工作流程 内网

工作流程目录 1、 转科转院流程 2、 出入院流程 3、 急诊预检、分诊流程图 4、 重点病种的急诊服务流程与规范 5、 大规模抢救流程图 6、 急诊留观流程图 7、 急诊科与手术室、ICU、病房转诊流程 8、 双向转诊流程图 9、 科室无空床时的处理流程 10、 科室医疗设施有限时处理流程 11、 口头遗嘱执行流程 12、 模糊医嘱澄清流程 13、 急症手术管理流程 14、 医疗风险防范、控制工作流程 15、 临床“危急值”报告流程 16、 医疗技术损害处理流程 17、 常见肿瘤规范化诊疗流程 18、 会诊流程 19、 多学科综合诊疗会诊流程 20、 医师手术准入申请与审批流程 21、 手术风险评估流程 22、 手术部位识别标示流程 23、 手术安全核查流程 24、 非计划再次手术上报管理流程 25、 重大手术报告审批流程 26、 术中输血流程图 27、 麻醉科与输血科沟通流程 28、 手术后标本处理流程 29、 术后患者管理工作流程 30、 麻醉意外与并发症处理流程 31、 出院患者随访流程 32、 病案工作流程 33、 医疗技术审批流程图 34、 信息报送流程图 35、 医疗质量控制工作流程 36、 执业医师证书注册管理 37、 执业医师变更执业地点管理流程 38、 外来短期工作人员的技术资质管理流程 39、 医疗安全（不良）事件报告处理流程 40、 医疗投诉管理流程 41、 重症登革热诊疗流程图 1、转科转院流程 转 科 流 程 相应科室医生会诊，同意转科，写转科记录 转出科室护士电话与转入科室联系 转入科室做好接收准备 危重病人由转出科室专人护送 转入相关科室 经管医生提出 申请会诊 转 院 流 程 科主任主持科内讨论 经医务科（医院总值班） 报请分管院长批准 住院处办理出院手续 必要时由医护人员及救护车护送 转 院 由经管医生提出或由 病人家属提出 2、出入院流程 入院流程 一般患者 医保患者、新农合患者、城镇居民患者 危重患者 持相关证件到医保办审核 生 命 体 征 平 稳 生命危险 住院处办理 入院手续 患者到达指 定病区 导医协助办 理相关手续 医护人员 立即护送 通 知 病 区 做 好 准 备 ， 医 护 人 员 护 送 患 者 至 指 定 病 区 急诊科或 ICU 抢救 病区接待患者，做好入院交接 医师开具入院通知书 出院流程 患者出院 医师提出 （按规定允许出院） 患者提出 （要求自动出院） 告知患者 （出院医嘱内容告知、出 院后注意事项、随访等） 医师下达出院医嘱、完成相关出院 病历资料和医学证明 (常规情况出院前一天完成) 患者签署自动出院告知书 （患者及家属要签署要求自 动出院风险告知书） 护士完成工作 （通知患者出院，通知药房备药、取药， 做好出院健康宣教指导等） 告知患者及其家属 （告知患者携带预付款收据、现金、有关证 件办理出院手续） 住院处办出院手续 出 院 3、急诊预检、分诊流程图 急诊病人 急诊预检分诊台 危重病人 急诊抢救室 抢救治疗 普通急诊病人 挂号（地点：收费处） 收费处缴费 输液留观 发热、腹泻病人，疑 似传染病患者 护送至发热、腹 泻门诊 内科 其它科室 发热、腹泻门诊隔离， 或转传染病医院治疗 收住专科 收住专科、ICU 治疗 或转上级医院治疗 外科 4、重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人抢救流程 急诊患者就诊 初步判断病情 急诊抢救室 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等） 向陪人交代病情及签病危通知书 记录（医师记录抢救病历） （护士记录抢救项目清单） 进一步抢救 请上级医师 病情较重 观察病情、化验单、影像 或收入病房 会诊 检查结果进一步评估 抢救成功（医师开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 留观室 一、 创伤的急诊服务流程与规范 1 A 保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减 弱或呼吸消失给与呼吸支持 静脉通道的建立 护士完成 解剖创伤； 2 3 通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程： （l3 min 内完成） A 检查 生命体征和 意识水平； B 评价 解剖创伤； 特别是颈 椎 C 评价有证据的损 伤机制和高能因素（汽 车一同摔出或同一环境 内有死亡者） ； D 基础情况（年龄、 心脏疾病、呼吸疾病、 糖尿病、肝硬化、病态 肥胖、妊娠等） 。 系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN 方法进行） 。37 min 内完成。 