82河北省二级综合医院标准

第一部分 否决指标 编 号 评审内容 否决指标 评审方法 评审结果 1、承包、租赁科室。 有 无 2、超诊疗科目执业。 有 无 3、未及时申请医疗机构校验。 有 无 4、使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 有 无 1 1、依法执业 5、违规发布医疗广告。 15、查财务账目，询问有关人员；查 医疗机构执业许可证正、副本，核对 诊疗科目设置；查门诊、住院病历、医院 人员花名册及医师、护士资质，核对人员 资质；查医疗广告发布情况。 有 无 2 2、完成政府 部门指令性任 务 6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，参 加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工作） 。 6、查资料，向当地卫生行政部门了解有 关情况。 有 无 7、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故。 7、查医学会鉴定结论。 有 无 3 3、医疗安全 8、手术室、消毒供应室未达标。 8、按照手术室、消毒供应室标准检查。 是 否 9、因管理原因造成重大事件（如发生严重医院感染事件、造成 2 人以上死亡或 5 人以上重伤、经济损失在 30 万元以上的事件等） 。 有 无 4 4、重大事件 10、有严重违规、违纪事件发生，受到省、市卫生行政部门通报 批评或被中央、省媒体曝光。 910、查资料。 有 无 2 第二部分 准入指标 编 号 评审内容 评审要素 评审方法 评审结果 床位 1、医院编制床位数200 张。 1、查医疗机构执业许可证 。 是 否 房屋 面积 2、每床建筑面积45，病房每床净使用面积5。日平均每诊人次占门 诊建筑面积不少于 3 平方米。新建医院 200-299 张床位 ，300-399 张 床位 ，400-499 张床位 。 2、查建筑设计及竣工验收 的有关资料，实地查看。达 到为是，未达到为否。 是 否 3、卫生技术人员数与开放床位之比1.03：1。 是 否 4、普通病房护士人数与床位数之比0.4：1。 是 否 5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）70%。 是 否 1 规模 技术 力量 6、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数 1%。 36、查人员花名册（含聘 用卫生技术人员） 。达到为 是，未达到为否。 是 否 职能 部门 7、至少设立办公室、人事科、医务科、护理部、信息科、科教科、医院感染 科、财务科、后勤设备、安全保卫等基本职能管理部门。 是 否 一级 科室 8、设急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医（或中西医结 合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复医学科（可与理 疗科合设） 、预防保健、精神科（或心理咨询门诊） 、感染性疾病科等一级科 室。 是 否 二级 分科 9、甲等医院内科至少设置心血管、呼吸、消化、血液、肾病、神经、内分泌 中 4 个以上二级分科，乙等医院至少设置 3 个以上二级分科；甲等医院外科 设置普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科 3 个以上二级分科，乙 等医院外科至少设置 2 个二级分科。 是 否 2 功能 医技 科室 10、设置手术室、消毒供应室、药剂科、检验科、病理科、医学影像科、输 血科、病案室等。 710、查医疗机构执业许 可证副本和科室设置文件， 少一个科室为否。 是 否 河北省二级综合医院评审标准（2011 年版） 3 编 号 评审内容 评审要素 评审方法 评审结果 临床 教学 11、承担中、高等医学教学任务。临床教学基地、实习基地经过教育、卫生 部门联合评估确认或签订协议。 11、达到为是，未达到为否。 是 否 科研 能力 12、评审前四年内甲等医院获得厅、市级一等奖以上奖励不少于 1 项或二等 奖 2 项以上，乙等医院获得厅、市级二等奖 1 项或三等奖 2 项。 12、达到为是，未达到为否。 是 否 临床重 点专科 13、有市级或省级临床重点专科，承担省级或市级临床专科技术培训。 13、达到为是，未达到为否。 是 否 功 能 人才培 养 14、住院医师规范化培训率 100%，合格率 90%。 14、达到为是，未达到为否。 是 否 15、甲等医院技术项目90%（45 分以上） ；乙等医院85%（42.5 分以上） 。 是 否 3 医疗质量 16、甲级病历率90%，无丙级病历。 是 否 17、病床使用率85%。 是 否 18、床位周转次数19 次年。 是 否 19、平均住院日12 天。 是 否 4 工作效率 20、临床路径开展10 个。 1520、达到是，未达到为 否。 是 否 5 社会评价 21、出院患者综合满意度90%。 21、开展出院患者满意度问 卷调查，达到为是，未达到 为否。 是 否 注：临床重点专科依据有关标准进行评定。 4 第三部分 评价指标 一、医院管理（215 分） 编 号 评审标准 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 （一）依法执业 1 1、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规、规章、诊疗护 理规范。 