zc子宫颈细胞学与组织学的诊断要点

1 子宫颈正常组织学及细胞学 11 子宫颈正常组织学 1鳞状上皮 子宫颈突入*，其上部分称宫颈*上部，其下部分称宫颈*部，中央为子宫颈外口。宫颈 *部被覆非角化复层鳞状上皮，正常情况下基底细胞层平直无钉突。在生殖年龄雌激素促 进上皮细胞成熟，孕激素抑制细胞成熟。鳞状上皮从底层至表层分为 5 个层次： （1）基底细胞层 紧密贴附在基底膜上的一层低柱状细胞，细胞较小，胞浆较少，嗜碱性， 核圆形，较深染，核浆比高。正常情况下不脱落。 （2）基底旁细胞层 由 23 层多边形细胞构成，有细胞间桥，胞浆较宽，嗜碱性，核圆形， 其面积较基底细胞小，核浆比为 1：2。滤泡期 ER 阳性而 PR 阴性，在黄体期 PR 阳性而 ER 阴性。 （3）中间细胞层 又称浅棘细胞层，约有 5 层细胞，胞浆丰富，呈多边形，该细胞上面两 层细胞变扁，细胞间有明显间桥。胞浆内有较多糖原和空泡而淡染。细胞核比基底旁细胞 核稍小，呈圆形。 （4）致密细胞层 又称上皮内层，细胞呈多边层或舟形，胞浆内红染角质颗粒核小，圆形， 深染。无细胞间桥。妊娠期该层细胞浆糖原过丰富而透明，胞膜厚，称为妊娠细胞。 （5）浅表细胞层 宫颈上皮最表面一层细胞呈长扁形，平行于基底细胞层，胞浆丰富，嗜 酸性，含丰富的角质蛋白，在雌激素水平高时，嗜酸性更明显。核固缩状，深染，圆形而 小。 2柱状上皮 子宫颈管黏膜被覆柱状上皮，呈高柱状，单层排列，其基底部附着在基底膜上。细胞核圆 形或卵圆形，位于细胞的下 1/3 部。在妊娠和排卵后分泌旺盛时细胞核可在细胞中部或基 底部。柱状上皮包括分泌细胞（粘液细胞）和纤毛细胞两种。分泌细胞顶部呈圆顶状突起， 表面有很短的微绒毛，胞浆淡染，有时内含粘液空泡，将核推压成新月形，位于细胞基底 部。多数细胞核呈圆形或卵圆形，染色质均匀细颗粒状，常见小核仁；纤毛细胞表面有动 纤毛，和微绒毛相间，细胞浆较浓染，嗜碱性。细胞核圆形或卵圆形，位于细胞的下部， 染色质均匀细颗粒状，常见小核仁。宫颈管柱状上皮中纤毛细胞多于分泌细胞，特别是在 颈管上部接近子宫内膜处子宫颈*部可发生真性糜烂。当宫颈*部有腺性糜烂时，采取的 宫颈细胞涂片中可见多量柱状上皮。 3储备细胞 柱状上皮与基底膜之间有不连续的一层细胞，称为储备细胞，是一种幼稚上皮细胞，在正 常情况下是分化成熟为柱状上皮，补充死亡脱落的柱状上皮。在某种刺激下储备细胞增生 成为一层连续的细胞，甚至达几层，细胞立方形，大小一致，核圆而大，有较明显的核仁， 胞浆少。 4化生的鳞状上皮 子宫颈鳞柱上皮交界处（移行带）在月经开始后的妇女柱状上皮常化生为鳞状上皮。关于 化生鳞状上皮起源有不同的学说：免疫组化角蛋白的研究发现储备细胞既有柱状上皮型蛋 白，又有非角化鳞状上皮蛋白的表达，表明储备细胞有多方向分化的潜能，多数作者认为 化生的鳞状上皮来源储备细胞。储备细胞可增殖成多层，在成熟中胞浆增多显示出鳞状上 皮分化，柱状上皮仍保留在表面，最终脱落。