2015年新农合政策解读

2015年新农合基本政策解读 一、参合管理 1、坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则，参合率 稳定在 95%以上。参合对象为持有本区农业户口的公民在户 籍所在地以家庭为单位参加新农合，家庭人员以户口本上的 人数为准，中小学生随父母参加户籍所在地的新农合，非本 辖区户籍人员和城镇居民不予接纳。 2、新生儿出生当年，其父母已按规定参合的，凭户口簿 和出生证免费办理参合手续并享受新农合待遇，自第二年起 按规定缴纳参合费用。 以下情况不予办理新生儿参合：新生儿父母都是农业 户口，但双方或一方没有按规定参合的；新生儿没有办理 农业户口和出生证的；新生儿父母双方属城镇户口的。 新生儿父母如一方是农业户口已按规定参合，一方是单位或 城镇居民或外地户籍，新生儿必须办理了本辖区农业户口后， 方可办理新生儿参合。 3、农村低保、五保供养对象参加新农合，个人缴费按有 关规定执行（民政买单），参合人数和具体人员名单由区民政 局于每年 2 月底前提供给新农合经办机构，资格有效期为一 年。 参合人员不得重复参加新农合和城镇居民医保、重复享 受待遇。 二、基金筹集 1、2015 年新农合个人缴费标准提高到每人每年 90 元。 新农合基金每年筹集一次，按自然年度运行，每年第四季度 开始收缴农民下一年度的参合自缴费用，年底以乡镇为单位 基本完成参合目标，外出务工、经商人员的个人参合费用收 缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过次年的 2 月底。 2、不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费 用后，应以村委会、村小组或参合农民家庭为单位开具规定 的收缴收据。最好以家庭为单位开具票据，注明家庭成员姓 名、年龄、身份证号、个人缴费金额等。以村小组为单位开具 收据的，应附经办负责人签字盖章的参合人员花名册。 3、收缴的参合资金应先交存乡镇财税所的过渡账户，由 财税所统一划拨至新农合基金财政专户，乡、村、组干部收 取的现金要严格按照现金管理制度办理，当日交存银行的规 定账户，不得隐匿、滞压或存入个人或其它账户，因漏交、错 交农民参合费导致的后果由收款人单位和收款人负责。 4、参合信息汇总；收缴参合资金的同时，村、组干部须 认真核实参合人员户籍信息，因核实不认真导致无效参合的 由村、组干部负责，参合时间截止后一周内，各村委会须将 核对无误的参合人员名单交乡镇农医所汇总。乡镇农医所确 认后于 3 月 15 日前上传至区新农合信息平台，并于 3 月底 基本发放完新农合医疗证。 5、参合信息修改：参合信息上传至区新农合信息平台后， 参合人名单一律不再补录、变更，因工作疏忽导致漏登、错 登参合人名单的，谁经办，谁负责。参合人信息与户籍信息 不一致的，如：谐音字和出生年月、性别、身份证号错误或填 写不全的，以户籍信息为准，可持户口簿、医疗证到经办机 构修改。 三、基金分配 1、风险基金，其规模达到本年度统筹基金筹资总额的 10%。 2、统筹基金。参合农民自缴费用和各级政府补助全部计 入统筹基金。统筹基金用于对参合农民住院补偿，门诊大病 （慢性病）补偿，门诊统筹补偿和住院分娩补助等。不得用于 参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。 3、大病保险基金。实行市级统筹，从 当 年 新 农 合 基 金 或 新 农 合 历 年 结 余 基 金 中 一 次 性 划 出 ，帮 参 合 农 民 购 买 大 病 同 保 险 。2015 年 新 农 合 大 病 保 险 基 金 筹 资 标 准 为 人 均 22.5 元 。 4、意 外 伤 害 保 险 基 金 。