。当场没收版---执法文书参考模式

执法文书书写目前常见模式 （请随时指正修改） 目 录 1案件受理记录 2.立案报告 3.现场检查笔录 4.询问笔录 5.监督意见书 6.取缔公告 7.没收物品登记清单 8.案件调查终结报告 9.合议记录 10.行政处罚听证告知书 11.行政处罚审批单 12.行政处罚决定书 13.送达回执 14.结案报告 案 件 受 理 记 录 （示 例 ） - 1 - 案件来源：监督检查发现（上级交办，群众举报投诉，部门移交） 案发单位（人）: 李 xx，男， 汉族， x 岁，身份证号：123，住址：新泰市 xx 镇 xx 村 xx 路 xx 号，联系电话：123 受理时间：2011 年 4 月 11 日 案情摘要： 李 xx 未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动。 处理意见： 此案需进一步落实处理，建议由 xx 卫生监督工作站承办。 经办人签名：签名 年 月 日 负责人意见： 同意经办人意见，由 xx 卫生监督工作站承办。 负责人签名： 年 月 日 立 案 报 告（示例） - 2 - 当事人：李 xx，男，汉族，x 岁，身份证号：123，住址：新泰市 xx 镇 xx 村 xx 路 xx 号，联系电话：123 案件来源：监督检查发现 受理时间：2011 年 4 月 11 日 发案时间：2011 年 4 月 11 日（发现此案时间，不是当事人开展诊疗活动时间） 发案地点：新泰市 xx 镇 xx 村 xx 路 xx 号（当事人行医地点） 案情摘要： 李 xx 未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动。 经初步审查，当事人的行为违反了 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十 四 条 的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。 经办人签名：签名 年 月 日 负责人审批意见： 同意立案 负责人签名： 年 月 日 -监督检查发现的应当在 3 日内补办立案，其他：受理后 7 日内立案 - 3 - 现 场 检 查 笔 录 （示 例 ） 第 1 页共 1 页 被检查人：李 xx、男、年龄、民族、住址、身份证号、文化程度、 行医地点、 联系电话 -（记录当事人详细信息，便于后期工作。可以有合理空缺项，不要 缺项，例如无法提供身份证的，身份证号栏目可填写“ 无”） 检查机关：新泰市卫生局 检查时间： 2011 年 04 月 11 日 15 时 00 分至 15 时 20 分 检查地点：新泰市 xx 镇 xx 村 xx 路 xx 号，李 xx 家 南 屋 中 -记录详细地点 卫生监督员出示证件后检查，检查记录： 2011 年 4 月 11 日 ，新 泰 市 卫 生 局 2 名 卫 生 监 督 员 向 当 事 人 李 xx 出 示 证 件 ，说 明 来 意 ，在 当 事 人 的 陪 同 下 进 行 了 现 场 检 查 ， 情 况 如 下 ： -开 场 序 ，检 查 的 开 始 。 （以 下 内 容 根 据 实 际 现 场 发 现 情 况 记 录 ，一 般 常 以 检 查 顺 序 做 为 记 录 顺 序 ） 一经检查，李 xx 未 取 得 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 ；其 门 口 有 “xx 诊 所 （卫 生 室 ）”的 灯 箱 （广 告 牌 ），门 口 有 “专 家 坐 诊 、开 设 内 科 、外 科 、儿 科 ”等 宣 传 内 容 。 -对 有 无 机 构 许 可 证 和 场 所 相 关 标 识 的 描 述 。 二 房 间 内 只 有 李 xx 自己坐 诊 ，李 xx 不 能 提 供 执 业 医 师 证 书 。 （如 有 证 书 ，则 记 录 证 书 编 码 及 主 要 内 容 ） - 4 - -对 现 场 有 几 名 诊 疗 人 员 进 行 落 实 ，对 人 员 持 证 情 况 进 行 记 录 。 三 桌 上 有 听 诊 器 一 付 ，台 式 血 压 计 一 台 ，有 李 xx 开 具 的 5 张 处 方 ，日 期 为 2011 年 1 月 1 日 至 2011 年 4 月 11 日 。 -就 近 落 实 当 事 人 附 近 的 证 据 。 