简单的骨折固定、包扎和止血 附：CRASH PLAN 中每一个字母代表一个脏 器或解剖部位，c 为心脏(cardic)，R 为呼吸 (respiration)，A 为腹部(abdomen)，S 为脊柱 (spine)，H 为头颅(head)，P 为骨盆(pelvis) ，L 为四肢(1imb)，A 为血管(artery)，N 为神经 (nerve)。 在接诊创伤患者后，迅速完成意识状态的判断； 依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断伤情; 相关检查 生命体征平稳 生命体征不稳定 呼吸和循环支持 术前准备，血常规和血型，凝血功能 请相关科室会诊,通知手术室 严重创伤抢救流程图 送手术室或相关科室 符合严重伤的诊断标准 现场评估 院前急救立即排除威胁生命因素 一般处理 平卧位，休克者抬高双下肢 20 度。 保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道， 给氧 严密监护生命体征 建立静脉通道并适当输入晶体液 止血、止痛、镇静 休克者注意保温 颅脑伤 CSF 漏时勿填 塞冲洗滴药 高颅压者 20% 甘露醇 125 ml 快 速静滴或速尿 20 mg 静注 脑疝者就近处 理或快速送院 胸部伤 闭式引流处理张 力性气胸、液气胸 固定浮动的胸壁 肺挫伤必要时行 机械通气 心包填塞者行紧 急穿刺减压，我院 技术问题，需转院 腹部伤 反复审定腹部 情况，确诊腹腔 出血，可反复穿 刺 腹腔穿刺阳性 率90% 对腹腔出血者 尽早开腹探查 转运途中监护救治、院内处理 脊柱骨盆四肢伤 上颈托、头部固 定器并卧硬质担架 固定骨折 严重骨盆骨折者 应常规肛门指诊以 排除膀胱、直肠损 伤并严密观察 泌尿系损伤 留置尿管观 察尿的颜色和 量 全血尿提示 尿路损伤严重， 防止尿管堵塞 卧床休息， 碱化尿液 二、农药中毒抢救流程 初步怀疑有机磷农药中毒： 服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍 紧急评估 气道阻塞 清除气道异物保持气道通畅 有无气道阻塞 大管径管吸痰 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 气管切开或插管 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解 稳定后 除危及生命的情况后 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸 保持呼吸道通畅 建立静脉通道 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸 吸氧、保持血氧饱和度 95%以上 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮 510mg 或劳拉西泮 12mg 静脉注射（推注速度不宜超过 25mg/min） 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测 检测血电解质 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发 洗胃或催吐：温清水反复洗胃至无异味或总量 25 升为止 导泻：33%硫酸镁 200ml 或 25%甘露醇 250ml 灌胃 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液 20004000ml/d，注意电解质酸碱平衡 利尿：呋塞米 2040mg 肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复 12 次使用 阿托品： 按轻、中、重不同程度，每 230 分钟静脉注射 110mg，根据情况调整达到阿托品化后维持 气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失） 瞳孔散大 口干、皮肤干燥 颜面潮红 颅脑伤 头颅 CT 检 查 颅内血肿、 脑 挫伤严重水肿、 手术清除血肿 或减压 非手术治疗： 脱水、利尿、 降颅压 维持水、电 解质、酸碱平 衡 预防感染 营养支持 胸部伤 胸部 X 线或 CT 检查 内固定浮动 胸壁 胸部开放伤、 活动性出血、 心包填塞应转 院 支持呼吸功 能 预防感染 营养支持 泌尿系损伤 超、CT 检查 肾挫伤者绝 对卧床休息、 止血、碱化尿 液 肾，膀胱挫 裂伤应行手术 修复 维持水电解 质酸碱平衡 保护肾功能 预防感染 腹部伤 超、X 线、 CT 检查 腹腔灌洗 确诊腹腔脏 器损伤者应开 腹探查，胃肠 减 压 维持水电解 质酸碱平衡 预防感染 营养支持 脊柱骨盆四肢 伤 X 线、CT 检 查 脊髓受压者 急诊手术减压 骨盆骨折大 出血输血后转 院 直肠膀胱损 伤尽早手术 骨折整复手 术 心率加快 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒 复能剂： 是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次 0.40.