在化生阶段细胞呈圆形或椭圆形，胞浆嗜碱 性，细胞核形状和大小与基底旁层细胞的核相同，核浆比为 1：2，核仁小，可有可无。细 胞间不见间桥。完全成熟的化生鳞状上皮与*部正常鳞状上皮无区别。 12 子宫颈正常细胞学 1鳞状上皮细胞（图 1） （1）基底层（内底层）细胞 正常不脱落，在宫颈涂片中通常不见，只有在绝经后上皮明 显萎缩、创伤、增生时才在涂片中见到。细胞圆形或椭圆形，胞浆少，嗜碱性，核浆比高。 （2）基底旁层（外底层）细胞 涂片中常成群出现，胞浆厚，嗜碱性，核圆形或椭圆形， 核浆比为 1：23。 （3）中层细胞 胞浆薄而透明，多边形且边缘皱褶，核圆形，中央位置，核浆比为 1：35。 （4）致密层细胞（或称角化前细胞 ）细胞大，胞浆宽广，多边形。胞浆浅蓝色，常见 卷边或褶皱，核中等大，染色质疏松，核浆比约为 1：5-10。 （5）浅表层细胞（或称角化细胞）细胞大，多边形，胞浆红染，常见卷边或褶皱，核小， 染色质致密固缩状，有时核周见小的空晕。完全角化细胞核一般消失，胞浆红染或橘黄色。 2柱状上皮细胞 （1）粘液细胞（分泌细胞） 细胞侧面观呈高柱状，顶部可隆起，核在细胞的一端（基底 部） ，核圆形或新月形，染色质比鳞状细胞纤细、均匀、淡染。极面观呈圆形，核在中央。 在涂片中，特别是在液基细胞学涂片中常成团出现，细胞重叠，周边部见排列整齐。上下 调整显微镜的焦点可见清晰的细胞浆边界和均匀平淡的细胞质染色。此种细胞不应与异型 增生的柱状上皮、肿瘤细胞团块相混淆，后者显示细胞更拥挤，增大，核膜不规则和染色 质异常2 。此种细胞功能是分泌粘液，排卵期孕激素水平高，粘液分泌旺盛，细胞浆更 透明。 （图-2） （2）纤毛细胞 呈“倒锥”状，细胞游离缘宽，可见纤毛，在液基涂片中更清晰，直或弯 曲细长部分是细胞的基底部。胞浆呈蓝色，较深，细胞边界较清楚。核的结构、大小与分 泌型宫颈内膜细胞相同，但不会呈新月形，此型细胞在涂片中常成群出现。子宫颈上皮细 胞团也可平铺状，呈蜂窝状结构，侧面观呈栅栏状结构。 （图 1、3） （3）储备细胞 涂片中储备细胞体积比基底旁层细胞小。细胞核相对较大，胞浆窄，淡蓝 色，核浆比例大于 1：1。细胞核圆形，染色质细颗粒状均匀分布，核仁较明显。部分细胞 浆内见黏液空泡。单个或成群出现。 （图 4） 3子宫内膜细胞 （1）上皮细胞，在正常情况下，月经期、月经即将来潮和月经刚净时可见子宫内膜上皮细 胞。在流产后、产后、宫内节育器、用避孕药引起子宫出血时，刮取子宫内膜术后的近期， 急性子宫内膜炎，子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜息肉，子宫功能性出血，子宫内膜增殖症及 子宫内膜癌时在细胞学涂片中都可出现子宫内膜上皮细胞。细胞较小，胞浆宽，嗜碱性， 偶有空泡。细胞常呈重叠小团状，常呈三维结构，也可呈平铺状。核圆形，大小一致，核 膜清楚，染色质细颗粒状，其面积相似于正常*部中间层鳞状细胞的核。 （图 57） （2）间质细胞为卵圆形，胞浆少；核小、卵圆形，染色稍淡。