1、在国家有关法律、法规、规章、诊疗护理规范框架内开展诊 疗活动。 1、查执行情况。 2 2、严格按照卫生 行政部门核定的诊 疗科目执业，医院 及科室命名规范。 2、科室设置与卫生行政部门核准的诊疗科目相一致。 2、查医疗机构执业许可 证正、副本及其他有关 许可的文件并实地查看。 3 3、不使用非卫生 技术人员从事诊疗 活动。 3、医师、护士分别具有医师执业证书 、 护士执业证书 ，其 他专业技术人员具备相应的岗位任职资格，不得聘用非卫生技术 人员从事诊疗工作。 3、查临床科室（含门诊、 病房等） 、医技科室人员。 4 4、按照规定申请 医疗机构校验、变 更。 4、医院校验能按医疗机构管理条例和卫生部医疗机构校 验管理办法等法规和规范执行。 4、查医疗机构执业许可 证副本。 16、在否决指标中检查， 如果存在，延缓评审。 河北省二级综合医院评审标准（2011 年版） 5 5 5、按照规定发布 医疗广告。 5、按照规定发布医疗广告。发布医疗广告取得医疗广告审 查证明 ；严格按照审查内容发布医疗广告；无擅自发布医 疗广告行为。 5、查当地报纸、电视等新 闻媒体，并索取有关广告 审查证明材料。 编 号 评审内容 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 （二）组织机构和管理（20 分） 6 1、医院管理组织 机构设置合理，满 足管理工作需要。 3 1、根据医院功能、任务和实际工作需要设置或调整职能部门。各 职能部门人员配备合理，满足医疗质量和安全、突发事件应急处 置等管理工作需要。 1、查组织结构图、各职能 部门设置文件和调整记录。 1、有 1 项达不到要求扣 1.5 分。 2.1 有编印成册的法律、法规、规章、制度和岗位职责，并及时 修订完善。 2.1 查资料。 2.1 有 1 个科室无汇编扣 1 分，未及时修订扣 0.5 分。 7 2、有完整的规章 制度和岗位职责， 职工熟悉本岗位职 责及相关规章制度。 3 2.2 定期开展全员医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责培训， 职工熟知。相关职能部门有培训、考核记录。 2.3 查资料，询问有关人 员。 2.2 有 1 项不落实扣 0.5 分, 1 人不熟知扣 0.1 分。 3.1 有“三重一大” （重大决策、重要干部任免、重要项目和大额 度资金使用）相关决策机制， “三重一大”事项必须经集体讨论决 定，按规定程序报批。 3.1 查资料，询问有关人 员。 3.1 无机制扣 1 分，1 项未 落实扣 0.5 分，1 人不熟知 扣 0.1 分。 3.2 院长是医院管理的第一责任人，定期（至少每季度 1 次）深 入科室开展调查研究、行政查房和医院管理中存在的问题，制定 并落实改进措施。 3.2 查行政、业务查房、 院长办公会、党委会、院 周会记录和年度总结等资 料。 3.2 少 1 次扣 0.5 分，未落 实扣 0.5 分。 8 3、实行院长负责 制，建立科学决策 机制。院级领导把 主要精力用于医院 管理，推进医院管 理职业化进程。 6 3.3 院长（正职）答辩（20 分钟） 。主要内容：本院医疗质量管理、 医院信息化建设、医德医风建设制度和措施等。 3.3 现场面试 3.3 院长答辩不合格扣 2 分， 存在的问题较多扣 1 分。 6 4.1 医院与各科室负责人签定管理目标责任书（重点包含医疗质 量、医疗安全、医疗服务和医德医风等） ，并有对各科室、各部门 的定期考核办法，对出现严重质量安全管理问题的责任人严格责 任追究。 4.1 查资料。 4.1 未实行扣 1 分，内容不 全扣 0.5 分，未考核扣 0.5 分。有 1 起未追究扣 1 分。 9 4、建立院、科两 级管理责任制，对 管理人员进行职业 化培训。 5 4.2 院级、职能科室管理层至少每 2 年接受 1 次专门的管理专业 知识培训，并将培训知识运用到实际工作中。 4.3 查资料和案例。 4.2 有 1 人未培训扣 0.1 分， 未应用扣 0.1 分。 编 号 评审内容 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 4.3 医院、各科室领导了解和掌握现行有关法律、法规和部门规 章及有关卫生政策，指导医院管理工作。 4.4 询问院级领导和职能 部门负责人。 4.3 有 1 人不了解扣 0.2 分。 5.1 医院有中、长期（3-5 年）发展规划及年度工作计划，经职代 会通过并向全院公布，按照要求组织实施。 5、查资料，询问有关人员。 5.1、无中长期规划扣 1 分，未经职代会讨论 扣 1 分， 无年度工作计划扣 1 分。 10 5、制定年度工作 计划和中长期发展 规划。建立医院运 行基本统计数据库。 3 5.2 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。 现场查看。 未建立数据库扣 1 分。 （三）人力资源管理（15 分） 11 1 落实岗位职务聘 任制，卫生专业技 术人员学历和专业 结构合理，满足医 院功能任务和管理 需要。 3 1.1 有人力资源方案，建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主 要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理 的需要。 