7.2-医师变更执业注册申请审核表与范文

1 医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医 师 资 格 级 别： 类 别： 医 师 资 格 证 书 编 码 ： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 2 填 表 说 明 1.本表供变更医师执业注册事项使用。 2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行 更改。采用 A4 纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要 具体、真实，字迹要端正清楚。 3.封面、表 12 由申请人填写，表 34 由有关部门填写，封面的新 医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业 证书编码。 5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中 填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。 11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机 构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医 疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的， 参照公共卫生医师职业分类填写。 12.如填写内容较多，可另加附页。 3 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、 专业 照 片 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 原执业 机构地址 邮 政 编 码 原执业类别 原执业级别 获得执业 助理医师 资格的时间 获得执业医师 资格的时间 4 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 5 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 6 拟变更 注册事项 变更 注册理由 申请人签字： 年 月 日 原执业 机构意见 负责人： 印 章 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门审 批意见 负责人： 印 章 年 月 日 7 原注册 卫生行政 部门审批 意 见 负责人： 印 章 年 月 日 拟执业 机构意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 拟执业 机构上级 主管部门 意 见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 8 卫生行政 部门审批 意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 9 医师变更执业注册申请审核表 （示范文本） 姓 名： 张三 医师资格 级别： 执业医师 类 别： 临 床 医 师 资 格 证 书 编 码 ： 200545110450122197807082604 原医师执业证书编码：110450000025395 新医师执业证书编码： 填表时间：2006 年 10 月 18 日 中华人民共和国卫生部监制 10 填 表 说 明 10. 本表供变更医师执业注册事项使用。 11. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得 自行更改。采用 A4 纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内 容要具体、真实，字迹要端正清楚。 12. 封面、表 12 由申请人填写，表 34 由有关部门填写，封面 的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 13. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师 执业证书编码。 14. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 15. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 16. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 17. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 18. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中 填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。 11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机 构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医 疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的， 参照公共卫生医师职业分类填写。 12.如填写内容较多，可另加附页。 11 姓 名 张三 性 别 男 出生年月 1974.12 民 族 汉族 学 历 本科 所学系、 专业 临床医 学 贴近期二寸免冠 正面半身照 家庭地址及 邮政编码 南宁市桃源路 78 号 530021 专业技术职务 任职资格 主治医师 身份证号码原执业 机构名称 及登记号 名称：贵港市中西医结合骨科医院 登记号：49937315-545080211A2221 原执业 机构地址 贵港市建设中路 29 号 邮 政 编 码 537100 原执业类别 临床 原执业 级别 执业医师 获得执业 助理医师 资格的时间 2000 年 12 月 18 日 获得执业医师 资格的时间 2005 年 12 月 18 日 12 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 无 13 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 1999.22004. 12 南宁市示范性医院 医师 李红 2005.1-2006.9 南宁市示范性医院 主治医师 张强 2006.10 至今 南宁市计划诊所 主治医师 李伟 身体和健 康状况 健康 其他要说 明的问题 无 申请人签字： 2006 年 10 月 18 日 14 拟变更 注册事项 增加注册重症医学科专业 登记号: 49937315-545080211A2221 地址:贵港市建设中路 29 号 邮编:537100 变更 注册理由 工作需要。 申请人签字：张三 2006 年 10 月 18 日 原执业 机构意见 同意变更执业地点。 印 章 负责人：陈 经 2006 年 10 月 25 日 原执业机 构上级主 管部门审 批意见 同意变更执业地点。 印 章 负责人：周文伟 2006 年 10 月 30 日 15 原注册 卫生行政 部门审批 意 见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业 机构意见 级别：执业医师 类别：临床 拟聘用的科目：内科 印 章 负责人：付 全 2006 年 11 月 8 日 拟