新辅助化疗结合保肢手术治疗骨肉瘤26例

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 新辅助化疗结合保肢手术治疗骨肉 瘤 26 例 摘要 目的 探讨新辅助化疗结 合保肢手术治疗骨肉瘤的临床效果。 方法 选取 2012 年 5 月2014 年 4 月在 广西中医药大学第一附属医院住院的实 施保肢手术的 26 例四肢骨肉瘤患者， 并分别于术前、术后进行辅助化疗。患 者出院后加强随访，并对恢复情况进行 功能评定。 结果 随访期内根据患者术 后功能评定优 11 例（42.31%） 、良 7 例 （26.92%） ，优良率为 69.23%（18/26） ， 总有效率为 88.46%。根据生存曲线图 得出：患者治疗后 1 年无瘤生存率为 92.3%（ 24/26） ；治疗后 2 年无瘤生存 率为 74.1%（19/26） ；治疗后 3 年无瘤 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 生存率为 50.0%（13/26） 。 结论 新辅 助化疗结合保肢手术治疗骨肉瘤患者效 果较好，值得临床推广应用。 中国论文网 /6/view-12954878.htm 关键词 骨肉瘤；新辅助化疗； 保肢手术 中图分类号 R73 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2017） 10（b）-0007-04 Neoadjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery in treating 26 cases of osteosarcoma DU Mindong1 YI Shenghui2 QIN Gang1 HE Kaiyi1 HUANG Xiaohua1 ZENG Ping1 CHEN Jin1 1.The Third Department of Orthopedic， the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530023， China； 2.The Second Department of Orthopedic， Yueyang -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 Chinese Medicine Hospital， Hunan Province， Yueyang 414000， China Abstract Objective To explore the clinical efficacy of neoadjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery in the treatment of osteosarcoma. Methods From May 2012 to April 2014， 26 patients with limb osteosarcoma with limb salvage surgery in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine were selected， and they were treated with preoperative and postoperative adjuvant chemotherapy. All the patients were followed up after discharge， and functional assessment of recovery was performed. Results During the follow-up period， 11 cases （42.31%） were evaluated to be excellent， while 7 cases （26.92% ） were good according to the patient postoperative function， the excellent and good rate was 69.23% （18/26） ， the total effective rate was -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 88.46%. According to the survival curve， the 1，2，3 year disease-free survival rate after treatment were 92.3% （24/26） ， 74.1% （19/26） and 50.0% （13/26）. Conclusion Neoadjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery is good for patients with osteosarcoma， which is worthy of clinical application. Key words Osteosarcoma； Neoadjuvant chemotherapy； Limb- salvage surgery 骨肉瘤是在和和青少年中发 生的最常见的原发性骨肿瘤1-2，它的 特征是由肿瘤细胞产生，最常见于长骨 的干骺端3-5。