实 行 市 级 统 筹 ，将 意 外 伤 害 统 一 交 由 商 业 保 险 机 构 经 办 。2015 年 新 农 合 意 外 伤 害 保 险 基 金 筹 资 标 准 为 人 均 15.5 元 。 基 金 结 余 ：统 筹 基 金 当 年 结 余 控 制 在 15%以 内 ，累 计 结 余 原 则 上 不 超 过 当 年 统 筹 基 金 的 25%。 四 、 补 偿 政 策 （一 ）门 诊 统 筹 补 偿 1、门 诊 统 筹 以 乡 、村 两 级 定 点 医 疗 机 构 服 务 为 主 体 ，不 设 起 付 线 。参 合 人 员 在 乡 、村 级 定 点 医 疗 机 构 的 单 次 门 诊 费 用 补 偿 比 例 为 70%。参 合 人 员 在 本 县 中 医 院 门 诊 接 受 中 医 药 治 疗 纳 入 门 诊 统 筹 范 围 ，其 医 药 费 用 按 40%比 例 补 偿 。 2、参 合 农 民 在 乡 镇 卫 生 院 门 诊 就 医 ，门 诊 统 筹 补 偿 不 设 封 顶 线 ，在 村 卫 生 室 和 本 区 中 医 院 中 医 药 治 疗 门 诊 就 医 ，门 诊 统 筹 补 偿 实 行 以 户 为 单 位 全 年 封 顶 ，整 户 封 顶 线 根 据 户 内 参 合 人 数 计 算 ，家 庭 成 员 共 享 ，人 均 补 偿 封 顶 线 为 50 元 。整 户 达 到 封 顶 额 后 ，门 诊 就 诊 费 用 全 额 自 付 。 3、门 诊 统 筹 基 金 以 乡 镇 为 单 位 实 行 全 年 基 金 总 额 预 算 ， 全 年 基 金 总 额 为 该 乡 （镇 ）参 合 人 数 乘 以 90 元 。门 诊 统 筹 基 金 只 限 于 对 本 乡 （镇 ）参 合 农 民 门 诊 补 偿 ，原 则 上 乡 、村 定 点 医 疗 机 构 门 诊 统 筹 基 金 不 超 过 本 乡 （镇 ）的 全 年 基 金 总 额 预 算 。 4、为 规 范 乡 、村 定 点 医 疗 机 构 服 务 行 为 ，控 制 次 均 门 诊 费 用 ，2015 年 实 行 每 日 门 诊 费 用 限 额 制 度 。原 则 上 乡 镇 卫 生 院 每 日 门 诊 费 用 不 超 过 70 元 ，村 卫 生 室 每 日 门 诊 费 用 不 超 过 40 元 ，禁 止 用 家 庭 成 员 分 解 当 日 门 诊 费 用 。 5、一 般 诊 疗 费 是 指 挂 号 费 、注 射 费 和 治 疗 费 等 ，新 农 合 门 诊 统 筹 乡 镇 卫 生 院 ，一 般 诊 疗 费 用 每 次 新 农 合 支 付 8 元 ，患 者 个 人 自 付 2 元 ，实 行 国 家 基 本 药 物 制 度 的 村 卫 生 室 ，一 般 诊 疗 费 每 次 新 农 合 支 付 8 元 ，患 者 个 人 自 付 1 元 。一 般 诊 疗 费 用 不 得 超 过 参 合 人 员 年 人 均 门 诊 2 2.5 次 。 6、规 范 门 诊 统 筹 补 偿 操 作 流 程 ，做 到 当 场 减 免 补 偿 费 用 ， 当 天 完 成 补 偿 工 作 ，严 禁 集 中 收 缴 参 合 农 民 参 合 卡 办 理 门 诊 补 偿 ，防 止 套 取 门 诊 基 金 现 象 。乡 镇 卫 生 院 在 参 合 资 金 收 缴 期 间 （1 4 月 份 ），因 参 合 数 据 未 上 线 不 能 直 报 的 门 诊 费 用 须 先 按 自 费 录 入 医 院 管 理 系 统 ，打 印 发 票 ，由 参 合 农 民 保 管 或 卫 生 院 统 一 保 管 ，开 通 直 报 后 凭 参 合 证 （卡 ）逐 一 报 账 。 7、县 级 公 立 医 院 改 革 门 诊 诊 查 费 补 偿 。