1.1 查文件、卫生统计报 表。 1.1 无方案扣 1 分，无 制度扣 1 分，不落实 扣 1 分。 河北省二级综合医院评审标准（2011 年版） 7 1.2 人员配备符合综合医院组织编制原则要求，满足医院工 作需要，结构合理。床位数与全院职工总数之比为 1：1.31.5。卫生技术人员70%，其中医师占 25%，护理人员 占 50%，重症医学科护士人数与床位数之比3:1，医师数与床位 数之比0.8:1，其他人员比率达到要求。 1.2 查资料。 1.2 有 1 项不符合要求 扣 0.1 分。 1.3 卫生专业技术人员学历和专业结构符合以下要求：医师大专 学历50%，护士大专学历不低于 30%。一级临床科室和二级临床 重点科室负责人为副主任医师以上职称。 1.3 查资料。 1.3 有 1 项不符合要求 扣 0.1 分。 2.1 有各类专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系， 对从事手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实施 “授权制” ，每 2 年对其资质(技术能力、服务品质、职业道德)进 行一次审核评价及再授权并记录。 2.1 无体系扣 3 分，未 定期评价、授权各扣 0.5 分。有 1 人超范围 执业扣 0.5 分。 2.2 有完善的专业技术档案（学历、资格、执业、继续教育和资 质评价） 。 2.2 无档案扣 1 分，不 完善扣 0.5 分。 12 2、建立卫生专业 技术人员准入、考 核、评价体系，落 实医师考核办法， 建立专业技术档案。 3 2.3 落实河北省医师定期考核实施细则（试行） 。 2.12.3 查有关科室各岗 位人员资质和资料。 2.3 未落实扣 1 分。 编 号 评审内容 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 3.1 有卫生专业技术人员岗前教育培训制度和梯队建设措施并落 实。新上岗人员培训率 100%。 3.1 无制度和措施各 扣 0.5 分， 1 人不知 晓扣 0.1 分。 3.2 实行在职职工终身教育，有继续教育计划和考核，建立档案。 能承担省、市级继续教育项目。职工继续医学教育普及率90%， 学分达标率85%； 3.2 无计划、档案、项 目各扣 0.2 分，普及 率、学分达标率不达 标各扣 0.5 分。 13 3、建立卫生专业 技术人员岗前培训、 继续教育和梯队建 设制度并组织实施。 5 3.3 继续教育资源投入合理(如经费、设施、设备等)。 3.13.4 查文件、资料， 实地查看，询问有关人员。 3.3 投入不合理扣 0.5 分。 8 3.4 住院医师规范化培训符合要求（培训率 100%，合格率90%） 。 3.4 不符合要求扣 3 分。 4.1 有重点学科建设发展及人才培养规划和措施并组织实施。 4.1 无规划、措施各扣 0.5 分。 14 4、加强重点学科 建设和人才培养， 建立学科带头人选 拔机制。 2 4.2 有学科带头人选拔机制，专业人才梯队（职称和年龄）结构 合理。 4.14.3 查资料。 4.2 无机制扣 0.5 分， 梯队结构不合理扣 0.25 分。 5.1 建立岗位聘任管理组织，规范专业技术职务聘任程序，严格 聘任考核制度，实行公开竞聘上岗。 5.1 查资料。 5.1 无组织、程序、制 度各扣 0.25 分，不健 全扣 0.25 分，未考核 扣 1 分。 5.2 有绩效考核方案按岗位、工作量、服务质量、工作效率考核 指标体系。 5.2 无机制扣 0.25 分， 体系不符合要求扣 0.25 分。 15 5、建立岗位聘任 机制，实行按岗位、 工作量、服务质量 和工作绩效取酬的 分配机制。 2 5.3 薪酬分配的原则、标准、程序公开透明。 5.25.3 查资料，询问有 关人员。 5.3 不透明扣 0.5 分。 （四）信息系统（70 分） 5 1.1 成立以院长任组长的医院信息化领导小组和负责信息管理的 专职机构，建立各部门协调机制，制定医院信息化建设发展规划 和年度计划。 1.1 查资料。 1.1 无信息化领导小组 扣 1 分，无规划扣 1 分，无专职机构扣 1 分，未建立协调机制 扣 1 分。 16 1、医院信息系统 符合医院信息系 统基本功能规范 ， 满足医院管理和临 床工作需要。 32 1.2 医院 HIS 系统功能齐全，符合卫生部医院信息系统基本功 能规范要求。包括（1）临床服务信息系统：门诊挂号、门诊医 生工作站、分诊管理、门诊输液、病人入出转院、住院医生工作 站、住院护士工作站、临床路径、临床检验、医学影像存档与通 信、超声内镜病理信息系统、手术麻醉、输 1.2 少 1 个系统扣 3 分， 1 个系统运行不正常扣 1 分，无医师和护士工 作站各扣 3 分。 编 号 评审内容 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 河北省二级综合医院评审标准（2011 年版） 9 血管理、重症监护管理、合理用药管理信息系统、体检管理系统。 （2）医疗管理信息系统：门诊收费、住院收费、医院感染监控、 消毒供应室追溯监控、医疗质量管理、护理管理、医务管理、科 研教学管理、病案统计、患者咨询服务系统、院长综合查询管信 息系统。 （3）运营管理信息系统：人力资源管理、财务管理、药 品管理、设备材料管理、物资供应管理、绩效考核、成本核算等 信息系统。建设电子病历系统并符合电子病历基本规范（试行） 等相关要求。 