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时 24 小时重复 1 次（忌与碱性药物配伍） 。也可以选择氯磷定（0.51g 肌肉注射） 上述治疗无效 核实诊断正确性转院 三、急诊分娩的急救工作流程 一、接到呼叫电话后，应详细询问记录病人的情况，在 10 分钟内，立即派车组织 相关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械，迅速前往现场实施紧急抢救处理，在车 上仍要继续采取必要的抢救措施。 二、在病人到达之前，成立以产科值班医师、主班护士为成员的抢救小组，做好 抢救的准备工作。主班护士应立即备齐抢救药品、急救器材、诊疗仪器、手术器械等， 各有关人员坚守岗位，以便及时抢救。 三、接诊病人要认真负责，迅速准确，一路畅通，要求 5 分钟使病人进入抢救程 序，抢救小组由参加抢救的最高技术职称指挥，根据病情确定抢救方案。参加抢救的 医护人员要严肃认真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各 项任务。严格执行查对制度，口头医嘱要求准确、清楚，护士要复述一遍，以免发生 差错。要严格观察病情变化，认真做好各种记录，要求准确、清晰、扼要、完整而且 必须注明执行时间。 四、认真护理危重病人，制定全面细致的护理计划，认真进行护理观察，及时准 确的做好护理记录。 五、严格执行交接班制度（床前交班） ，医护人员要及时准确交接病情和治疗情况， 对病人的病情变化、抢救措施及所有药品均应详细交班，注射用药品空安瓿、输液空 瓶、输血空袋等用完后须经第二人核对无误后方可按规定处置。 六、及时与病人家属交代病情，凡可能涉及到的纠纷，要及时向医务科和医患协 调办公室报告。 七、抢救完毕及时整理抢救室，补充药品、器材，保持清洁卫生，同时做好抢救 小结，总结经验，提高抢救技能。 1 2 90 分钟内 30 分钟内 20 分钟内 10 分钟内 是 是 否 否 15 14 18 22 21 20 1713 191612 11109 876 5 43 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 ST 段抬高性心肌梗死 （STEMI） 稳定后 怀疑缺血性胸痛 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 心肺复苏 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 适宜流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 阿司匹林 100300mg 嚼服 硝酸甘油 0.5mg（舌下含化） ，无效 5 20g/min 静脉泵入 胸痛不能缓解则给予吗啡 24mg 静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 回顾初次的 12 导联心电图 快速评估（4 小时 年龄80 岁或2CM AFP200 ng/mla AFP200ng/ml 间隔 3 月复查 超声及 AFP b 肿物保 持稳定 18 24 个月 恢复每 6 个月 监测 肿 物 增 大 根据大小 进入相应 流程 2 种动态显像检查 c 均为肿 瘤典型 表现 1 种为 肿瘤典 型表现 无典型 肿瘤表 现 无典型 肿瘤表 现 任何 1 种动态显像检查 典型 肿瘤 表现 活检 d 阳性 阴性 重复活检 或影像学 随诊 诊断原发性肝癌 3.子宫颈癌诊断与治疗流程 阴道不规则出血 或分泌物异常 妇科门诊 细胞学、或组织病理 学、必要时阴道镜检 查 妇科查体 影像学检查 肿瘤标志物检测 确定诊断，明确分期 排除诊断 继续随访 手术或以手术为主的综合治疗 同步放化疗 随访 中晚期患者早期患者 4.