骨肉瘤作为一种全身性 疾病，它需要一个联合治疗，包括新辅 助化疗、广泛的肿瘤切除术、辅助化疗， 如果必要的话，还需切除转移。骨肉瘤 对放疗相对不敏感，几十年来，骨肉瘤 患者存活率本质上较平稳无变化6。多 学科综合治疗明显提高了 50%70%的 骨肉瘤患者的预后，使其生存率提高 10 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 年7。在多学科综合治疗中，新辅助化 疗效果日益显现。术前和术后采用新辅 助化疗被认为是可以消灭肿瘤患者中的 微转移病灶，也是治疗局部骨肉瘤的一 个行之有效的方法4。在保留肢体功能 的同时，有效的降低复发率和转移率是 临床工作者近 20 年来对骨肉瘤治疗不 断的追求，而新辅助化疗联合保肢手术 治疗能有效地实现上述目标8。新辅助 化疗在缩小骨肉瘤的外科边界的同时， 也能找出最佳边界，这就达到了既对患 者局部骨肉瘤的清除与根治，又保留患 者的肢体功能的目的。从 2012 年 5 月2014 年 4 月选出在广西中医药大学 第一附属医院（以下简称“我院” ）采用 新辅助化疗结合保肢手术治疗的四肢骨 肉瘤患者 26 例，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2012 年 5 月2014 年 4 月 在我院治疗的 26 例骨肉瘤患者资料。 其中，男 16 例，女 10 例；年龄为 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 1446 岁；根据 Enneking 分期原则9 ， a 期 9 例， b 期 17 例；发病部位为 上肢 1 例，下肢 25 例，具体为：肱骨 近端 1 例，股骨近端 5 例，股骨远端 16 例，胫骨近端 4 例。纳入标准：经穿 刺活检检查后，确诊为四肢骨肉瘤患者。 Enneking 分期为 a b 期的患者， 无主要的神经血管受累。跟患者说明 情况，署知情书并自愿参加本项研究者。 排除标准： 不符合纳入标准的患者。 生存资料不完整。经影像学检查后， 证实患者发生胸部和骨骼等远处转移。 患有严重精神疾病的患者。合并多 种内科系统疾病且对该研究结果产生影 响的患者。 1.2 治疗方法 1.2.1 新辅助化疗 根据多联合用 药原则、新辅助化疗原则以及剂量强度 原则，给予 26 例骨肉瘤患者均行手术 治疗，在此基础上，在手术前采用新辅 助化疗，并在术后对患者采用辅助化疗。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 化疗时大剂量联合应用异环磷酰胺 （IFO）8 g/m2、阿霉素（ ADM）30 mg/m2、甲氨蝶呤（MTX）812 g/m2、顺铂（DDP ）100 mg/m2。具体 化疗情况：术前 16 例患者给予 1 周期 的新辅助化疗，10 例患者采用 2 周期的 新辅助化疗；在术后 15 例患者采用 3 周期的辅助化疗，11 例患者采用 4 周期 的辅助化疗。 1.2.2 保肢手术 参照 Enneking 分期标准，骨的截除水平部位应距肿瘤 至少 5 cm 以上。26 例患者中行骨肉瘤 广泛切除术或因毗邻重要血管神经束而 仅兴边缘切除术。患者行广泛性切除术 后，取标本（肢体残端骨髓及残腔可疑 物）进行病理活检，有利于术后化疗以 及疗效的观察。保肢重建术采用人工假 体置换、离体灭活再植及同种异体骨再 植三种术式，离体灭活再植采用 60Co 照射法，灭活后使用钢板固定或髓针， 缺损处用骨水泥或植骨填充，假体置换 者则使用骨水泥填充固定术前备好的关 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 节。本组骨肉瘤广泛切除后行人工髋关 节置换术 8 例，灭活再植术 16 例，同 种异体再植术 2 例。 1.3 观察指标 1.3.1 参考肢体功能评定标准 10 局部疼痛与否，假体的稳定性， 患肢是否发生畸形，患肢相应的肌力， 患者的自主生活能力，个人对手术 疗效的主观满意度。根据该标准分为四 个等级：优、良、可、差。优：当 6 项 当中有 5 项为优，其余一项为良、中或 差。良：6 项中 5 项为良，其余一项为 可或差。可：5 项为可，其余一项为差。 差：2 以上为差。患者治疗出院后，对 其进行定期随访，观察患者无瘤生存率、 复发率及有无并发症等情况。 1.3.2 化疗毒副作用判定 11 以 美国国家癌症研究所（NCI）2006 年制 订的药物毒性标准（CTC-3.0 版）进行 判定。 1.3.3 随访 根据对患者的随访结 果用 Kaplan-Meier 生存曲线来评估患者 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 生存率，以及根据不同保肢手术方式来 比较患者的复发率和无瘤生存率。 1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件进行 数据分析，计数资料用率表示，组间比 较采用 2z 验，采用 Kaplan-Meier 法 计算生存率，以 P 0.05 为差异有统计 学意义。 