3 1.3 信息化建设近 3 年平均建设资金投入达到业务收入的 13%， 且每年有预算资金安排。 1.3 查财务支出报表。 1.3 投入达不到要求扣 3 分。 5 1.5 有局域网和门户网站，并利用网站向社会、患者和医院职工 公示有关信息，信息发布符合规定。大厅配有满足需求的触摸查 询机，电子显示屏。显示内容规范、完整。 1.5 现场查看。 1.5 未建网站扣 3 分， 未有触摸查询机扣 1 分，没有电子显示屏 扣 1 分。 4 2.1 职能部门能通过信息系统连续、系统、准确地收集、整理、 分析和反馈医院管理、医疗质量和安全监测以及医疗费用、绩效 等方面所需信息，为临床诊疗、医院决策提供支持，利用信息系 统对单病种质量、临床路径进行管理。 2.1 查资料，实地查看。 2.1 有 1 项达不到要求 扣 1 分。 2 2.2 参与区域信息平台建设，逐步实现信息共享。能及时上报传 染病、突发公共卫生事件、医疗数据系统数据等。建立远程会诊 系统。 2.2 查主管科室信息共享 及数据上报情况。 2.2 一项做不到扣 2 分。 无远程会诊系统扣 3 分。 17 2、信息系统运行 稳定、安全和高效， 能够与卫生行政部 门、其他医疗机构 及相关部门实现信 息共享。 5 2.3 加强图书室、档案室、病案室信息化建设，实现信息资源共 享。具有医学期刊（全文）数据库、知识库等和查询检索功能。 中外文医学图书和期刊满足医教研需要，有 50 种以上中文图书。 2.4 实地查看。 2.4 有 1 项做不到扣 1 分。 4 3.1 有信息安全管理制度、系统操作规程和值班管理日志、网络 安全及信息保密规则、电子病历管理制度、信息查阅制度等并严 格执行，相关记录完整。 3.1 查资料。 3.1 少 1 项扣 1 分，1 项未落实扣 0.5 分。 18 3、严格执行保密 制度，实行信息系 统操作权限分级管 理，保障网络安全， 保护患者隐私。 2 3.2 有网络安全管理方案、应急保障方案、数据备份与灾难恢复 方案。实行信息系统操作权限分级管理，严格用户权限控制，保 3.2 查资料。 3.2 有 1 项做不到扣 0.5 分。 10 障系统与数据安全，保护患者隐私。 编 号 评审内容 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 3 3.3 有防非法侵入、防病毒危害及数据储存备份机制。备用设备 完好，机房基础设施完善，有不间断电源，防火、防雷击等措施。 3.3 实地查看。 3.3 有 1 项做不到扣 1 分。 3 3.4 信息化专业技术人员能力、梯队建设与医院信息化建设与运 行的任务相适应。 3.4 查资料。 3.4 有 1 项不符合要求 扣 1 分。 （五）财务与价格管理（50 分） 1.1 落实会计法 、 预算法和医院会计制度 、 医院财务 制度等相关法律法规，财务机构设置合理、财务制度健全，人 员配置到位，职责明确，经济核算规范。 1.1 查资料，询问有关人 员。 1.1 无制度、岗位职责 各扣 1 分，1 人不知晓 扣 0.1 分，有“小金 库”扣 5 分。 1.2 财会人员持证上岗，参加继续教育培训，主要岗位取得会计 师以上职称。 1.2、查证书及培训证明。 1.2 人无证上岗扣 0.5 分，1 人未参加培训扣 0.5 分 1.3 只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，一切财 务收支、核算纳入财务部门统一管理，医院、部门、科室无账外 账和“小金库“。 1.3 查资料。 1.3 未统一管理扣 2 分， 职能和范围不符合要 求各扣 0.25 分。 ，存 在“小金库”扣 2 分。 1.4 落实卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行） ，建 立规范的经济活动决策机制和程序，执行预算控制。 1.4 查资料。 1.4 缺一项控制制度扣 0.2 分，1 项执行不到 位扣 0.5 分。 19 1、贯彻落实会计 法 、 预算法 、 审计法 、 医院 会计制度和医 院财务制度等相 关规定，集中统一 规范财务管理，加 强预算管理和内部 审计，单独设立内 部审计机构。医院、 部门、科室无账外 账和“小金库” 。 10 1.5 加强财务会计核算，规范科目设置。建立健全会计账册管理 制度；建立严密的原始凭证传递程序，会计凭证合法有效，原始 凭证审批手续完备，账证、账账、账实、账表相符。 抽查近 3 年来的财物会计 凭证、帐簿等资料。 1.5 有 1 项做不到扣 0.5 分。 河北省二级综合医院评审标准（2011 年版） 11 1.6 严格执行审计法和卫生系统内部审计工作规定 ，设 立独立的内部审计部门，健全审计制度，履行审计职能，按规定 进行内部审计。 1.5 查资料。 1.6 未审计扣 1 分，无 制度、不符合规定各 扣 0.5 分。 2.1 有规范的经济活动决策机制和程序（评估、立项、决策、招 标、公示等） 。 2.1 无机制和程序各扣 1 分。 20 2、建立规范的经济 活动决策机制和程 序，实行重大经济 6 2.2 建立重大经济事项领导负责制和责任追究制。 2.12.3 查资料。 2.2 未落实各扣 1 分。 编 号 评审内容 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 事项领导负责制和 责任追究制。 2.3 重大项目有集体讨论、按程序报批。 2.3 不符合要求扣 2 分。 3.1 实行成本核算，降低医院运行成本，加强资产管理，提高国 有资产使用效益。 