四 现 场 有 药 品 架 一 组 ，架 上 有 西 药 一 、二 十 种 ，一 次 性 注 射 器 、 绷 带 、药 棉 等 医 用 物 品 ，抽 屉 中 发 现 有 “xxx 医 药 公 司 商 品 销 售 出 库 复 核 单 ”一 张 ；有 病 床 2 张 ，有 一 男 （女 ）性 正 在 输 液 ，床 边 有 输 液 架 2 只 ，架 上 有 500ML 葡 萄 糖 输 液 空 瓶 一 只 ；垃 圾 桶 中 有 使 用 后 废 弃 的 一 次 性 注 射 器 及 安 瓿 。 -深 入 展 开 ，落 实 其 他 证 据 。 五 以 上 事 实 已 拍 照 x 张 ，并 进 行 了 摄 像 ；现 场 进 行 了 取 缔 并 予 以 公 告 ；提 取 李 xx 自 2011 年 1 月 1 日 至 2011 年 4 月 11 日 开 具 的 处 方 笺 5 张 。 -检 查 结 束 ，表 明 现 场 干 了 哪 些 工 作 （拍 照 、取 缔 、提 取 的 物 证 等 ）。 以上笔录属实（由被检查人写） 被检查人签名： 李 xx 卫生监督员签名： xxx xxx 监督员证号： 12345 54321 2011 年 4 月 11 日 2011 年 4 月 11 日 - 5 - 询 问 笔 录 （示 例 ） 第 1 页 共 1 页 被询问人：李、男、年 龄、住址、身份证号码、文化程度、 与被调查人关系：（如：负责人或诊疗人员）、联系电话 -允许有合理空缺，同 现场检查笔录。 询问机关：新泰市卫生局 询问时间： 2011 年 04 月 11 日 15 时 20 分至 15 时 50 分 询问地点：新泰市 xx 镇 xx 村 xx 路 xx 号，李 xx 家 南 屋 中 （详细地点） 卫生监督员出示证件后询问，询问内容： 告知：我们是新泰市卫生局卫生监督员， （出示证件）证件号：12345，54321。今天 对你开展诊疗活动向你了解情况，请你如实的回答，如果所说的情况不属实， 由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？ 答：听清楚了。 问：你有医疗机构执业许可证吗？ 答：我没有。 问：你有医师执业证书吗？ 答：我也没有。 （或我有乡村医生执业证书，证书编码：123456。 问：你是从什么时候开始在这里开展诊疗活动的？ 答：我是从 2011 年 1 月 1 日开始的。 问：你主要开展哪些诊疗科目？ 答：主要开展西医内科。 问：你有没有收入账目，收入有多少？ - 6 - 答：我没有收入账目，不知道收入有多少。 问：这 5 张 2011 年 1 月 1 日 至 2011 年 4 月 11 日 的处方是你开据的吗？ 答：是我开的。 问：现在正在输液的这名患者，是你给他打上的吗？ 答：是我打上的。 以上内容我看过，记录属实。 （由被检查人写） -询问原则：与现场检查相呼应，如： 询问落 实有无机构许可证、人员证书，开 业 时间、诊疗范围、非法所得；对检查发现并提取的物证（这里提取的是处方），落 实是不是当事人开据等等。 被询问人签名：李 卫生监督员签名： 监督员证号： 12345 54321 2011 年 4 月 11 日 2011 年 4 月 11 日 - 7 - 卫生监督意见书（示例） 被监督人李 xx，男，x 岁， 汉族，身份证号 法定代表人负责人 李 xx 地 址 新泰市 xx 镇 xx 村 xx 路 xx 号 联系电话 123 监 督 意 见 ： 你未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动的行为，违反 了医疗机构管理条例第二十四条的规定；依据医疗机构管理条 例第四十四条、 医疗机构管理条例实施细则第七十七条的规定， 责令你自即日起立即停止诊疗活动。 被监督人签收：李 xx 卫生行政机关名称并盖章 2011 年 4 月 11 日 2011 年 4 月 11 日 - 8 - 取 缔 公 告（示例） 李 xx，男，汉族， x 岁，新泰市 xx 镇 xx 村 ： 现已查明，因你(单位) 未取得医疗机构执业许可证 开展诊疗活动 的行为， 违反了 医疗机构管理条例第二十四条 的规定， 依据 医疗机构管理条例第四十四条、 医疗机构管理条例实施 细则第七十七条 的规定， 本机关决定对你（单位）予以取缔，特此公告。 卫生行政机关忠告广大群众：珍爱生命，切莫到无证行医的诊所救治诊治。敦 促非法行医者立即停止非法执业！希望公众对被取缔的单位进行监督，对违法 单位进行举报。 