2 结果 2.1 疗效 根据肢体功能评定标准，术后经 过临床复诊和结合影像学检查结果，患 者恢复情况为优 11 例（42.31%） 、良 7 例（26.92%） 、尚可 5 例（19.23%）及 差 3 例（11.54%） ，优良率为 69.23%（18/26） ，总有效率为 88.46%。 2.2 随访结果 26 例骨肉瘤患者均被随访，随访 时间 1139 个月，平均 25.88 个月，无 失访病例。根据随访结果显示，有 3 例 患者在随访期间死于肺及多器官转移， 3 例患者发生转移，2 例患者在手术后 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 出现局部复发，另外还有 5 例患者也有 不同程度的并发症（切口感染等）出现。 26 例 1 年无瘤生存期 24 例，2 年无瘤 生存期 19 例，3 年无瘤生存期 13 例。 2.3 不良反应 26 例患者均顺利完成术前与术后 化疗，化疗期间肝功能损害（19.23%） 、 肾功能损害（11.54%） 、胃肠道反应 （57.69%） 、白细胞下降（46.15%） 、血 小板减少（53.85%） 、脱发（61.54%） 。 不良反应以、级为主，级少见， 无级反应。见表 1。 2.4 生存曲线图 以“不良 ”（肢体功能评定等级为 差）与“良”（肢体功能评定等级为可、 良、优）为肢体功能恢复预后情况作生 存曲线（图 1） 。横轴代表生存时间，纵 轴代表生存率，由图 1 可知，治疗后 1 年，患者无瘤生存率为 92.3%（24/26） ； 治疗后 2 年，患者无瘤生存率为 74.1%（ 19/26） ；治疗后 3 年，患者无 瘤生存率为 50.0%（13/26） 。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 2.5 不同保肢手术患者复发率和 无瘤生存率 在随访期间，26 例患者选择不同 的手术方式，其复发率和无瘤生存率各 有差异。离体灭活再植的患者复发率为 31.2%，人工假体置换的患者复发率为 12.5%，同种异体骨再植的患者为 0。 无瘤生存率分别为 37.5%、62.5%、50.0%。 见表 2。 3 讨论 骨肉瘤是临床上较为常见的原发 性恶性肿瘤，它依赖于新辅助和辅助化 疗同时配合手术治疗12 。近年来，骨 肉瘤的研究不断深入，在技术提高的同 时，截肢手术逐渐被取代。随着新技术 的出现（瘤端骨灭活再植、肿瘤型假体 置换术、异体骨移植、复合型假体置换 术等） ，保肢手术成为了临床上替代截 肢手术最常见的骨肉瘤治疗方法。总体 上来讲，保肢手术表现出更好的功能， 其缺点是存在较多的手术并发症13。 但随着假肢技术的进步，这两种治疗术 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 后的功能差别将越来越小。由于大多数 患者就诊时，肿瘤微小病灶就已经存在， 即使对患者肿瘤进行广泛性切除，但是 长期疗效欠佳，而在保肢手术基础上采 用新辅助化疗方案，却能够很好地解决 这一难题。 随着人们生活水平 的日益提高，骨肉瘤患者大多希望通过 保留肢体来达到提高自己的生活质量。 在术后对患者采用辅助化疗虽然能在一 定程度上够降低患者的转移率和复发率， 但是疗效比预期较差。新辅助化疗的出 现，让骨肉瘤患者手术疗效、远期生存 率及生活质量大大改善14。新辅助化 疗采用新的化疗方式，在术前即对患者 病情进行干预，术前缩小肿瘤体积，消 灭微小病灶，使骨肉瘤的转移性大大降 低，患者的保肢率也有明显的提高，该 治疗方法目前已成为骨肉瘤患者规范化 的治疗方法15 。新辅助化疗治疗周期 一般为 810 周，在术前进行新辅助化 疗可以使肿瘤的体积缩小，肿瘤内的微 小卫星灶也会被消除。在肿瘤外科边界 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 被化疗缩小的同时，也就证明了对肿瘤 实施广泛切除，根治局部的目的是可以 达到的。治疗骨肉瘤的手段中，手术切 除肿瘤病灶仍是最主要的，它所遵循的 原则是充分切除肿瘤即能达到安全、有 效的边界切除16 。在正常的组织中对 肿瘤进行完整的切除，切除的范围应该 包括肿瘤的实体、包膜、反应区及其周 围正常组织。临床上，化疗不敏感的或 者未进行化疗的高度侵袭性肿瘤患者， 应在肿瘤边缘以外 6 cm 截骨，在肿瘤 以外 23 cm 处切除软组织，对化疗敏 感者截骨平面应在肿瘤边缘以外 3 cm， 软组织可在病灶外 1 cm。在涉及到神经 组织时，更倾向于保留该重要组织，来 达到最大程度上保留肢体功能的目的， 广泛切除理念可以提高 95%的患者的生 存率并改善预后18 。 目前，临床上标准化疗包括 ADM、DDP 、IFO、大剂量 MTX19。 ADM 是一种抗肿瘤抗生素，作为一种 周期非特异性药物，抗瘤谱较广，对 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 RNA 和 DNA 的合成有着抑制作用，尤 其是对 RNA 的抑制作用较强，作用于 多种肿瘤，能杀灭生长期的肿瘤细胞。 DDP 作为广谱抗癌化疗药，它之所以能 够非常有效地抑制肿瘤细胞中的 DNA 进行复制，主要是他