3.1 有 1 项做不到扣 0.5 分。 21 3、实行医院成本核 算，降低运行成本。 控制医院资产负债 率，保障国有资产 安全。 6 3.2 有控制医院资产负债率的措施，医院资产负债率原则上 40%， 3.13.3 查资料。 3.2 有 1 项做不到各扣 1 分。 22 4、医务人员收入分 配不与医疗服务收 入直接挂钩。 5 4 医务人员收入分配不得与医疗服务收入直接挂钩，奖金分配不 得与药品收入挂钩；临床科室的开单检查收入不得计入本科收入 进行奖金分配。 4 查资料，询问有关人员。 4 直接挂钩扣 5 分， 奖金分配与药品、开 单检查等挂钩各扣 1.5 分。 5.1 强化主管院长的物价管理责任，配备物价专职管理人员，履 行物价管理职责；建立健全物价管理的各项规章制度，严格执行 物价政策；建立微机管理系统，合理收费。 5.15.3 查资料和病历。 5.1 无制度扣 3 分，不 健全、不落实各扣 0.5 分，无专门部门、专 人各扣 0.5 分。 23 5、按照价格法 等有关价格政策， 严格执行医疗服务 收费和药品价格。 新开展的项目，履 行报批程序。 6 5.2 建立医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者 费用进行核查，病历中没有记录的医疗服务项目不得收取费用。 5.2 无制度扣 2 分，未 落实扣 1 分，一项不 合理收费扣 0.3 分。 12 24 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购和价格政策。 5 6 严格执行国家药品、高值耗材价格政策。有集中招标采购的具 体措施并落实；无擅自采购应招标药品、医用耗材情况。医用耗 材采购与收费数量相符。 6 查资料，抽查药品和一 次性医用耗材。 6 无措施扣 2 分，不落 实扣 1 分，一个医用 耗材收费不符合要求 扣 1 分。 7.1 采取多种形式实行价格公示制，触摸屏或滚动屏、公示栏、 药品清单对价格进行公示。 7.1 查资料，实地查看。 7.1 未公示扣 1 分，公 示形式少一种扣 0.2 分。 25 7、实行医疗服务价 格公示制度，向社 会公开收费项目和 标准，采取价格查 询、费用日清等措 施，提高收费透明 度。 10 7.2 实行费用查询制，设置住院费用查询机或设专人向患者提供 住院费用查询服务。落实住院费用一日清单，为出院患者提供费 用总清单。 7.2 查资料，模拟。 7.2 无制度扣 2 分，无 查询机或无专人扣 1 分，无一日清单扣 1 分。 编 号 评审内容 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 7.3 接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的 投诉并改进。 7.3 查物价投诉资料，电 话回访患者。 7.3 处理不及时 1 起扣 0.5 分，整改不到位扣 1 分。 26 8、费用结算方式 便捷。 2 8 实行多楼层收费和信用卡结算服务，结算方式便捷。 8 实地查看。 8 有 1 项达不到扣 1 分。 （六）医德医风管理（10 分） 1.1.无制度扣 1 分。1.1 建立健全医德考评制度，有具体的考评标准及办法并定期考 评。 1.2 有医务人员与窗口服务人员行为规范并落实。主管部门(专人) 定期考核、评价执行情况。 1.2 年终未进行评价及 奖励扣 1 分 27 1、执行关于建 立医务人员医德考 评制度的指导意见 ，尊重、关爱患者， 主动、热情、周到、 文明为患者服务。 3 1.3 工作人员行为规范：着装整齐，佩带标志，语言文明，态度 和蔼，解释耐心，热情周到。 查资料，门诊现场跟踪观 察。 1.3 工作人员行为规范 执行不到位 1 人扣 0.2 分， 河北省二级综合医院评审标准（2011 年版） 13 2.1、有医德医风管理组织、考评奖惩措施并认真落实，考评结果 与绩效分配挂钩。 2.1 查资料。 2.1 无组织、计划、 方案各扣 0.5 分。 28 2、有医德医风建 设制度、奖惩措施 并认真落实。 3 2.2.健全医务人员“医德档案“，医德医风档案建档率 100%，医 德医风受教育人数达到 90%以上。 2.2 查 10 份医德档案，医 德医风教育记录 2.2 无医德档案扣 1 分，未进行教育扣 1 分。 29 3、用制度和措施 监控与约束医院及 工作人员利用职务 便利谋取不正当利 益。 2 3 执行国家廉洁行医有关规定，定期开展廉洁行医教育。有防范 商业贿赂的具体措施。对患者投诉有调查，有结果，有整改。 3 查廉洁行医教育资料， 定期督查考核与评价记录， 患者投诉记录。 3 无制度、规定、措 施各扣 1 分，未落实 各扣 0.2 分，少 1 次 评价扣 0.2 分，1 例次 投诉处理不符合要求 扣 0.2 分。 30 4、有医院文化建 设举措并落实。 4.1 有医院文化建设方案和措施并落实。有医院核心价值理念 （发展战略、医院精神、价值观、医院愿景、服务理念、行为规 范等），职工知晓。 4.1 查资料，询问有关人 员。 4.1 无方案、措施各扣 0.5 分。1 人不知晓扣 0.1 分。 2 4.2 有建设学习型医院的具体措施。 （七）后勤保障管理（10 分） 1.1 后勤保障管理组织健全，职责明确；规章制度、人员岗位职 责健全并认真执行，相关人员熟知。 1.2 坚持为临床提供卫生保洁和物流配送等服务，有服务流程和 服务规范，满足医疗需要。 1.11.2 查资料，实地查 看，询问相关人员。 