举报电话：123 卫生行政机关名称并盖章 2012 年 4 月 11 日 - 9 - 没收物品登记清单（示例） 被处罚人：李 xx，男，x 岁， 汉族，新泰市 xx 镇 xx 村 第 x 页 共 x 页 编号 物品名称 批号 数量 规格 生产厂家 商标 包装情况 1 阿莫西林 胶囊 20101206 3 盒 0.25gX50 粒 吉林通化 茂祥 盒装 2 3 4 5 6 被处罚人签名：李 xx 卫生行政机关（公章）： 卫生监督员签名：两名监督员签字 2011 年 4 月 11 日 2011 年 4 月 11 日 - 10 - 案 件 调 查 终 结 报 告 （示 例 ） 当 事 人：李 xx，男，汉族，x 岁，身份证号：123，住址：新泰市 xx 镇 xx 村 xx 路 xx 号，联系电话：123 案 由：李 xx 未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动 承办机构：新泰市卫生局 承 办 人：（办案人员） 案情及违法事实： 2011 年 4 月 11 日新泰市卫生局监督员对李 xx 进行监督检查时发现，李 xx 自 2011 年 1 月 1 日至 2011 年 4 月 11 日，未取得医疗机构执业许可证开展 诊疗活动。-简述一下。 相关证据：2011 年 4 月 11 日现场检查笔录 1 份 2011 年 4 月 11 日询问笔录 1 份 争议要点：以上事实违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定。 处理建议： 依据医疗机构管理条例第四十四条、 医疗机构管理条例实施细则 第七十七条，建议：1 责令其立即停止执业活动，2 没收药品器械，3 罚款人民币 5000 元整。 - 11 - 承办人：（办案人员签名）2011 年 4 月 11 日 （当日完成或尽快制作） 负责人意见： 负责人签名： 年 月 日 合 议 记 录 （示 例 ） 第 1 页 共 2 页 案 由：李 xx 未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动 合议主持人：xxx 参加合议人员：xxx xxx xxx 合议时间：2011 年 4 月 12 日 15 时 20 分至 16 时 20 分 合议地点：新泰市卫生局卫生监督所 违法事实：李 xx 自 2011 年 1 月 1 日至 2011 年 4 月 11 日未取得医疗机构执业 许可证开展诊疗活动。 相关证据： 2011 年 4 月 11 日现场检查笔录 1 份，2011 年 4 月 11 日询问笔录 1 份 处罚依据： 医疗机构管理条例第四十四条；医疗机构管理条例实施细则第七十七 条 合议建议： 1 没收药品器械 2 罚款人民币 5000 元整 - 12 - -合议记录是对当事人违法情节的综合分析，客观的、公平的、公正的。 合 议 记 录 （附 页 ） 第 2 页 共 2 页 合议建议： X1：2011 年 4 月 11 日 新 泰 市 卫 生 局 监 督 员 对 李 xx 监 督 检 查 发 现 ，李 xx 自 2011 年 1 月 1 日至 2011 年 4 月 11 日未 取 得 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 开 展 诊 疗 活 动 。以 上 事 实 违 反 了 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十 四 条 的 规 定 ，并 符 合 医 疗 机 构 管 理 条 例 实 施 细 则 第 七 十 七 条 第 三 款 (三 ) 擅 自 执 业 时 间 在 三 个 月 以 上 。依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 四 十 四 条 ；医 疗 机 构 管 理 条 例 实 施 细 则 第 七 十 七 条 第 三 款 规 定 。因 已 对 李 xx 作 出 了 取 缔 ，建 议 给 予 以 下 行 政 处 罚 ： 1 没 收 药 品 器 械 ，2 罚 款 人 民 币 5000 元 。 X2：李 xx 自 2011 年 1 月 1 日至 2011 年 4 月 11 日未 取 得 医 疗 机 构 许 可 证 开 展 诊 疗 活 动 。违 反 了 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十 四 条 的 规 定 。依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 四 十 四 条 ；医 疗 机 构 管 理 条 例 实 施 细 则 第 七 十 七 条 第 三 款 。