影像科-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 影像科：（含 CT 室、B 超室、放射科、心电图室） 一类指标（没有） 二类指标（没有） 三类指标 一、医院管理： （一）依法执业： 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室） 。 （2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室） 。 （五）公共卫生与应急管理 2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预 案并组织实施。 （4）医务人员对应急预案知晓率达 100%（各科室） 。 （八）建设、设备和后勤保障管理 3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管 理办法规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。 （2）医院 50 万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、 设备档案资料等（设备科，各相关科室） 。 5、大中型医疗设备合理应用情况分析。 （2）CT、CR 2013 年 7 月以来来运行分析报告（影像科） 。 （3）彩色 B 超、胃镜等设备 2013 年 7 月以来来运行分析报告及领导审核记录（相 关科室） 。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制 2 健全 （7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相 关科室） 3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长） 、质控工作职责 、质控员参与质控工作 记录。 （临床、医技科室） （2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。 （临床、 医技科室） （二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及 时发现医疗质量和安全隐患 （2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制 度记录本（临床、医技科室） 4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 （3）三基考核的资料（试卷及考核结果） （医务科、护理部、临床医技科室） （四）专业部门质量管理与持续改进。 4、急诊科： （4）2013 年 7 月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室 24 小时排班表（检验科、 放射科、CT 室、B 超 室、输血科） （10）急诊科邀请的急会诊医师必须 10 分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室） 9、医学影像质量管理与持续改进 （1） 、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务 建立科室专业设置及人员分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、 培训证、上岗证等证件（影像科） （2） 、执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价 制定各专业技术操作规范（影像科） 。 制定各专业质量控制标准（影像科） 。 制定质量改进的措施（影像科） 。 3 2013 年 7 月以来科室主任对每月的工作质量自查的记录及评价记录（影像科） 。 2013 年 7 月以来定期对住院病人的临床随访工作资料（影像科） 。 （3） 、医学影像资料质量符合临床需要 科室自查 2013 年 7 月以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片 率（影像科） 。 建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附 2013 年 7 月以来每周一次的讨论记录（影 像科） 。 建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（影像科） （4） 、报告及时、准确、规范，有审核制度 承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（影像科） 。 建立影像报告审核制度（影像科） 。 （5） 、环境保护与个人防护达到标准 各类设备配置许可证（影像科） 。 设备防护性能合格证、防护性能测量结果（影像科） 。 个人剂量监测报告（影像科） 。 个人防护措施，包括对患者及家属的防护（影像科、设备科） 。 建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度（影像科） 。 12、医院感染管理： （5） 、手卫生 院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室） 三、医院安全 (三)危险物品及要害部门安全 1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实 （1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。 （检验科、药剂科、影像 科等） （2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附 2013 年 7 月以 来登记记录。 （检验科、药剂科、影像科等） 2、有处理放射事故等意外事件的预案 制定放射事故等意外事件预案（影像科 、检验科、医务科） 。 4 3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。 制定安全管理制度，有安全警示标志，有 2013 年 7 月以来检查、检修记录（影像科、 检验科、后勤科、设备科） 四、医院服务 （一）维护患者合法权益 2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。 （1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室） 。 （2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床各科室） 。 （3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达 100%（医务科、临床医技 科室） 。 （4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗 的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室） 。 3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等 （2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附 2013 年 7 月以来的分析报 告（医务科落实，临床医技科室存档） ； 4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 （1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实） ； （三）服务环境和服务流程 挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财 4、优化流程、简化环节 务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室） 5、采取