1.11.2 组织不健全 扣 1 分，制度、职责 不健全各扣 0.5 分，1 人不熟知扣 0.1 分，1 项做不到扣 0.2 分。 31 1、有适宜的后勤 保障管理组织、规 章制度与人员岗位 职责。后勤保障服 务能够坚持“以病 人为中心”的服务 理念，满足医疗服 务需要。 2 1.3 后勤主动、及时为医、教、研和职工生活服务，坚持下收、 下送、下修，保证三通（水、电、气） ，及时处理三漏(水、电、 气)。 1.3 实地查看，询问有关 人员。 1.3 有 1 项做不到扣 0.5 分。 2.1 具备完善的医院能源和物资供应系统，并有应急预案。水、 电、暖、物资供应正常，各项安全指标符合要求；定期（每周检 查 1 次）对全院水、电、暖进行安全检查，及时处理安全隐患。 32 2、水、电、气、 物资供应等后勤保 障满足医院运行需 要。 2 2 .1-2.2 查资料，实地查 看。 2.1-2.2 有 1 项做不到 扣 0.5 分。 14 33 3、为员工提供餐 饮服务，满足患者 治疗需要，保障饮 食安全。 1 3.1 设有职工食堂、营养食堂，为职工和患者提供饮食服务。提 供营养配餐和治疗饮食。满足病人治疗需要，保障饮食卫生安全。 3.1 实地查看。 3.1 少 1 种食堂扣 0.5 分。有 1 项做不到扣 0.25 分。 34 4、污水管理和处 置符合规定。 1 4 污水、污物、放射性物质等排放和处理符合环保部门要求。工 作人员应在污水排放前进行检测并记录，职能部门每季度对污水 排放监测 1 次并记录。 4 查资料，实地查看。 4 有 1 项做不到扣 0.2 分。 5.1 有安全保卫组织，机构健全，制度完善，职责明确，人员、 设备、设施满足工作需要。 5.1 查资料，实地查看， 询问有关人员。 5.1 有 1 项不符合要求 扣 0.2 分。 35 5、安全保卫组织 健全，制度完善， 人员、设备、设施 满足要求。 4 5.2 医院应制定安全教育计划，定期组织全院进行医疗安全培训， 加强平安医院建设，打击偷盗、抢劫、医托欺诈行为，维护医院 正常工作秩序。 5.3 建立健全并落实安全生产责任制度和操作规程。逐级签订安 全生产责任状。明确目标和奖惩。每季开展一次安全生产隐患排 查并记录。 5.4 后勤技术人员有培训合格证和上岗证，按技术操作规程工作。 5.2 查资料。 5.2 有 1 项做不到扣 0.25 分。 （八）医学装备管理（10 分） 36 1、有适宜的医疗仪 器设备管理保障组 织、规章制度与人 员岗位职责。 2 1、医学装备管理符合卫生部医疗卫生机构医学装备管理办法 要求，建立由院领导负责的医学装备管理委员会，设立设备科， 实行统一管理，有年度装备计划并实施，规章制度及岗位职责健 全。 1、查资料，询问相关人员。 1、无组织、制度和职 责各扣 0.5 分，1 人不 熟知扣 0.1 分。 2.1 建立设备设施采购论证、招标制度并严格执行。购置 50 万元 以上设备必须经大型设备应用技术评审委员会论证，报院办公会 决定。 37 2、建立健全设备、 设施论证、招标、 采购、保养、维修、 更新和应用分析制 度。 2 2.2 有设备物资采购控制程序，按规定实行政府或集中招标、采 购，严格执行物资设备采购公开制度。 2.12.4 查资料，实地查 看。 2.12.4 有 1 项做不 到扣 0.2 分。 河北省二级综合医院评审标准（2011 年版） 15 2.3 建立设备仪器维修保养制度，完善仪器、设备档案，有定期 检测、保养记录。大型医用设备按规定进行定期检测。 2.4 有大、中型医疗设备管理制度、操作规程；每年对大中型设 备使用情况进行评估、分析（含使用率、阳性率、财务分析、合 理使用情况分析、改进措施等） 。 3.1 按大型医用设备配置与使用管理办法规定，合理配置使 用大型医疗设备。 3.1 有 1 件大型设备无 配置、收费许可证各 扣 0.2 分。 38 3、按照规定合理配 置使用甲、乙类大 型医疗设备。 3 3.2 大型医用设备工作人员（包括医师、技师、工程技术人员） 具备相应的资质。 3.13.2 查大型设备配置 许可档案、收费许可证和 操作人员培训考核的相关 资料和记录，实地查看。 3.2 大型设备操作人员 1 人无资质扣 0.5 分。 4.1 有相关的制度与规范，保证医院的设备处于完好状态和待用 状态。急诊、重症医学科、手术室、产房、血液透析室等常规设 备完好率达到 100%。 4.1 查资料和设备维修保 养记录。 4.1 无制度、规范各扣 1.5 分，1 件设备不能 正常运行扣 0.25 分。 39 4、有保障设备处于 完好状态的制度与 规范，急救生命支 持系统仪器设备保 持待用状态，有全 院应急调配机制。 3 4.2 有全院应急设备调配机制并落实。一机一卡挂在设备上，准 确记录设备运行状况。 4.2 查设备运行卡，应急 调配记录，模拟设备调配。 4.2 未做到一机一卡 扣 1 分，一台设备调 配不到位扣 2 分。 （九）应急管理（10 分） 1.1 有符合医院实际的应对突发事件的应急预案，预案内容全面， 可操作性强，责任明确。 1.1 查资料。 1.1 有 1 项做不到扣 0.5 分。 1.2 有健全的卫生救援组织，建立完善的应急管理体系和指挥系 统，对突发公共卫生事件能及时响应，措施具体，落实到位，完 成救援任务。 1.2 查资料。查急救指挥 系统，专家组名单，询问 人员 1.2 不健全扣 1 分，不 具体、不落实各扣 0.5 分。 40 1、有突发事件 （突发公共卫生事 件、灾害事故等） 应急预案并组织演 练。 