参 合 农 民 在 开 展 综 合 改 革 试 点 的 县 级 公 立 医 院 门 诊 就 诊 ，门 诊 诊 查 费 纳 入 新 农 合 门 诊 统 筹 基 金 支 付 范 围 ，每 次 新 农 合 基 金 补 偿 13 元 ，补 偿 金 额 不 受 封 顶 线 限 制 。参 合 人 员 凭 新 农 合 卡 （证 ）和 身 份 证 或 户 口 本 到 县 级 公 立 医 院 就 诊 、补 偿 。县 级 公 立 医 院 垫 付 的 门 诊 诊 查 费 补 偿 款 实 行 按 月 结 算 ，县 级 新 农 合 经 办 机 构 应 在 1 个 月 内 予 以 拨 付 。 （二 ）住 院 补 偿 1.住 院 补 偿 比 例 。同 级 定 点 医 疗 机 构 只 设 立 一 个 补 偿 比 例 ， 其 中 乡 级 90%，县 级 80%，市 级 55%，省 级 50%。非 定 点 医 疗 机 构 的 补 偿 比 例 为 40%。参 合 农 民 在 定 点 医 疗 机 构 住 院 的 补 偿 费 用 占 总 费 用 的 比 例 不 得 高 于 90%，高 于 90%的 按 90%给 予 补 偿 。 2.住 院 起 付 线 。按 定 点 医 疗 机 构 设 立 起 付 线 ，其 中 乡 级 定 点 医 疗 机 构 100 元 ，县 级 定 点 医 疗 机 构 300 元 ，市 级 定 点 医 疗 机 构 500 元 ，省 级 定 点 医 疗 机 构 600 元 ，非 定 点 医 疗 机 构 800 元 。起 付 线 以 下 为 个 人 自 付 部 分 ,参 合 农 民 每 次 住 院 均 须 按 医 疗 机 构 级 别 扣 除 相 应 的 起 付 线 。农 村 低 保 对 象 、五 保 供 养 对 象 在 参 合 当 地 县 （区 ）范 围 内 定 点 医 疗 机 构 住 院 ，可 报 费 用 不 设 起 付 线 直 接 按 对 应 比 例 进 行 补 偿 。 3.住 院 补 偿 封 顶 线 。住 院 补 偿 封 顶 线 10 万 元 ，以 当 年 内 实 际 获 得 补 偿 金 额 累 计 计 算 。 4.全 市 统 一 执 行 抚 州 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 用 药 目 录 （2015 年 版 ）（另 文 下 发 ）。参 合 农 民 在 定 点 医 疗 机 构 住 院 治 疗 ， 使 用 国 家 基 本 药 物 补 偿 比 例 提 高 10 个 百 分 点 。药 事 服 务 费 按 参 合 人 员 在 乡 镇 卫 生 院 住 院 使 用 基 本 药 物 费 用 总 量 的 15%， 由 新 农 合 基 金 补 偿 。 5.县 外 住 院 实 行 保 底 补 偿 。在 县 外 医 疗 机 构 住 院 报 销 补 偿 金 额 过 低 的 ，可 按 住 院 总 费 用 减 去 起 付 线 后 的 25%进 行 保 底 补 偿 。 （三 ）门 诊 大 病 补 偿 2015 年 将 精 神 病 、糖 尿 病 、心 脏 病 、高 血 压 病 （二 期 及 以 上 ）、慢 性 肾 病 、脑 卒 中 后 遗 症 、再 生 障 碍 性 贫 血 、帕 金 森 氏 综 合 症 、系 统 性 红 斑 狼 疮 、结 核 病 、肝 硬 化 、慢 性 活 动 性 肝 炎 、癫 痫 、重 症 肌 无 力 、恶 性 肿 瘤 、甲 亢 、类 风 湿 性 关 节 炎 等 17 种 纳 入 门 诊 大 病 。门 诊 大 病 的 补 偿 比 为 40%，不 设 起 付 线 ，封 顶 线 为 3000 元 。同 时 将 恶 性 肿 瘤 、肾 衰 透 析 、血 友 病 输 血 （含 因 子 ）、器 官 移 植 后 抗 排 斥 治 疗 的 门 诊 医 药 费 用 按 住 院 补 偿 办 法 进 行 补 偿 。 （四 ）重 大 疾 病 保 障 补 偿 1.扩 大 农 村 居 民 重 大 疾 病 救 治 范 围 。将 耐 多 药 肺 结 核 、艾 滋 病 机 会 性 感 染 、乳 腺 癌 、宫 颈 癌 、肺 癌 、食 道 癌 、胃 癌 、结 肠 癌 、直 肠 癌 、慢 性 粒 细 胞 白 血 病 、急 性 心 肌 梗 塞 、脑 梗 死 、血 友 病 、 型 糖 尿 病 、甲 亢 、儿 童 苯 丙 酮 尿 症 和 尿 道 下 裂 等 17 种 疾 病 纳 入 重 大 疾 病 保 障 范 围 。参 合 农 民 因 患 上 述 病 种 在 定 点 医 疗 机 构 救 治 办 理 了 17 类 重 大 疾 病 救 治 申 请 审 批 手 续 的 ，在 三 级 定 点 机 构 救 治 的 按 70%补 偿 ，二 级 定 点 医 疗 机 构 救 治 的 按 75%补 偿 。（按 病 种 定 额 标 准 和 按 项 目 付 费 二 种 ）。 2.免 费 救 治 疾 病 补 偿 不 受 封 顶 线 限 制 。已 实 施 了 免 费 救 治 的 疾 病 包 括 贫 困 家 庭 妇 女 乳 腺 癌 、宫 颈 癌 免 费 手 术 ，贫 困 家 庭 重 性 精 神 病 ，尿 毒 症 困 难 患 者 免 费 血 透 救 治 ，农 村 儿 童 先 心 病 、 白 血 病 ，“光 明 微 笑 ”工 程 以 及 爱 心 医 疗 救 助 等 ，新 农 合 补 偿 不 受 封 顶 线 限 制 ，确 保 免 费 救 治 政 策 的 实 施 。患 者 因 其 他 合 并 症 发 生 的 医 疗 费 用 超 封 顶 线 不 能 报 销 部 分 ，达 到 大 病 保 险 起 付 规 定 的 ，由 大 病 保 险 按 规 定 予 以 补 偿 。 五 区 外 就 医 转 诊 备 案 程 序 1、省 、市 级 定 点 医 院 转 诊 。鼓 励 参 合 人 员 首 先 选 择 县 内 定 点 医 疗 机 构 就 医 ，因 病 情 需 转 省 、市 级 定 点 医 疗 机 构 治 疗 的 ， 县 内 定 点 医 疗 机 构 签 署 转 院 意 见 后 ，由 患 者 亲 属 或 本 人 持 患 者 身 份 证 、户 口 本 、新 农 合 卡 （证 ）到 县 级 经 办 机 构 办 理 转 诊 手 续 ，对 因 病 情 急 、危 、重 的 参 合 人 员 ，可 先 住 院 ，住 院 后 应 及 时 到 区 级 经 办 机 构 （一 周 内 ）补 办 转 诊 手 续 。 2、省 外 住 院 备 案 登 记 。外 出 务 工 、外 地 探 亲 等 在 省 外 居 住 的 ，以 及 经 省 、市 级 定 点 医 院 诊 治 后 需 转 省 外 治 疗 的 ，在 区 级 经 办 机 构 办 理 省 外 住 院 备 案 登 记 后 ，可 以 在 省 外 约 定 医 疗 机 构 就 诊 。急 诊 等 情 况 可 先 就 诊 ，但 须 在 一 周 内 通 过 电 话 等 形 式 将 住 院 情 况 告 知 县 级 经 办 机 构 。 3、未 按 规 定 办 理 转 诊 备 案 手 续 到 区 外 医 疗 机 构 就 医 回 参 合 地 报 销 的 扣 减 补 偿 费 用 ，扣 减 比 例 为 应 补 偿 费 用 的 10%。 六 、 补 偿 程 序 （一 ）住 院 补 偿 1、除 意 外 伤 害 外 参 合 农 民 在 区 内 定 点 医 疗 机 构 住 院 发 生 的 医 药 费 用 ，定 点 医 疗 机 构 应 按 规 定 进 行 初 审 并 直 接 向 参 合 农 民 垫 付 应 补 偿 的 金 额 。除 意 外 伤 害 、正 常 住 院 分 娩 、参 加 商 业 保 险 外 ，参 合 人 员 持 身 份 证 、户 口 本 、新 农 合 证 （卡 ）及 区 外 就 医 转 诊 证 明 到 省 、市 级 定 点 医 疗 机 构 就 医 并 实 行 直 补 （即 时 结 报 ）。 