涂片中偶见呈双轮廓形式的 细胞团，即腺上皮细胞围绕着一个深色的间质细胞团。 （图 7） 4化生鳞状细胞 子宫颈管内膜腔面和腺体柱状上皮常发生鳞状上皮化生，机能分化反映在胞浆变宽，多边 形。在涂片上，不成熟性化生细胞的胞浆嗜碱性，淡染、花边状、边界清楚、胞浆内可见 小空泡，核圆形，染色质均匀细颗粒状，核仁较明显，核浆比稍高于成熟细胞（图 8） 。成 熟性化生细胞的胞浆有“蜘蛛样”突起，胞浆常较致密，嗜碱性，偶尔表现嗜双色性（图 9） 。化生鳞状细胞常呈片状出现，也可单个散在，后者与中层鳞状细胞不易区别。 5修复细胞 子宫颈*部鳞状上皮或移行区柱状上皮在炎症、接触性损伤，甚至在刮取（刷取）宫颈细 胞学检查后不久在活检组织片中常见鳞状上皮修复现象，即局部鳞状上皮或柱状上皮完全 脱失，由其旁的正常的鳞状上皮基底层细胞增生覆盖于上皮缺乏处，细胞层次仅 23 层， 这个过程称为上皮修复。宫颈细胞学涂片上常见修复细胞，其特征是细胞呈平铺单层，胞 浆较丰富，嗜碱性，边界清楚，细胞核椭圆形或圆形，染色质均匀细颗粒状，核仁明显， 核呈水流状极向排列；修复细胞也可呈圆形团簇状，无明显水流状排列，细胞团团内甚或 细胞浆内见多形核白细胞，后种情况与不成熟化生鳞状细胞、深部中间层鳞状细胞不易区 别。 （图 10、11） 6蜕膜细胞 在妊娠期子宫颈间质细胞可蜕膜变，当子宫颈上皮脱落形成糜烂时，在子宫颈涂片中可见 蜕膜细胞，单个或小簇出现。细胞呈多边形，边界清楚，胞浆丰富、淡染，核圆形中央位 置，大小相当于多形核白细胞的 23 倍，染色质淡染，可见 1 个或多个小核仁。蜕膜细胞 可能被误认为低级别鳞状上皮内病变，后者一般没有核仁是鉴别的重点。 7滋养层细胞 在妊娠前 3 个月或末 3 个月，以及流产后和产后在子宫颈细胞学涂片中可出现合体滋养层 细胞或细胞滋养层细胞。合体滋养层细胞形态和大小多变，细胞平均大小为 500m，胞浆 丰富致密，嗜酸性，含多个大小一致互相重叠的核，核染色质呈细颗粒状或致密，核仁罕 见。 细胞滋养层细胞呈圆形，边界清楚，胞浆淡染。核深染，多不规则。上述两种细胞确认时 一定要结合相关病史，否则不易确认，特别是细胞滋养层细胞缺乏特征，难以确认。虽然 如此，滋养层细胞通常无异形型性，也不会将其误认为低级别以上鳞状细胞。 8性激素对宫颈细胞的影响 *部宫颈和*复层鳞状上皮在雌激素影响下在脱落前成熟到中层和浅表层；黄体酮对鳞状 上皮的影响只限于中层细胞。在生育期，卵泡期涂片中以浅表层细胞占优势，胞浆红染、 细胞边缘褶皱；而在黄体期中层细胞即胞浆蓝染细胞占优势，在妊娠期、产后期或哺乳期， 涂片上一般以中层鳞状细胞和基底层细胞为主。在儿童期和绝经期后，因为雌激素水平低 会导致宫颈鳞状上皮不发育或萎缩。绝经期后妇女有黄体酮的存在鳞状上皮可成熟到中层 细胞，称为雌二醇萎缩，当雌激素和黄体酮均不足时，上皮萎缩而变薄，鳞状上皮仅发育 到基底旁层，此种情况为终末萎缩，黏膜干燥，易患老年性*炎。