4 1.3 医务人员熟知预案内容和处理程序。每年组织医务人员开展 应对相关突发事件演练。 1.3 抽查 2 个预案，询问 3 名人员知晓情况。模拟 演练 1.3 有 1 人对预案内容 或处理程序不熟练扣 0.1 分，未开展演练扣 0.5 分 16 1.4 严格执行突发事件信息报告制度，有专门的人员负责报告医 院突发事件信息。有突发事件报告程序，医务人员熟悉报告程序。 1.4 查资料。 1.4 无制度扣 1 分，无 专人负责扣 0.5 分。 2.1 积极参加当地组织的应对突发公共卫生事件和灾害事故的医 疗急救培训，并组织完成院内培训。 2.1 查落实情况。 2.1 有 1 项未落实扣 0.5 分。 2.2 严格执行各级政府制定的应急预案。服从政府和卫生行政部 门统一指挥和调遣，积极组派医疗救援队伍，承担突发事件紧急 医疗救援任务。 2.2 查阅评审前 2 年处理 突发公共卫生事件的记录， 咨询卫生行政部门的评价。 2.2 工作组织不利扣 1 分，卫生行政部门评 价不好扣 1 分。 41 2、承担突发事件 紧急医疗救援任务。 4 2.3 应急物资储备符合要求（物资、药品、器械等） ；保障通讯畅 通。 2.3 实地查看物资贮备， 模拟紧急情况下通讯联络。 2.3 物资贮备不足、通 讯联络不通畅各扣 1 分。 42 3、及时、妥善处 理医院突发事件。 2 3 及时、妥善处理医院内部突发事件。 3 查资料，模拟。 3 处理不及时扣 2 分。 （十）院务公开管理（15 分） 43 1、建立院务公开 领导体制和工作机 制，并组织实施。 4 1、建立院务公开领导组织；制定院务公开制度、程序并落实， 按照医疗卫生单位信息公开管理办法（试行） 规定向社会及 患者公开信息。 1、查资料，实地查看。 1、无领导体制、工作 机制、方案和措施各 扣 1 分。 44 2、动员广大职工 充分行使民主权力， 参与院务公开。 2 2、根据医院向内部职工公开信息目录 ，按规定向职工公开相 关信息，职工了解公开的内容。 2、询问有关人员，实地 查看。 2、有 1 名职工不清楚 扣 0.1 分。 45 3、院务公开内容 符合规定。 6 3、院务公开内容符合卫生部关于全面推行医院院务公开的指 导意见和省卫生厅关于全面推行医院院务公开制度的实施意 见的要求，公开途径符合规定。 3、实地查看。 3、少 1 项内容扣 0.5 分。 46 4、院务公开形式 体现便利、快捷、 有 效的原则。 3 4、公开形式包括：院务公开栏、电子显示屏、触摸屏、住院病 人一日清单、就医手册、院内网站等。 4、实地查看，询问患者 或家属。 4、缺一种形式扣 1 分， 有 1 人不了解扣 0.1 分。 河北省二级综合医院评审标准（2011 年版） 17 （十一）医院社会评价（10 分） 1.1 建立社会监督员、院长接待日制度，定期召开患者及家属座 谈会，及时倾听群众的意见。 1.1 查阅记录。 1.1 未做到扣 1 分。47 1、定期收集院内、 外对医院服务的意 见和建议。 3 1.2 建立权力运行监控系统，对满意度、医疗收费、不正之风等 进行测评。 1.3 查资料。询问各人 1.3 无便民措施扣 1 分，缺一项扣 0.5 分。 48 2、按照患者及社 会的满意程度及感 受设计社会满意度 测评指标体系。 5 2 根据患者就医感受，制定测评指标： （1）就医是否满意；（2）流程是否方便；（3）服务是否连续 （4）环境是否舒适；（5）是否进行出院健康教育；（6）费用 是否合理 。 2 在社区随意询问 50 人， 门诊询问 10 名患者就医 方便性，追踪观察 5 名转 院、转科人员，询问 3 名 出院患者，查三名出院患 者收费清单 2 满意度低于 85%扣 2 分，一人就医不方 便扣 0.5 分，一人服 务不连续扣 0.5 分， 一人未进行健康教育 扣 1 分，一人次收费 不合理扣 1 分。 49 3、建立社会评价 的质量控制体系与 数据库，确保社会 评价结果的客观公 正。 2 3 建立社会评价的质量控制体系和数据库，专人负责，定期总结， 及时反馈。 查资料。现场查看 3 无专人负责扣 1 分， 无评价体系与数据库 扣 1 分。 二、医疗质量管理与持续改进（490 分） 编 号 评审内容 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 （一）医疗质量管理组织（20 分） 50 1、建立院、科两级 8 1.1 建立健全院、科两级医疗质量管理组织，质控人员职责明确。 1.1 查文件、资料，询问相 1.1 无体系扣 3 分， 1 人不 18 关人员。 熟知扣 0.1 分。 1.2 医院设立医疗质量管理领导小组，院级设专职质量控制人员， 负责对全院医疗、护理、后勤等部门质量实施监控；院长为医疗质 量管理第一责任人，每季度专题研究医疗质量和安全工作，履行质 量管理与持续改进的职责。院领导定期参加查房、手术、疑难病例 讨论、危重患者抢救等有关业务活动。 1.2 查院长办公会、院周会 和医院重大诊疗活动等相 关记录。 1.2 有 1 项做不到扣 0.5 分， 专题研究少 1 次扣 0.2 分。 医疗质量管理组织， 加强对医疗质量和 医疗安全工作的管 理。 1.3 科主任为科室医疗质量管理第一责任人，组织制定本科室质量 管理与持续改进方案并落实，每月研究、评价、分析本科室质量管 理中存在的问题，及时改进。临床、医技、后勤等科室设立专（兼） 职质量控制人员 1.4 查记录，询问科主任。 1.3 有 1 个科室无组织扣 0.5 分，有 1 项做不到扣 0.2 分，科主任不知晓扣 0.1 分。 