手术室病例.doc

*大学医学院第一附属医院 手术部护理本科生实习病历 患者入室护理评估表 一、一般资料 姓名：王* 手术时间：2012-9-26 性别： 女 入室方式：步入 年龄：41 岁 麻醉方式：全麻 手术方式：左乳包块切除术 责任护士：* 主管医师：* 二、现在健康状况 （一）入院原因 主诉：发现左乳包块 12 天 现病史：患者 12 天前无意中发现左乳外上象限一 2cm*1cm 大小的包块，质中，活动度可， 未予重视。7 天前于汉中市人民医院就诊，行乳腺 B 超示：左乳外上象限一 2.3cm*1.2cm 低回声区，边界清，形态规则，乳腺囊肿可能，纤维腺瘤不排除。建议手术切除。5 天前 于西京医院就诊，行乳腺 B 超示：双侧腺体呈中等絮状回声，厚约 1.7cm，层次结构欠清， 内回声分布欠均匀，左乳外上探及一管状液暗区，管径约 3mm，且左乳外上探及一 2.1cm*1.4cm 低回声，内见部分液暗区，边界形态规则，余阴性。乳腺红外示：双侧乳腺 增生；左乳外上实性肿块伴囊性变（多为良性）。今为求进一步治疗，来我院门诊，门诊 以“左乳纤维腺瘤”收住。自发病来，神志清，精神佳，食纳良好，夜间睡眠可，大小便 正常，近日体重无减轻。 （二）日常生活状况及自理程度 1、饮食型态：正常 2、休息、睡眠型态:正常 3、排泄状态: 正常 4、日常活动与自理情况：活动自如，能够自理 5、嗜好:无烟酒等嗜好 （三）体格检查:T36.7，P76 次/ 分，R18 次/ 分，BP121/82mmHg，H160cm，Wt55kg。发 育正常，营养中等，神志清晰，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜色泽无异常， 无皮疹、出血点、皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌、瘢痕。全身浅表淋巴结未触及。头颅大小 形状正常，双侧眼睑无水肿，双侧眼球无凸出，结膜无苍白，无充血，巩膜无黄染，角膜 透亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射存在。外耳郭无畸形，外耳道无异常分 泌物，乳突无压痛。鼻外形无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，各鼻副窦无压痛。口唇红润， 牙龈无肿胀、溢脓，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈部对称，气管居中无偏移，甲 状腺不大，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，未见胸壁静脉曲张，未触及皮下气肿、胸壁 压痛、胸骨压痛。呼吸均匀，节律规整，双肺呼吸动度一致，未见明显增强或减弱；双肺 胸廓扩张度、语音震颤一致，未见明显增强或减弱，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音， 肺下界于平静呼吸时位于右锁中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩胛线第 10 肋间，双肺下 界移动度约 6cm；双肺呼吸清晰一致，无明显增强或减弱，未闻及异常呼吸音及干、湿性 啰音和胸膜摩擦音。心前区无异常隆起与凹陷，心尖搏动未视及心前区无异常搏动；心尖 搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤及心包摩擦感；心浊音界不大，心率 100 次/分，律齐，心音可，A2 P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 脊柱无侧弯及前后凸等畸形，脊柱活动度正常，无压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，双下 肢无浮肿，四肢肌力正常，无肌萎缩。肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝反射、踝反射存 在，无亢进或减弱，腹壁反射存在，无减弱，Babinski 征、 Brudzinski 征、Chaddock 征、 Gordon 征等病理征均未引出。 （四）特殊检查与实验室检查结果: 专科检查：双乳对称，未见皮肤红肿，橘皮样改变，无酒窝征，左乳外上象限可触 及一 2.0cm*1.0cm 的包块，质中，边界清楚，活动度可。双侧乳头未见溢液双侧腋窝及锁 骨上未触及肿大淋巴结。 辅助检查：乳腺 B 超（*市人民医院，2012-9-18）：左乳外上象限一 2.3cm*1.2cm 低回声区，边界清，形态规则，乳腺囊肿可能，纤维腺瘤不排除。 乳腺 B 超（*医院，2012-9-20）：双侧腺体呈中等絮状回声，厚约 1.7cm，层次结构欠 清，内回声分布欠均匀，左乳外上探及一管状液暗区，管径约 3mm，且左乳外上探及一 2.1cm*1.4cm 低回声，内见部分液暗区，边界形态规则，余阴性。 乳腺红外示：双侧乳腺增生；左乳外上实性肿块伴囊性变（多为良性）。 三、既往健康状况 （一）既往史:既往体健，否认 “肝炎” “结核”等急慢性传染病史，无食物及药物过敏史。 6 年前因子宫肌瘤于汉中 3201 医院行子宫肌瘤剥除术，手术顺利，术后恢复良好。无输血 史。 （二）传染病史：无 （三）过敏史:无 四、心理状况 （一）一般心理状况 表情、态度： 认知能力：正常 感知能力：正常 情绪状态：较紧张 行为状态：配合 五、手术前准备 病人准备： 物品准备： 仪器设备：电刀、吸引器、超声刀、无影灯、麻醉机、监护仪 护理计划单 日期时间 护理诊 断 护理目标 护理措施 效果评价 评价 时间 签名 2012-9-26 焦虑 缓解病人 焦虑情绪 1、 向病人讲解手术室环境 2、与其交谈，转移其注意 力 病人焦虑 情绪得到 缓解 2012/ 9/26 袁旭 2012/9/26 潜在并 发症： 压疮 围手术期 不发生压 疮 1、 给予病人舒适体位 2、 在骨隆突处垫于软垫 3、 术中定时查看 围手术期 未发生压 疮 2012/ 9/26 袁旭 2012/9/26 潜在并 发症： 感染 围手术期 不发生感 染 1、 手术期间遵医嘱给予抗 感染药物 2、 手术期间严格无菌操作 围手术期 未发生感 染 2012/ 9/26 魏兰 袁旭 2012/9/26 潜在并 发症： 失血性 休克 手术中未 发生失血 性休克 1、 术中严格止血 2、 术中及时给与补液 3、 严密观察病人 手术中未 发生失血 性休克 2012/ 9/26 袁旭 手术配合记录 麻醉方式：全麻 手术体位：平卧位 手术器械：手外伤器械 手术敷料：电切敷料包 特殊用物：无 手术步骤及手术配合： 1.清醒入室，气管插管静脉复合麻醉成功后，仰卧位，常规安尔碘消毒铺巾。 2.先沿左乳包块表面做弧形切口，于左乳腺外上象限将包快切除送冰冻病检快速冰冻切片 病理示：左乳腺浆细胞性乳腺炎。任宏主任医师指示为良性病变，给予缝合腺体、皮下、 皮肤。术中麻醉满意，出血不多。 手术后情况：良 病理检查：左乳腺浆细胞性乳腺炎（F33676） 医师签名 ：李晓军 1.递海绵钳夹持纱布依次消毒皮肤，递手术刀切开，干纱布拭血，电凝止血（或 1 号丝线 结扎止血） 2.更换手术刀，递艾利丝钳数把提夹皮缘，电刀分离皮瓣，电凝止血，递阑尾拉钩暴露视 野 3.递艾利丝钳将乳腺包块向外牵拉，递电刀切除，中弯钳钳夹出血点，电凝