大肠癌规范化诊治流程 拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 科门诊 纤维结肠镜检查 组织病理学检测 气钡双重对比造影 X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 化、放疗再次评估可切除 随访 5. a 乳腺癌诊断流程 乳腺 体检 发现 异常 （乳 腺肿 块、 腺体 局限 性增 厚等） 乳腺 X 线摄影 手术活检 恶性病灶 未见阳性征象 良性病灶征象 可疑或具有恶性征象 钙化灶 随访 手术切除或随访 手术活检（证 实恶性） 有条件医院可根据 BI-RADS 分类处 理或转上级医院进一步确诊 手术活检（如 诊断恶性） 治疗 转有条 件医院 进行 治疗 乳腺彩超 乳腺增生 定期随访 良性病变 手术切除或随访 不能确定 乳头溢液 乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞） 乳导管镜检查 诊断流程 5. b 乳腺癌治疗流程 全乳房切除 三苯氧胺（5 年）+ 定期随诊 导管原位癌 小叶原位癌 肿瘤扩大切除+ 放疗 浸润性癌 （其中炎 性乳腺癌 应先行术 前化疗） 根治术、改良根治 术 保乳手术 切除乳房+腋窝淋巴结清扫 保留乳房+腋窝淋巴结清扫 原位癌 分叶状肿 瘤 广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫） 6.食管癌诊断与治疗的一般流程 治疗流程 7.胃癌诊断与治疗流程 影像学及内镜等检查肿瘤标志物检测 组织或病理学检查 拟诊胃癌病例 胃癌门诊 继续随访 可切除性评估 不可切除可切除 排除诊断确定诊断 部分早期胃癌 中晚期胃癌 以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗 高级上皮内瘤变 粘膜内癌 内镜下微创治疗（可选） 随访 8.胰腺癌诊治流程 疑似胰腺癌患者 胰腺癌门诊 定期随访 肿瘤标志物检测 影像学检查 组织或病理学检查 确定诊断 排除诊断 可手术切除 可切除性评估 不可切除 以手术为主的综合治疗 以放化疗为主的综合治疗 随访 18、会诊流程 医院会诊流程图（院内、院外） 危重疑难病人 经治医师申请，填写会诊申请单 急会诊 普通会诊 经科主任同意 科主任同意 会诊医师 10 分钟内 前往会诊 科内 会诊 科间 会诊 院内 会诊 院外 会诊 参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科转院 报医务科，安排 会诊 外出会诊流程图 外出会诊 医务科指派会诊医师，持派出会诊通知 单 接到院外会诊邀请 会诊医师到指定医院为病人会诊 完成会诊，填写会诊 意见及会诊回执 将会诊回执交回医 务科保存 将会诊回执交回医务科 保存 19、多学科综合诊疗会诊流程 科室内病例讨论 找出需要解决的问题 填写多学科会诊申请表 报医务科组织会诊 填写多学科会诊登记表 备齐会诊病例的详细资料 实施会诊 记录会诊意见和诊疗方案 每半年对申请院内多学科诊疗会诊全程进行总 结、评价和反馈 20、医师手术准入申请与审批流程 本人申请 院网公布生效 科内审核申请人是否达到申报相应资质规定手术种类及例数 医疗质量与安全管理委员会审批 科室医疗质量管理小组讨论通过 报医务科 21、手术风险评估流程 术前手术医师按照手术风险评 估表对病人评估 评估结束后拟定手术方案 告知患者评估结果及手术方 案，嘱患者或委托人签字 评估有疑问或困难，组织 会诊并上报医务科 22、手术部位识别标示流程 离开病区前 经治医师完成 手术部位标示 （ 黑色 “ + ” 号 ） 接入术前准备间 有 无 接入手术间 有 实施麻醉前三方 核对后实施麻醉 通知手术 医生标示 病区护士 审查标示 术前准备间护 士再次核查 无 标示后 实施手术前三方 核对后实施手术 需标识的手术患 者 23、手术安全核查流程 核 查 无 误 ， 麻 醉 医 师 记 录 并 签 字开 始 手 术 离 开 手 术 室 间 前 ， 巡 回 护 士 主 持 ， 三 方 完 成 第 三 次 核 查 内 容 手 术 安 全 核 查 表 归 入 病 历 中 保 管离 开 手 术 间 核 查 无 误 ， 巡 回 护 士 记 录 手 术 前 ， 手 术 医 师 主 持 ， 三 方 完 成 第 二 次 核 查 内 容核 查 无 误 ， 手 术 医 师 记 录 并 签 字 麻 醉 前 ， 手 术 医 师 主 持 ， 三 方 完 成 第 一 次 核 查 内 容 24、非计划再次手术上报管理流程 手 术 之 前 填 写 非 计 划 再 次 手 术 申 报 表 急 症 手 术 ， 电 话 上 报 医 务 部科 主 任 签 字 医 务 部 审 批 一 份 留 科室 ， 另 一 份 存 档在 科 室 非 计 划 再 次 手 术 登 记 本 登 记 ， 有 原 因 分 析 ，整 改 措 施 每 季 度 对 非 计 划 再 次 手 术 情 况 进 行 统计 、 分 析 术 前 组 织 病 例 讨 论 科 室 术 后 24小 时 内 填 写 非 计 划 再 次 手 术 申 报 表 非 计 划 再 次 手 术 急症手术，电话上报医务科 医务科审批，一份留 科室，另一份存档 25、重大手术报告审批流程 需审批的重大手术 医务科或医院总值班通知麻醉科安排手术 业务院长审批 术前讨论，确定治疗方案 医务科审核 