2、住 院 补 偿 应 携 带 的 材 料 包 括 新 农 合 证 （卡 ）、身 份 证 、户 口 本 、有 效 住 院 发 票 、费 用 清 单 、出 院 小 结 、疾 病 证 明 书 、转 诊 证 明 （区 外 住 院 ）等 。 3、在 区 外 非 定 点 医 疗 机 构 住 院 ，出 院 后 携 带 上 述 材 料 到 户 籍 所 在 地 乡 镇 农 医 所 进 行 补 偿 。 4、承 办 大 病 保 险 和 意 外 伤 害 保 险 的 商 业 保 险 机 构 加 强 与 新 农 合 经 办 服 务 的 衔 接 ，建 立 大 病 保 险 结 算 信 息 系 统 与 新 农 合 和 定 点 医 疗 机 构 的 信 息 系 统 实 时 互 联 互 通 。 （二 ）门 诊 补 偿 参 合 农 民 在 定 点 医 疗 机 构 门 诊 就 诊 时 ，应 携 带 新 农 合 卡 （证 ）、身 份 证 到 定 点 医 疗 机 构 直 接 减 免 门 诊 医 药 费 用 。 （三 ）门 诊 大 病 补 偿 患 门 诊 大 病 （慢 性 病 ）的 参 合 人 员 在 当 年 12 月 份 携 带 新 农 合 证 、户 口 本 、门 诊 大 病 审 批 表 、门 诊 病 历 、门 诊 发 票 及 清 单 到 当 地 农 医 所 办 理 补 偿 手 续 。 七 规 范 管 理 （一 ）财 务 会 计 管 理 严 格 执 行 基 金 财 务 会 计 制 度 以 及 “双 印 鉴 和 对 账 单 ”制 度 ， 新 农 合 基 金 全 部 纳 入 财 政 专 户 管 理 和 核 算 ，实 行 收 支 两 条 线 管 理 ，封 闭 运 行 ，专 款 专 用 ，保 证 账 账 相 符 ，账 款 相 符 。 （二 ）经 办 机 构 内 部 管 理 1、建 立 健 全 内 部 控 制 制 度 、稽 查 制 度 和 违 规 责 任 追 究 制 度 ，坚 决 在 制 度 上 堵 住 基 金 不 合 理 流 失 的 渠 道 。严 禁 虚 列 支 出 、 提 取 或 变 相 提 取 管 理 费 。 2、严 格 执 行 审 核 拨 付 流 程 和 标 准 ，规 范 票 据 管 理 和 资 金 划 拨 流 程 。建 立 报 销 审 核 制 度 ，完 善 报 销 审 核 流 程 ，规 范 设 置 会 计 、出 纳 、审 核 、复 核 、稽 查 、信 息 统 计 等 岗 位 ，建 立 谁 审 核 、 谁 负 责 的 责 任 制 。必 须 使 用 就 诊 票 据 原 件 报 销 ，审 核 时 ，认 真 核 实 参 合 身 份 ，认 真 审 核 住 院 发 票 、医 疗 文 书 、费 用 清 单 的 真 实 性 ，审 核 住 院 治 疗 经 过 与 费 用 清 单 是 否 一 致 和 合 理 ，建 立 大 额 费 用 核 查 制 度 。 1）乡 镇 农 医 所 收 集 参 合 农 民 住 院 报 销 资 料 时 ，对 每 一 笔 大 额 费 用 （2 万 元 以 上 ），原 则 上 都 要 通 过 电 话 、函 件 、网 络 等 方 式 与 医 疗 机 构 查 询 核 实 ，或 上 户 回 访 调 查 核 实 ，通 过 村 委 干 部 、邻 居 及 家 属 了 解 患 者 住 院 费 用 情 况 ，经 核 实 后 ，予 以 公 示 ， 填 写 新 农 合 大 额 费 用 核 查 表 ，附 住 院 资 料 交 区 农 医 中 心 办 理 补 偿 。 2）区 农 医 中 心 对 每 一 笔 大 额 费 用 审 核 时 发 现 可 疑 情 况 可 进 一 步 通 过 电 话 、网 络 查 询 核 实 ，同 时 ，