对全县新农合定点医疗机构全面检查和集中整治的工作方案

安平县卫生局 关于对全县新农合定点医疗机构全面检查和集中 整治的工作方案 为进一步加强对全县新农合定点医疗机构的监管，确 保全县新农合基金安全，杜绝骗保套保问题发生，根据衡 卫基妇【2012】33 号文件通知要求，结合我县实际，经县 卫生局研究决定对全县新农合定点医疗机构进行全面检查 和集中整治工作，为保证检查和整治工作取得实际效果， 制定本工作方案： 一、 目的 通过开展新农合定点医疗机构全面检查和集中整治工 作，掌握各个新农合定点医疗机构在新农合基金运行监控 机制建设中制度建设和工作措施制定及其执行情况；查找 和纠正医疗机构在新农合基金使用过程中的问题和隐患， 规范新农合定点医疗机构服务行为，健全监控机制；总结 新农合定点医疗机构在监管工作中的经验做法，进一步提 高全县新型农村合作医疗基金管理安全水平和使用效率。 二、 时间和范围 自 6 月 15 日开始，至 6 月 22 日结束。检查的范围是 对发生新农合基金补偿的 8 家县级定点医疗机构及 10 所乡 镇卫生院。 2 三、 工作重点 1、新农合管理。查证是否有假冒参合身份就医现象； 是否有弄虚作假、虚设住院病人和伪造病历、处方、有关 票据等行为；是否有把补偿范围外的病种、药品、医用耗 材和诊疗项目变通为补偿范围内行为；是否有降低住院标 准、门诊转住院、挂床行为；补偿凭证的报销金额与合作 医疗证上记录的补偿额、参合人员实际认领的金额是否一 致；是否存在住院次均费用异常及住院率高的现象。 2、医疗服务行为。检查定点医疗机构报销补偿的疾病 是否符合医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目， 有无超范围服务；检查医疗文书书写是否客观、真实、准 确、及时、完整；查看疾病诊断、检查、治疗、用药及收 费是否合理，抗菌药物使用是否符合上级卫生部门规定的 要求。 抽查数量，抽查在院病人不少于 5 例；出院患者病例、 费用清单、补偿凭证，抽查数量每家医院不少于 20 例，其 中高医药费用抽 10 例，低医疗费用 10 例。 3、财务制度执行和管理。查账目：看定点医疗机构是 否按照国家医院财务、会计制度要求真实记录医院经济活 动，票据、凭证、账薄、报表是否齐全、使用是否规范； 新农合资金账目是否清晰、准确，是否日清月结。查收费： 看收费收据，对照医院 his 系统，检查定点医疗机构是否严 3 格按照河北省医疗服务价格手册进行收费，是否存在 自立项目收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计 费等行为。查药价：查看处方、收据、收费清单等，药品 加价是否符合要求。 4、投诉举报和公开公示。举报投诉：检查定点医疗机 构有无投诉处理制度、投诉电话、投诉信箱， 查阅受理、 处置患者投诉记录。查公示制：实地查看定点医疗机构有 无新农合政策宣传栏，公示内容是否完整、规范、及时更 新。 四、 人员组成和工作分工 （一） 人员组成 组长： 成员：新农合管理人员、医政科人员和财务室人员。 （二） 工作分工 1、新农合管理人员主要负责新农合管理、投诉举报和 公开公示。 2、医政科人员主要负责医疗服务行为。 3、财务室人员主要负责财务制度执行和管理。 五、 检查方法和程序 （一） 、检查方法 本次检查和集中整治主要通过听取被检查机构汇报、 现场查看、调阅有关资料和电话随访核实等方式进行。 4 （二） 、工作程序 小组成员现场检查情况向组长汇报价差结果提出 整顿和处理意见汇总整理发文通报。 六、 要求 1、各个定点医疗机构要充分认识到当前新农合资金管 理的重要性、紧迫性和艰巨性，按照县卫生局的安排，积 极支持配合检查工作。对照本次检查工作重点，认真开展 自查自纠，将本单位加强基金使用监管的经验做法和存在 问题 6 月 20 前形成汇报材料报到新农合办公室（一式五份） ，同时针对考核工作中发现的问题，要认真分析和研究制 定出切合实际、具有可操作性的整改方案并指定专人负责 具体抓落实，保证发生的问题及时得到整改，确保新农合 基金安全。 2、各位检查人员要严格执行工作纪律，按照方案分工 和工作要求，做到公平、公正，查实、查细，并逐项做好 相关记录。同时，要注意了解、收集各定点医疗机构