大小、心瓣膜结构和功能情况。 并能估计心脏的收缩和舒张功能。 （二）证候诊断 1、心血瘀阻，心气虚衰 证候：心悸，乏力，不安，胸闷气短，口唇青紫，动则尤 甚。面色暗红，气短喘息，劳则加重，尿少浮肿。舌质暗红， 或有瘀点，紫斑，脉细涩或结代。 2、气阴亏虚证，饮凌心肺 证候：心悸气短，乏力，胸闷憋胀，痰掩上雍，不能平卧 ，心烦失眠，五心烦热。口燥咽干，盗汗，头晕，目眩，急躁 易怒。舌红少苔，脉细数。 3、脾肾阳虚，水饮凌心证 证候：心悸、咳嗽、气短、尿少肢肿、面色晦暗、精神不 振、畏寒肢冷、腰酸尿少、动则喘促，大便溏泄，面色苍白， 全身水肿。舌淡苔白，脉沉细或结代。 4、心阳欲脱证 证候：喘促，心慌，气短，四肢厥逆，精神淡漠，唇甲青 紫，汗出如油，不能平卧，咳吐白色泡末痰或粉红色泡沫痰， 舌质紫暗，苔白滑，脉微细欲绝或沉迟不续； 三、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1.心血瘀阻、心气虚衰 治法：益气养心，活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁 、红花、川芎、赤芍、甘草、大枣、柴胡、桔梗、枳壳 2.气阴两虚、饮凌心证 治法：益气养阴，泻肺平喘。 方药：生脉散合血府逐瘀汤。人参、麦冬、五味子、生地、 黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前 子、冬瓜皮。 3.脾肾阳虚，水饮凌心证 治法：益气温阳，化瘀利水。 方药：真武汤加减 常用药：炮附子、茯苓、白术、生姜、白芍等 4.心阳欲脱证 治法：回阳救逆 方药：四逆汤加人参汤 常用药：附子，干姜，人参、龙骨、牡蛎等 （一）辩证选择中成药 参麦针：用于心衰气阴两虚证。 丹红注射液：用于冠心病缺血性心肌病经济心肌梗死 、心衰等证属血瘀水停者。 益气养阴、活血化瘀中成药：心通舒胶囊、稳心颗粒。 （二）心衰中医特色疗法： 1.针灸疗法： 1）主穴为大椎、风门、肺腧、心腧，手法为点刺，不留针 。 2）气促配膻中、肺腧；腹胀配中脘、支沟；尿少配肾俞、 三阴交。 3）阳虚明显者艾灸关元、气海、神阙；气阴两虚者取穴肾 俞、神门、心腧、劳宫；水肿不消者，选水分、气海，用 补法。 2.活血利水足疗法： 1）药物组成：红花10g、金银花10g、当归10g、玄参10g、 泽泻10g、生甘草10g 2）功效：活血化瘀、利水消肿。 3）方法：先煎适量药液倒入足浴盆中，水深以刚覆盖踝关 节以上5cm为宜，温度38- 40C，将双足在药液中浸泡30分钟后，用干毛巾擦净。每 日2次，10天为一疗程。 （四）注意事项： 1.基本原因的治疗：治疗引起心脏病的原发疾病。 2.消除诱因：常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应 积极选用适当的抗菌药物治疗，其它使心衰加重的诱因入心律 失常等也应积极纠正。 3.卧床休息，减轻心脏的负荷，吸氧。 4.限制钠盐摄入。 四、疗效评价 疗效判断标准： 显效：心力衰竭基本控制，或心功能提高级以上： 有效：心功能较前进级，不足级 无效：心功能改善不足级。 目前现状 在常规西医药物治疗基础上，我们采用此方法，中西医结 合治疗充血性心力衰竭，取得了良好的临床疗效。中药参与 率99%，总有效率95%。 五、难点分析 1、扶正与祛邪的关系 心力衰竭的病理特点为本虚标实，本虚为气虚，血虚，阳 虚，阴虚，标示为血瘀，痰饮，水停，标本具病，虚实夹杂 ，故扶正与祛邪贯穿心力衰竭全过程。心力衰竭一般都有不 同程度的血瘀，气虚则血瘀加重，补气则能缓解血瘀。气得 温则行，血得温则活，水得温泽化，温阳贯穿于心衰治疗的 全过程。所以治疗当温阳益气，如此则正复邪去，气充血行 。在此基础上，根据病情轻重缓急，适当配合瘀行水之法， 寓通于补当中，以补为主，以通为辅，祛邪而不伤正。 心力衰竭阳虚日久，或滥用利尿药，必损及阴液。若阳虚 伤阴，阴阳具虚，则需益气养阴，阴阳并补，阳生阴长，正 气康复。心力衰竭如现