建 议 给 予 以 下 行 政 处 罚 ：1 没 收 药 品 器 械 ，2 罚 款 人 民 币 5000 元 。 X3：同 意 以 上 行 政 处 罚 的 建 议 。 - 13 - X1：该 案 事 实 清 楚 ，证 据 确 凿 ，建 议 对 李 xx：1 没 收 药 品 器 械 ， 2 罚 款 人 民 币 5000 元 。 合 并 处 罚 建 议 ：建 议 对 李 xx：1 没 收 药 品 器 械 ，2 罚 款 人 民 币 5000 元 。 合议人员签字：x1 x2 x3 记录人签名：xxx 2011 年 4 月 12 日 行政处罚听证告知书（示例） 文号：鲁新卫听告字 2011 第 A-01 号 李、男、年龄、住址、身份证号码： 你（单位）自 2011 年 1 月 1 日至 2011 年 4 月 11 日，未取得医疗机构执业许可 证擅自开展诊疗活动 的行为， 违反了 医疗机构管理条例第二十四条 的规定， 依据 医疗机构管理条例第四十四条、 医疗机构管理条例实施细则 第七十七条 的规定， 本机关拟对你（单位）作出 1.没收药品器械，2.罚款人民币 5000 元。 （大写：伍仟 圆整） 的行政处罚。 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款规定，你（单位）有权 要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后三日内提出书面申 请。逾期视为 放弃听证。 联系地址：新泰市新甫路 1369 号。 邮政编码：271200 联系电话：123 联系人：xxx - 14 - 当事人签收：李 卫生行政机关名称并盖章 2011 年 4 月 13 日 2011 年 4 月 13 日 行政处罚审批单（示例） 被处罚人：李 xx，男，汉族， x 岁，身份证号：123，住址：新泰市 xx 镇 xx 村 xx 路 xx 号，联系电话：123 地 址：新泰市 xx 镇 xx 村 xx 路 xx 号 案由：李 xx 未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动 案件调查经过及违法事实： 2011 年 4 月 11 日新泰市卫生局监督员监督检查时发现，李 xx 自 2011 年 1 月 1 日至 2011 年 4 月 11 日未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动，并 制作了现场检查笔录和询问笔录。Xxx、xxx 、xxx 对案件进行了合议。合议认为： 该案事实清楚，证据确凿。李 xx 未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动， 违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定。 相关证据：2011 年 4 月 11 日现场检查笔录 1 份， 2011 年 4 月 11 日询问笔录 1 份 处理依据及处理建议： 以上事实违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定，依据医疗机 构管理条例第四十四条、 医疗机构管理条例实施细则第七十七条以及行政 处罚法第二十七条，建议给予以下行政处罚：1 没收药品器械，2 罚款人民币 5000 元整；同时责令立即改正违法行为。 - 15 - 承办人签名：（办案人员） 2011 年 4 月 19 日 卫生监督机关负责人意见： 负责人签名： 年 月 日 -听证告知书下达 3 日后当事人不提出听证要求的，审批、下达处罚决定书。 行 政 处 罚 决 定 书 （示 例 ） 文号：鲁新卫医罚字 2011 第 A-01 号 被处罚人：李、男、年龄、住址、身份 证号地址：新泰市 xx 镇 xx 村 xx 路 xx 号。 本机关依法查明 你自 2011 年 4 月 3 日至 2011 年 4 月 11 日未取得 医疗机构执业许可证开展诊疗活动 。 以上事实有 2011 年 4 月 11 日现场检查笔录一份 ， 2011 年 4 月 11 日询问笔录一份 为证。 你（单位）违反了 医疗机构管理条例第二十四条 的规定。 现依据医疗机构管理条例第四十四条、 医疗机构管理条例实施细则第七 十七条的规定。 决定予以你（单位） 1.没收药品器械，2 罚款人民币 5000 元。 （大写：伍仟圆整） 的行政处罚，同时责令 立即 改正违法行为。 罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 中国农业银行新泰市