感染管理质控评分表(浙江省质控中心)

2012 年浙江省医院感染管理质控检查表 总分：100 分+50 分（每项扣分不倒扣） 检查内容 得 分 检查方式 得分方法 扣分及原因 1、根据医院感染管理办法 ，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科 （100 张床以上） ，职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（按照实际开放床位， 至少每 250 张床位配备 1 个专职人员） ，兼职主任应考核其在医院感染管理中工作情况 5 现场查看与资 料相结合 无独立医院感染管理 科扣 5 分，人员每少 1 人扣 2 分，兼职主任 考核不合格扣 2 分。 2、每季度召开医院感染管理委员会的会议，有医院感染管理年度计划与总结，会议及 总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进 10 查看资料 无记录扣 10 分，记录 不全扣 5 分，未体现 质量持续改进扣 5 分 3、应制定和开展全院医务人员医院感染防控知识教育计划与培训，进行全院全员医院 感染知识培训，针对不同科室开展相应的专项培训，每年培训次数不少于 6 次。 5 查看资料 无计划扣 2 分，少 1 次扣 1 分，抽查 5 人， 每人 1 分 4、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺 炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关 感染等。对以上感染采取措施积极预防与控制 20 现场查看与资 料相结合 管理有制度、措施每 个项目 4 分，未进行 管理扣 4 分，部分进 行管理扣 2 分。 5、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察 5 例医务 人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手） ，洗手方法正确，配有速干手 消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。 （查看全院 2010 年速干手消毒剂、洗手 液的每床日使用量）快速手消毒剂+洗手液用量：ICU20ml,非 ICU5ml. 20 现场查看， 计算使用量 设施 5 分，依从性 10 分。设施每项不符扣 3 分，每位医生人员依 从性 2 分。ICU38.5，置深静脉导管=2 天考虑感染所致， 应抽血培养。血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血 2 套 4 瓶 （至少 2 个部位 2 瓶） 。 （儿童除外） 10 到 ICU 查 10 例。 符合条件者，没有做 血培养，每例扣 1 分。 当天 2 次采血培养人 数占总体血培养人数 的比例：6180， 扣 1 分；4160， 扣 2 分；2140， 扣 3 分；20，扣 5 分 9、做好标准预防工作，医务人员熟练掌握 N95 口罩佩带和正确穿脱隔离衣。 5 现场检查 感染性疾病科考一名 9、新生儿病房的管理（另加 50 分） 50 （1）建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，每个房间内至少设置 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式；入口处有手卫生设 施 5 现场查看 布局不合理扣 3 分， 手卫生设施不符扣 2 分 （2）新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌 操作技术。 5 现场查看 一人不符扣 1 分 （3）新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不 少于 3 平方米，床间距不小于 1 米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于 12 5 现场查看 一项不符合扣 2 分 3 平方米。 （4）呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按 照有关规定执行。 5 现场查看 一项不符扣 2 分 （5）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续 使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 5 现场查看 一项不符扣 2 分 （6）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、 面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。 5 现场查看 一项不符扣 1 分 （7）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清 洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期 清洁与消毒。 5 现场查看 一项不符扣 2 分 （8）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，对于重症新生儿或低体重新生儿的被 衣等应消毒，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消 毒。 5 现场查看 一项不符扣 2 分 （9）新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面 进行清洁或消毒。 5 现场查看 一项不符扣 2 分 （10）过去 3 年内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染流行情况，以及调查与控 制结果（如无相关记录，以感染暴发案例考核医院感染管理部门的调查与控制能力， 以及科室的报告要求与流程） ，有质量持续改进措施 5 资料与考核 无质量持续改进措施 扣 2 分，医务人员发 现感染报告要求不知 扣 2 分，考核回答不 出扣 2 分，回答不全 扣 1 分 附：相关感染管理建议 1、呼吸机相关性肺炎管理措施：半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等； 2、血管导管相关性血流感染管理措施：留置导管术时采用大手术铺巾、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则等； 3、导尿管相关性尿路感染管理措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等； 4、手术部位感染的管理：术前 0.52 小时使用抗菌药物、正确脱毛方法、缩短术前住院时间、手术室的无菌操作等； 5、透析相关感染的管理：无菌操作、手卫生