主管医师填重大手术报告审批表 科主任签署意见 科主任或科主任授权的人员签发手 术申请单 麻醉科见重大手术报告审批表 、急诊手术 通知单安排手术 科主任或科主任授权人员向医务科或医院总 值班汇报 如为急诊手术，请示科主任或科主任授权的 人员 26、术中输血流程图 血液有无 血块或溶 血 输血单与 血袋上的 编码相一 致 血袋是否 破损 血型 RH 因子和血 量 科室、 姓名、 性别、 年龄、 住院号 采血日期 和失效日 期 交叉配血 报告有无 凝集 血袋保 留 24 小时无 特殊情 况后处 理 术 前 了 解 血 型 在 血 库 查 对 巡回护 士与麻 醉医生 共同查 对 输血 27、麻醉科与输血科沟通流程 如果没有，则抽血样、备血， 通知进行血制品准备。 麻醉/手术医师填写取血单，由医护人员负责送至输 血科，并取回血制品。 输血前巡回护士和麻醉科医师再次共同核对患者姓 名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与 配血报告相符，核对血制品合格后，用标准的输血 器进行输血。 麻醉医师负责输血期间患者生命体征管理， 进行输血后效果评估并记录。如有输血反 应，填写输血反应回报单，并送回输血科 科室定期对 用血情况统 计、总结、 改进 术前已经备血 医务科和输血科定期检查手术用血效果评估， 并提出改进意见。 麻醉医师根据患者病情及术中出血情况综合 判断，依据输血指征，决定输血类型与数量。 28、手术后标本处理流程 29、术后患者管理工作流程 麻醉恢复室 普通病房 重症医学科 按规定护送病人，完成病历交接 手术医师及时下达医嘱， 详细交代注意事项 按时完成手术记录及 术病程记录 病房护士记 录生命指征 相关人员护送患者， 完成病人病历交接 麻醉医师按规定随访病人 手术医师按规定查看患者 手术结束 麻醉医师评估决定 患者去向 30、麻醉意外与并发症处理流程 有或预计有麻醉并发症或意外 医院对事件进行调查 填写麻醉不良事件报告表 立即报医务科、与患者家属沟 通 报告相关院领导 对抢救小组人员分工 可能发生医疗纠纷 通知专家组 成立专家小组 负责抢救和处理 报告科主任 结论 立即报医务科、医患协调办公室，与 患者家属沟通 31、出院患者随访流程 责任护士或主管医师进 行第一次随访 接通电话 患者出院半个月内 问候语 询问其他需求 帮助解答 询问病情 康复、健康指导 提醒复诊征求意见 随访记录 结束语 需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢 的患者，确定下次随访时间、项目 32、病案工作流程 病人出院，病案 3 天内完成 病案人员收回病案，与出院病人日报表校对 建立国际疾病分类编码及手术操作编码 病案首页信息输入微机 质检科检查病案质量 整理、装订、排序、上架 病案归档入库，提供病案再利用 33、医疗技术审批流程图 34、信息报送流程图 第一类医疗技术审批 第二、三类医疗技术审批 临床科室申请 临床科室申请 医务科审核 医务科审核 医疗技术管理委员会、医学伦 理委员会讨论 医疗技术管理委员会、医学 伦理委员会讨论 院领导审批 医务科通知科室向相关医疗 技术审核机构提请医疗技术 临床应用能力技术审核 相关医疗技术审核机构会在 做出审核结论之日起 10 天 内将审核结论送达我院医务 科 医务科在收到医疗技术审核机构同 意书后， 向卫生厅或卫生部申请 开展通过临床应用能力技术审核的 医疗技术，批准后通知科室开展该 临床技术 院领导审批 院领导审批 根据医院报表要求的数据，相关科室收集并审核、整理 所在部门主要负责人审核、同意 以书面形式上报主管领导，由主管领导审核签字 相关科室进行信息汇总，按要求直报上级卫生部门 上报上级卫生部门的材料年报装订成册后及时转交档案室 存档 35、医疗质量控制工作流程 制定质量控制计划 医技科室质量控制临床科室质量控制 医疗质量控制 医疗安全控制病历质量控制 环 节 病 历 质 量 考 评 终 末 病 历 质 量 考 评 死 亡 病 历 质 量 考 评 工 作 质 量 考 评 诊 断 质 量 考 评 治 疗 质 量 考 评 医 疗 纠 纷 情 况 诊 断 质 量 控 制 报 告 质 量 控 制 工 作 质 量 控 制医 疗 制 度 落 实 情 况 诊 断 质 量 考 评 报 告 质 量 考 评 考评结果 考评结果考评结果考评结果 医务科 季度质量控制通报 年度总结通报 月质量控制通报 考评结果汇总 医疗质量与安全管理委员会 36、执业医师证书注册管理 37、执业医师变更执业地点管理流程 医师考取资格证书后 到医务科领取医师执业注册申请审核表及填表说 明、 山东省医师执业注册健康体检表 到聊城市第四人民医院查完体后携带体检表、填写好的医师 执业注册申请审核表一同交往医务科 医务科派专人到卫生局注册办办理注册手续 证书注册后由医务科集中保