萎缩细胞改变：组织学 上*/宫颈鳞状上皮薄，仅覆盖基底细胞和少数几层基底旁层细胞。涂片上仅见基底旁细胞， 背景为蓝染的上皮细胞碎片和炎性细胞碎片，鳞状上皮显示不同程度的非典型性，核常增 大。染色质淡且模糊不清、多形性，酷似上皮内和浸润病变，会使诊断困难。此种情况应 报告为未明确意义的不典型鳞状细胞，建议给予短期非肠道的雌激素治疗可使鳞状上皮成 熟，再复查涂片，涂片变干净，细胞非典型性消失。如果非典型性鳞状上皮内病变或癌所 致，则细胞非典型性会更明显。此时报告中指出在萎缩性涂片中见异常鳞状细胞，并列出 鉴别诊断的线索甚至建议及时行活体组织检查。 9子宫颈细胞学涂片中非上皮性细胞和分泌物 在子宫颈细胞学涂片中常见非上皮性细胞成分，主要有血源性细胞： （1）红细胞：月经期，月经来潮前或刚干净，刮（刷）片创伤，在涂片中可见红细胞。如 在近半数视野中见较多红细胞，甚至红细胞掩盖鳞状细胞，如果鳞状上皮量不足 10%则为 标本不满意，虽然鳞状细胞量超过 10%，则标本满意，但受血涂片限制。 （2）多形核白细胞：部分细胞边界清楚，但常发生胞浆溶解。涂片中多形核白细胞的多少 与月经周期时间及有无宫颈（*）炎有关。排卵期涂片中多形核白细胞较少。不能单凭涂 片中多形核白细胞而诊断炎症，还需根据上皮细胞有无炎性改变，多形核白细胞与上皮细 胞的关系（贴附在上皮细胞膜上甚至进入上皮细胞胞浆中）以及多形核白细胞有无变性、 坏死等表现来判断。通常是以涂片中多形核白细胞的量的多少如50%，50% 75%和 75%来判断炎症的轻、中和重度。这首先取决于采取细胞的方法是否规范和正确，如果 宫颈附着较多炎性分泌物，首先应用棉球擦除分泌物再采取细胞，否则涂片上的炎性渗出 过多，鳞状细胞过少，标本是不满意的，判断炎症程度也是不准确的。 （3）淋巴细胞：细胞小，胞浆窄，核相对较大。在慢性宫颈（*）炎涂片中淋巴细胞较多。 但滤泡性宫颈炎涂片中见多量淋巴细胞，由于部分淋巴细胞是来自淋巴滤泡生发中心，细 胞核较大，核仁明显，局部细胞较单一。此种情况不仅要考虑滤泡性宫颈炎，也应考虑恶 性淋巴瘤的可能，虽然宫颈淋巴瘤罕见，但我们在一年内曾见过两例宫颈黏膜相关淋巴瘤。 当涂片中见大量淋巴细胞，细胞较单一，核仁明显，在报告中一定要指出特征，提示临床 医生结合临床情况进一步明确诊断，以防漏诊。 （4）浆细胞：多见于慢性子宫颈（*）炎涂片，细胞呈椭圆形，核呈偏位状。 （5）吞噬细胞：在子宫颈涂片特别是宫颈（*）炎患者，涂片中吞噬细胞常见。小噬 细胞：核圆形或卵圆形，比多形核细胞稍大，核圆形、卵圆性或肾形，核较深染，核膜清 楚。胞浆呈灰蓝色，胞膜不清楚，胞浆呈泡沫状。此种细胞易被误认为宫颈管柱状上皮或 中间层鳞状细胞。 ，后两者胞浆通常不呈泡沫状，包膜清楚。巨噬细胞：细胞体积大，胞浆 丰富，细胞膜不清楚，胞浆粉红色或蓝染，或染色不定，胞浆内常见空泡或见吞噬的核碎 片。涂片中也可见到多核异物巨细胞，细胞大，胞浆丰富，多个细胞核，甚至多达几十个 核，分布在细胞中央。 （6）非致病菌：*杆菌（乳酸杆菌）是*中正常菌群，为非致病菌。此种杆菌有分解上皮 细胞胞浆内糖原产生乳酸的功能，使*保持酸性环境。光镜下为短棒状，其产生的酶能破 坏中层鳞状细胞胞浆，使其成为裸核状态（图 12） 。纤毛菌是一种有纤毛的霉菌样微生物。 光镜下似头发样，无孢子（图 13） ；通常不致病，但可与滴虫并存。 （7）精子：采取子宫颈细胞学标本前如有性交，涂片中可见精子。精子分头、颈、尾三部 分，呈蝌蚪状，染成蓝色，易辨认。变性的精子头部肿胀，尾部溶解，可被看作细胞核碎 片或霉菌孢子。 13 子宫颈细胞学取样、涂片制作及观察方法 子宫颈细胞学检查主要目的是检查发现有无异常增生细胞，主要是鳞状细胞，也包括异常 增生腺上皮（子宫颈管腺上皮和子宫内膜腺上皮） ，还包括累及宫颈、*的肛门、直肠、下 泌尿道、卵巢和输卵管等的恶性肿瘤细胞。能否达到预期目的，主要取决于标本采取的合 理性，涂片制备的优良性和遵循可靠的细胞学诊断标准。 标本取样方法：一些宫颈炎患者，宫颈*部常附着多量炎性分泌物，采取标本前应用 棉球将分泌物擦除，否则采取到的标本中炎性渗出物过多，在涂片上遮盖上皮细胞；刮 （或刷）取标本时用力适当，用力过大会引起出血，在涂片上血细胞会遮盖上皮细胞；采 样器的一部分一定要深入宫颈管，确保标本中含有宫颈管细胞成分，因各种原因引起的上 皮异常增生首先起源于鳞、柱状上皮交界处的移行区。 涂片制作方法：力求涂片中有足够的鳞状细胞，涂片太厚细胞重叠影响观察，太薄时 上皮细胞量可能不足。传统宫颈细胞涂片要及时固定，要用巴氏染色法染色：宫颈细胞涂 片要干湿状态下及时固定于 95%乙醇中，固定 1520 分钟，如果固定不及时，空气干燥， 虽然再固定，细胞不能收缩，细胞核大，而且染色不清晰。以往一些著作称为细胞退变， 不及时固定，短时间内细胞可能有退变的因素，但可能性不大；空气干燥本身就是一种细 胞固定方法，并适合于 MGG 染色法染色；但空气干燥后的涂片不适合于巴氏染色；空气 干燥造成细胞形态的变化是人工现象。TBS 系统要求宫颈涂片必须使用巴氏染色法染色。 有许多单位的涂片染色质量差，妨碍了镜下观察。严格配置试剂和操作步骤，力求涂片染 色好是十分必要的。 3子宫颈细胞涂片的显微镜观察方法：阅片时先用 1010 倍视野上下移动涂片，由左至右 循序渐进的观察，视野之间的相邻接区域要稍重叠，避免漏看。对于需要重点辨认的结构 一般采用 1040 高倍视野仔细观察，根据观察所见，做出判读结论。 4及时将标本质量的信息反馈给临床医生/取样人员，能促使他们提高对标本采集的关注， 考虑改进取样器械及技术，确保标本质量，为细胞学医生做出准确的判读，防止错误的结 论具有重要意义。 2 子宫颈细胞学 TBS 报告系统 子宫颈细胞学涂片检查由著名细胞学家 George Papnicolaou（巴氏）创立于 20 世纪 40 年代 初。半个多世纪以来，此项检查在子宫颈癌的筛查中发挥了巨大的作用。发展至今，全世 界每年都