2.1 职能部门职责明确，有对临床科室、医技科室、药学部门质量 检查标准，定期进行评价。对质量管理情况进行分析和反馈，制定 改进措施并落实。 2.12.3 查资料，询问有 关人员。 2.12.2 有 1 项做不到扣 0.5 分，1 人不知晓扣 0.1 分。 51 2医疗质量管理职 能部门实施全面医 疗质量管理，定期 分析，及时反馈， 落实整改。建立多 部门医疗质量管理 协调机制。 7 2.2 建立多部门医疗质量管理协调机制，每季度进行联合质量安全 检查。开展医疗风险管理，针对问题进行连续监测、整改。 2.4 查资料。 2.3 无机制扣 1 分，少 1 次 扣 0.5 分。 3.1 各质量管理委员会组织、制度健全，职责明确。各委员会与相 应职能部门之间职责清楚，相关人员熟知。 3.1 查资料，询问委员会负 责人。 3.1 有 1 个委员会不健全、 职责不清晰各扣 0.2 分， 1 人不熟知扣 0.1 分。 52 3各医疗质量管理 委员会履行职责， 定期研究医疗质量 管理等相关问题。 5 3.2 各质量管理委员会有年度工作计划，有本专业质量控制方案， 内容包括：控制目标、监测指标、主要措施、效果评价等。至少每 季度 3.2 查资料。 3.2 有 1 个委员会无方案、 不健全各扣 0.5 分， 编 号 评审内容 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 听取相关职能部门质量管理汇报，专题研究相关问题并记录。 无记录扣 0.5 分，记录少 1 次扣 0.5 分。 河北省二级综合医院评审标准（2011 年版） 19 （二）医疗质量安全管理与持续改进（15 分） 1.1 有全院医疗质量管理持续改进方案，及时修订、完善。有关 人员熟知。各科室依据全院方案，结合本专业特点，制定本科室 质量控制方案，组织落实并记录。 53 1、有医疗质量与安全 管理和持续改进方案 并组织实施。有健全 的制度、操作规程和 规范。 3 1.2 医院有健全的医疗质量管理制度、诊疗常规和操作规程，及 时修订。 1.11.2 查资料，询问有 关人员。 1.11.2 无方案扣 3 分， 不完善扣 1 分，1 个科室无 控制指标、未评价各扣 0.5 分，1 人不熟知扣 0.1 分。 2.1 有全员医疗质量和医疗安全教育培训计划。 2.1 无计划扣 2 分。54 2、定期进行医疗质量 安全教育，提高全员 参与意识。 3 2.2 定期（每年至少 2 次）开展全员医疗质量、安全教育培训， 培训率90%。每季度召开 1 次全院医疗安全分析、反馈会。 2.12.2 查资料，询问有 关人员。 2.2 培训率低于 95%扣 1 分, 少 1 次扣 0.5 分，1 人不熟 知扣 0.1 分。 55 3、强化“基础理论、 基本知识、基本技能” 培训，严格执行诊疗 技术操作规范，遵循 诊疗常规。 5 3 “三基”培训组织健全，有不同岗位人员的“三基”培训计划， 定期（每年不少于 1 次）培训、考核，培训率90%，合格率 100%。建立培训考核档案。 3、查资料，考核有关人员。 3、无组织扣 1 分，无计划 扣 5 分，未培训扣 3 分，培 训率达不到要求扣 1 分，无 档案扣 1 分，1 人操作不合 格扣 0.2 分。 56 4、认真执行医疗质量 和医疗安全核心制度。 6 4 核心制度有：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管 理制度、术前讨论、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入 制度。 4 查资料、查病历，询问 个人，模拟检查，跟踪观 察. 4 缺一项核心制扣 1 分，1 名职工不知晓扣 0.1 分，一 项核心制度未落实扣 1 分。 57 5、严格医师外出会 诊管理暂行规定 ，完 善医师外出会诊制度。 3 5 医师外出会诊管理符合规定。 5 查外出会诊登记等。 5 有 1 例次不符合规定扣 1 分。 编 号 评审内容 分 值 评审要素 评审方法 扣分标准 20 6.1 医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和岗位，建立医疗风 险预警机制，并组织实施。 6.1 查资料，询问有关人员。 6.1 有 1 项做不到扣 0.1 分。58 6、建立医疗风险防 范、控制和追溯机 制，按规定报告医 疗不良事件。实行 医疗质量责任追究 制。 3 6.2 建立医疗不良事件登记报告制度，按要求建立医疗事故和重大 医疗过失行为报告系统，如实报告，杜绝漏登、漏报。实行医疗质 量责任追究制。 6.2 查医疗不良事件报告制 度登记本。 6.2 未使用软件扣 1 分，1 起不符合要求扣 0.5 分。 （三）医疗技术管理（70 分） 1.1 有开展医疗技术项目目录，医疗技术与医院的功能和任务相适 应，有相应的专业技术人员、支持系统，能够保障医疗技术应用安 全。 1.1 查资料，询问有关人员。 1.1 无目录扣 2 分，1 个技 术项目不符合要求扣 0.5 分。 1.2 开展二类、三类医疗技术项目，必须符合诊疗科目范围，须经 相应卫生行政部门批准并登记后方可在临床应用。 1.2 查医疗机构执业许可证 副本等资料，实地查看。 1.2 有 1 项技术超出诊疗科 目范围扣 1 分。 4 1.3 开展的医疗技术项目符合伦理学原则，有伦理委员会审核记录。 1.3 查资料。 1.3 1 项不符合要求扣 1 分。 52 1、医疗技术服务与 医院的功能和任务 相